Infarctul miocardic acut: sincronizarea si mortalitatea

 
           Infarctul miocardic acut (IMA) presupune o mortalitate crescuta, dar interventia rapida poate salva viata bolnavului. Conform cercetarilor anterioare, evolutia poate fi afectata de momentul din zi sau de ziua saptamanii in care pacientii solicita asistenta. In majoritatea studiilor, bolnavii care se prezinta la spital cu IMA in afara orelor de program (seara si in weekend) asteapta mai mult pentru tratamente interventionale decat cei care ajung in timpul orarului obisnuit de lucru si au o mortalitate mai mare. Intr-un articol corelat, Sorita si colab. prezinta prima sinteza sistematica privitoare la efectul prezentarii in afara orelor de program asupra rezultatelor dupa IMA. Autorii au evaluat lucrarile publicate in legatura cu IMA si cu ingrijirea acordata extra-program. Variabilele vizate au fost mortalitatea intraspitaliceasca si cea de la 30 de zile, precum si timpul scurs intre momentul prezentarii si cel al instituirii ventilatiei cu balon, pentru subsetul de pacienti cu infarct miocardic cu supradenivelare ST. Utilizand un model al efectelor aleatorii, cercetatorii au prezentat valorile cumulate ale odds ratio pentru fiecare variabila. Rezultatele au confirmat, in cazul persoanelor sosite la spital in afara orelor de program, prezenta unei cresteri relative, cu 5%, a mortalitatii (atat in spital cat si la 30 de zile) si o intarziere de aproape 15 minute a intervalului de timp dintre prezentare si interventie. Meta-regresia bazata pe datele inregistrate in decurs de un an a relevat o augmentare, in timp, a riscului determinat de acordarea asistentei medicale in afara orelor de program.
 
           Noua sinteza sistematica aduce in atentie cunostintele legate de calitatea ingrijirii bolnavilor cu infarct miocardic, desi este limitata strict la studiile trecute in revista. In absenta distributiei aleatorii, diferentele dintre grupurile comparate, in ceea ce priveste caracteristicile subiectilor, pot influenta considerabil rezultatele cercetarii. Intrucat pacientii nu pot fi distribuiti aleator astfel incat sa se prezinte in timpul programului de lucru sau in afara lui, este necesara o metoda comuna de ajustare a riscului initial, pentru a facilita efectuarea unor comparatii semnificative intre studii. Cand cercetarile incluse folosesc metode diferite pentru controlul erorilor, heterogenitatea este crescuta, fapt ce limiteaza concluziile care pot fi formulate pe baza analizelor cumulate. Cele mentionate sunt importante ori de cate ori se are in vedere realizarea unei sinteze sistematice a studiilor observationale. Autorii s-au confruntat, de asemenea, cu heterogenitatea clinica si cu cea statistica. Definirea perioadei de timp extra-program a variat de la un studiu la altul si probabil ca particularitatile localizarilor geografice genereaza diferente in ceea ce priveste totalitatea cazurilor de acelasi tip, timpul scurs pana la prezentare, procedeele utilizate de medic si caracteristicile spitalului. O atare heterogenitate ingreuiaza cumularea rezultatelor stiintifice si stabilirea unei singure variabile pentru cuantificarea riscului relativ. Interpretarea poate fi si mai mult complicata de subiectivitatea datelor publicate, demonstrata de faptul ca in reprezentarea grafica nu figurau si studiile de mici dimensiuni cu rezultate negative, desi, asa cum subliniaza autorii, nu a existat nicio modificare semnificativa a efectului cumulat al prezentarilor extra-program dupa luarea in considerare a studiilor  nementionate.
 
