Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Terapia cu lichide intravenoase la adultii spitalizati: rezumatul recomandarilor NICE

            O mare parte din personalul medical din spitale care administreaza lichide intravenos nu are o instruire adecvata in domeniu, desi managementul lichidelor este una dintre cele mai obisnuite indatoriri in spital, implicand decizii complexe cu privire la volumul, rata si tipul de lichid optime. Desi se raporteaza rar ca terapia inadecvata cu lichide ar fi responsabila de prejudicii aduse pacientilor, un raport din 1999 de la National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (NCEPOD – Investigarea Nationala Confidentiala a Deceselor Perioperatorii) a sugerat ca unul din cinci bolnavi care primesc lichide intravenos in spital prezentau complicatii sau morbiditate din cauza administrarii necorespunzatoare a acestora.1 Un raport mai recent al NCEPOD din 2011 a subliniat ca pacientii care au primit lichide intravenos in mod inadecvat sau in exces in perioada preoperatorie au avut un risc de deces mai mare in primele 30 de zile de la operatie.2
          Actualul articol sintetizeaza recomandarile primite recent de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Sanatate si Excelenta Clinica).3
 
Recomandari
 
            Recomandarile NICE se bazeaza pe analizele sistematice ale celor mai bune dovezi disponibile si pe luarea in considerare explicita a cost-eficientei. Atunci cand dovezile disponibile sunt minime, recomandarile se bazeaza pe experienta si opinia cu privire la  buna practica a celor de la Guideline Development Group (GDG – Grupul de Elaborare a Ghidurilor). Nivelurile dovezilor pentru recomandari se gasesc in versiunea completa de pe bmj.com.
 
Principii si protocoale pentru terapia cu lichide intravenoase
 
           Evaluarea si managementul nevoilor de lichide si electroliti ale pacientilor sunt fundamentale pentru o buna ingrijire a bolnavilor.
• Evaluati si gestionati, in cadrul analizei activitatii fiecarui departament, necesarul de lichide si de electroliti al pacientilor. Prescrieti terapia cu lichide intravenoase numai bolnavilor care nu pot fi tratati adecvat pe cale orala sau enterala si opriti-o cat mai repede posibil.
•Numai personalul medical competent poate sa prescrie si sa administreze lichide intravenoase si are responsabilitatea evaluarii si monitorizarii pacientilor care le primesc.
•Atunci cand prescrieti lichide intravenoase, amintiti-va cei cinci ”R”: resuscitare, intretinere de rutina, inlocuire, redistribuire si reevaluare.
• Oferiti terapie cu lichide i.v. in cadrul unui protocol (figura): evaluati nevoia de lichide si de electroliti a bolnavilor conform algoritmului 1 (evaluare)

  • daca pacientii au nevoie de lichide i.v. pentru resuscitare, urmati algoritmul 2 (resuscitarea cu lichide)
  • daca necesita lichide i.v. pentru intretinere de rutina, urmati algoritmul 3 (intretinerea de rutina)
  • daca au nevoie de lichide i.v. pentru rezolvarea unor deficite sau excese existente, pierderi curente ori distributie anormala a lichidelor, urmati algoritmul 4 (inlocuire si redistribuire)

• Includeti urmatoarele informatii in prescrierea lichidelor i.v.:

  • tipul lichidului de administrat
  • rata si volumul lui

•Bolnavii trebuie sa aiba un plan de management al lichidelor i.v., care sa includa detalii despre:

  • prescrierea lichidelor si a electrolitilor in urmatoarele 24 de ore
  • planul de evaluare si de monitorizare.

Initial, planul de management al lichidelor i.v. trebuie revizuit zilnic de catre un expert dar, in cazul pacientilor a caror stare este stabila si care primesc terapie intravenoasa pe termen mai lung, el poate fi revizuit mai rar.
•Cand prescrieti lichide si electroliti i.v., luati in considerare toate sursele de lichide si de electroliti, incluzind aportul oral sau enteral, precum si cel prin medicamente, nutritie intravenoasa, sange si produse de sange.
•Pacientii pot avea o contributie valoroasa la propria lor balanta de lichide. Daca un bolnav are nevoie de lichide i.v., explicati-i decizia si discutati despre semnele si simptomele la care trebuie sa fie atent atunci cand balanta lichidelor necesita ajustare. Ori de cate ori e posibil sau cand sunteti intrebati, oferiti informatii scrise (de exemplu, recomandarile NICE pentru public) si implicati-i pe membrii familiei pacientului sau pe cei care au grija de el (dupa caz).
 
Evaluare si monitorizare
 
Evaluarea initiala

  • Evaluati daca pacientul este hipovolemic. Algoritmul 1 (figura) evidentiaza indicatorii ce arata ca un pacient poate avea nevoie urgent de resuscitare cu lichide.
  • Evaluati nevoia probabila de lichide si de electroliti a bolnavului pe baza istoricului, a examinarii clinice, a tratamentului curent, a monitorizarii clinice si a investigatiilor de laborator – a se vedea Algoritmul 1.