            Controlul experimental neadecvat pune intotdeauna probleme celor care se ocupa de sintetizarea studiilor observationale. In analiza lui Sorita si colab. este foarte important sa se vada daca intre pacientii sositi la spital in afara orelor de lucru si altii exista diferente sistematice responsabile de o eventuala crestere a riscului de deces – de exemplu, s-ar putea sa fie mai bolnavi sau sa amane mai mult solicitarea ajutorului medical; daca ar fi reala cea de-a doua ipoteza, prezentarea tarzie ar duce la instituirea tardiva a tratamentului si la o evolutie mai proasta, ceea ce ar avea putin de-a face cu calitatea ingrijirii acordate in afara orelor de program. Asa cum subliniaza autorii, exista controverse intre rezultatele ce arata daca in timpul scurs pana la prezentarea bolnavilor la spital apar diferente semnificative intre cei care ajung in afara si, respectiv, in timpul orelor de program. Inregistrarea unor diferente intre grupuri in ceea ce priveste temporizarea prezentarii ar putea influenta cuantificarea mortalitatii relative asociata cu asistenta medicala in afara orarului obisnuit. Desi diferentele dintre caracteristicile preexistente ale pacientilor (inclusiv timpul pana la solicitarea ingrijirii) pot avea un impact semnificativ asupra mortalitatii, este mai putin clar cum ar putea afecta ele timpul scurs intre momentul prezentarii si cel al instituirii ventilatiei cu balon. Prelungirea duratei respective este, indiscutabil, un indiciu cantitativ mai clar al alterarii asistentei medicale acordate extra-program, fiind mai plauzibil sa fie direct controlata de spital si de furnizorii ingrijirilor de sanatate. In acest caz, o cuantificare a evolutiei starii bolnavului (timpul scurs intre momentul prezentarii si cel al instituirii ventilatiei cu balon) realmente imbunatateste calitatea interpretarii unei variabile (mortalitatea), fie si numai pentru un subgrup de pacienti. In cazul persoanelor cu infarct miocardic cu supradenivelare ST care ajung la spital in afara orelor de program, intarzierea cu aproape 15 minute a interventiei coronariene percutanate face posibila o corelare cauzala intre calitatea ingrijirii extra-program si rezultatele bolnavilor.
 
Urmatoarea frontiera
 
           Pacientii care se prezinta la spital in afara orelor de program nu beneficiaza de asistenta medicala de urgenta prompta, iar evolutia lor e mai proasta; si se pare ca intervalul de timp critic se tot mareste. Tinand cont ca managerii din sistemele de sanatate ale multor tari vizeaza remuneratia bazata pe performanta, rezultatele bolnavilor sunt tot mai frecvent utilizate pentru a aprecia calitatea ingrijirii tertiare. Managerii care cauta sa creasca performanta unitatii unde lucreaza pentru pacientii cu IMA trebuie sa se axeze pe imbunatatirea asistentei acordate extra-program, ca sa poata furniza permanent, timp de 24 de ore pe zi si sapte zile pe saptamana, o ingrijire de inalta calitate.
 
           Studiile ce vizeaza calitatea asistentei medicale si rezultatele pacientilor pun in evidenta dificultatile cu care ne confruntam cand incercam sa cuantificam performanta reala a spitalului. Adesea, datele administrative nu surprind toti factorii care contribuie la riscul bazal al bolnavului. Pentru a evalua corect calitatea ingrijirii medicale administrata tot timpul, se impune redefinirea metodelor de ajustare a riscului, pentru a include timpul scurs pana la prezentare si severitatea bolii. Cercetarile viitoare vor trebui sa incerce sa identifice deficientele specifice aparute in fluxul procedurilor de asistenta medicala acordate extra-program, ceea ce ar permite corelarea diferentelor depistate cu cele observate intre rezultate. Asteptam cu nerabdare sa aflam noutati despre strategii inovatoare, capabile sa rezolve problema. Pacientii merita sa beneficieze de cele mai bune  rezultate ale unor atari demersuri, in orice moment si in orice zi.
 
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com.
 
Acute myocardial infarction: timing and mortality
There’s never a good time, but some times are better than others
Citati articolul ca: BMJ 2014;348:f7696.

  • CERCETARE, p. 196

 
Lauren Lapointe-Shaw fellow
Chaim M Bell associate professor, Mount Sinai Hospital and Department of Medicine,
University of Toronto, Toronto, Canada
cbell@mtsinai.on.ca

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Raluca Deliu