 
Reevaluarea
•Daca pacientul primeste lichide i.v. pentru resuscitare, reevaluati-l folosind strategia ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure – cai aeriene, respiratie, circulatie, dizabilitate, expunere); monitorizati continuu rata respiratiei, pulsul, tensiunea arteriala si perfuzarea, masurati nivelul de lactat venos sau pH-ul arterial si excesul de baze, conform recomandarilor de la Rescuscitation Council (Comisia de Resuscitare) pentru sustinerea avansata a functiilor vitale.4
•Toti bolnavii care continua sa primeasca lichide i.v. necesita monitorizare regulata: initial, reevaluari cel putin zilnice ale statusului clinic al lichidelor, ale valorilor de laborator (uree, creatinina si electroliti) si ale graficelor cu balanta lichidelor, alaturi de cantarirea de doua ori pe saptamana. Retineti ca:

  • toti cei care primesc lichide i.v. pentru a rezolva probleme de inlocuire sau de redistribuire pot avea nevoie de o monitorizare mai frecventa
  • monitorizarea suplimentara a sodiului urinar poate fi utila la pacientii cu volum mare de pierderi gastrointestinale: excretia redusa a sodiului urinar (<30 mmol/l) poate indica depletia sodiului total, chiar daca nivelul sodiului plasmatic e normal; sodiul urinar mai poate sa indice cauza hiponatremiei si sa orienteze realizarea unei balante negative a sodiului la bolnavii cu edeme, dar valorile lui pot fi inselatoare in cazul afectarii functiei renale sau a terapiei cu diuretice
  • pacientii care primesc terapie cu lichide i.v. un timp mai indelungat si a caror conditie e stabila pot fi monitorizati mai rar, desi decizia de reducere a frecventei monitorizarii trebuie detaliata in planul lor de management al lichidelor i.v.

•Daca bolnavii au primit intravenos lichide cu un continut de clor >120 mmol/l (de exemplu, clorura de sodiu 0,9%), monitorizati zilnic concentratia de clor seric. Daca apare hipercloremia sau acidoza, reevaluati prescrierea de lichide i.v. si estimati statusul lor acido-bazic. Luati in considerare monitorizarea mai rara a pacientilor stabili.
•Incidentele clare legate de managementul gresit al lichidelor (depilda, deshidratarea prelungita inutil ori supraincarcarea inadecvata cu lichide prin terapie i.v.) vor fi comunicate prin procedura de raportare standard a incidentelor critice, pentru a promova imbunatatirea instruirii si a practicii.
•Daca bolnavii sunt transferati in alta parte, reevaluati statusul lichidelor si planul de management al lichidelor i.v. la sosirea in noul loc.
 

Resuscitarea cu lichide
•Daca pacientii au nevoie de resuscitare cu lichide IV, folositi cristaloizi care contin sodiu in concentratie de 130–154 mmol/l, administrati in bolus de 500 ml in mai putin de 15 minute (pentru detalii, vedeti Algoritmul 2 din figura).
•Nu folositi tetra-amidon la resuscitarea cu lichide
•Luati in considerare solutia de albumina umana 4–5% pentru resuscitarea cu lichide numai la bolnavii cu sepsis sever
 
Intretinerea de rutina
•Daca pacientul are nevoie de lichide i.v. pentru intretinerea de rutina, limitati prescrierea initiala la:

  • 25-30 ml/kg/zi apa si
  • circa 1 mmol/kg/zi de potasiu, sodiu si clor si
  • circa 50-100 g/zi de glucoza pentru limitarea cetozei de infometare (aceasta cantitate nu va acoperi nevoile nutritionale ale pacientului: vezi ghidul clinic NICE pentru sustinerea nutritionala a adultului - CG32).5 Pentru detalii, vedeti Algoritmul 3 din figura.

•In cazul bolnavilor obezi, ajustati prescrierea lichidelor i.v. la greutatea lor ideala. Folositi intervale mai mici de volume pe kilogram corp (pacientii au doar rareori nevoie de mai mult de trei litri de lichide pe zi) si solicitati ajutorul expertului daca indicele de masa corporala este >40.
•Aveti in vedere prescrierea unui volum mai mic de lichid (de exemplu, 20-25 ml/kg/zi) la pacientii:

  • varstnici ori fragili
  • cu afectare renala sau cu insuficienta cardiaca
  • cu malnutritie si risc de sindrom de realimentare (vezi ghidul clinic NICE pentru sustinerea nutritionala a adultului – CG32).

•Cand prescrieti lichide numai pentru intretinere de rutina, luati in considerare folosirea a 25–30 ml/kg/zi de clorura de sodiu 0,18% in glucoza 4% cu 27 mmol/l de potasiu in ziua 1 (exista si alte regimuri ce pot realiza acelasi lucru). Prescrierea unui volum de lichide mai mare de 2,5 l/zi creste riscul de hiponatremie. Acestea sunt prescrierile initiale, iar urmatoarele trebuie sa fie ghidate de monitorizare.
•Aveti in vedere administrarea lichidelor i.v. pentru intretinerea de rutina in timpul zilei, pentru a nu afecta somnul si confortul bolnavului.
 

Inlocuirea si redistribuirea
•Ajustati prescrierea i.v. (adaugati sau scadeti din nevoile de intretinere) in functie de deficitele ori de excesele de lichide sau electroliti existente, de pierderile curente ori de distributia anormala a acestora (Algoritmul 4 din figura).
•Solicitati ajutorul expertului daca pacientii au fie probleme complexe de redistribuire a lichidelor sau dezechilibre ale electrolitilor, fie comorbiditati substantiale (in Algoritmul 4 sunt date exemple, incluzand edemele mari si sepsisul sever).
 

Instruire si educare
•Spitalele trebuie sa infiinteze sisteme capabile sa garanteze ca tot personalul medical implicat in prescrierea si administrarea terapiei cu lichide i.v. este instruit pe baza principiilor cuprinse in actualul ghid si ca este apoi evaluat si reevaluat formal, la intervale regulate, pentru a-si demonstra competenta in:

  • intelegerea fiziologiei lichidelor si a balantei electrolitice la persoanele sanatoase si in timpul bolii
  • evaluarea nevoilor de lichide si de electroliti ale pacientilor (cei cinci R)
  • evaluarea riscurilor, beneficiilor si efectelor nocive ale lichidelor i.v.
  • prescrierea si administrarea lichidelor i.v.
  • monitorizarea raspunsului pacientului
  • evaluarea si documentarea modificarilor
  • luarea de masuri dupa caz

•Personalul medical trebuie sa fie instruit si competent in recunoasterea, evaluarea si
prevenirea consecintelor managementului gresit al terapiei cu lichide i.v., incluzand:

  • edemul pulmonar
  • edemul periferic
  • hipovolemia si socul

•Spitalele ar trebui sa aiba un responsabil atat cu instruirea, guvernarea clinica, auditul si analiza prescrierii lichidelor i.v. cat si de reevaluarea evolutiei bolnavilor.
 
Depasirea barierelor
Aplicarea prezentului ghid va impune ca toti clinicienii sa admita si sa inteleaga ca terapia i.v. cu lichide este un domeniu-cheie al ingrijirii pacientului si sa faca eforturi continue pentru a asigura aderarea la aceste recomandari. Una dintre problemele de identificare a evenimentelor adverse din spitale, determinate de managementul gresit al terapiei intravenoase cu lichide, este dificultatea de a stabili relatia cauzala intre cele doua. Cu toate acestea, monitorizarea atenta a bolnavilor in conformitate cu recomandarile ghidului, precum si inregistrarea observatiilor relevante, vor asigura o asistenta sigura si eficienta, indepartand variatiile existente, la ora actuala, in practica, dar si in evolutia pacientului. Este necesar de asemenea ca, in lumina dovezilor prezentate, sa fie reevaluate opiniile unor clinicieni cu privire la folosirea tetra-amidonului la resuscitarea cu lichide.
 
Contributii: SP a scris versiunea initiala. Toti autorii au revizuit forma preliminara, au fost implicati in scrierea celor ulterioare si au revizuit si aprobat versiunea finala pentru publicare.
SP este girant.
Conflicte de interese: Am citit si am inteles politica BMJ cu privire la declararea intereselor si nu avem interese relevante de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
 
Autori:
Smita Padhi,1 Ian Bullock,1 Lilian Li,1 Mike Stroud,2 din partea Guideline Development Group
 
1National Clinical Guideline Centre, Royal College of Physicians, London NW1 4LE, UK
2Southampton University Hospitals NHS Trust, Southampton SO16 6YD, UK
Corespondenta la: S Padhi
smita.padhi@rcplondon.ac.uk
 
GUIDELINES
Intravenous fluid therapy for adults in hospital: summary of NICE guidance
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f7073
doi: 10.1136/bmj.f7073
 
Acesta este unul dintre rezumatele BMJ ale noilor ghiduri clinice bazate pe cele mai bune dovezi disponibile, ce sintetizeaza recomandarile importante pentru practica clinica, in special in situatiile in care exista incertitudini sau controverse.
 
Informatii suplimentare cu privire la recomandari, o lista a membrilor GDG si declaratiile dovezilor sustinatoare se gasesc in versiunea completa de pe bmj.com.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Roxana Tucra