Fibroza pulmonara idiopatica

          In 1868, Flint a descris o afectiune denumita ”pneumonita cronica” si a observat aspectul bulbos al varfurilor degetelor unui pacient, cunoscut mai tarziu sub denumirea de ”degete hipocratice”. A fost, probabil, primul caz inregistrat de fibroza pulmonara idiopatica. Fibroza pulmonara idiopatica (FPI) este o forma devastatoare de maladie pulmonara interstitiala de cauza necunoscuta. Dupa diagnosticare, bolnavii supravietuiesc, in medie, trei ani, iar prognosticul este mai prost decat in cazul multor forme de cancer. Conform unei estimari conservatoare, in Marea Britanie se inregistreaza, anual, 5 000 de cazuri noi, iar in SUA sunt diagnosticati in fiecare an cel putin 14 000 de pacienti. Varsta medie a debutului este de 70 de ani si aproximativ doua treimi dintre cei afectati sunt fumatori. Considerata candva o maladie inflamatorie cronica, boala reprezinta, cel mai probabil, un raspuns fibrotic determinat de celule epiteliale alveolare anormal activate.
         
            In 2013, National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Sanatate si Excelenta a Ingrijirii) a publicat documente privitoare la diagnosticul si managementul afectiunii in speta, precum si o evaluare a unui nou medicament antifibrotic, pirfenidona. Ele vin in completarea recentelor indicatii de conduita terapeutica. Ghidul NICE arata ca FPI este putin cunoscuta de cadrele medicale, asa ca ramane adesea nedepistata, clinicienii neavand-o in vedere ca un posibil diagnostic. Doctorilor generalisti le revine un rol esential, ei consultand un mare numar de pacienti cu dispnee de efort si tuse, dintre care cei mai multi au boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) sau astm. S-ar putea ca la un cabinet medical cu 10 000 de persoane arondate sa se prezinte doar doua sau trei cazuri de FPI o data la trei ani. Indiciile diagnosticului sunt varsta inaintata (foarte rar sub 45 de ani) si semnele clinice cheie ale unor cracmente persistente de tip ”Velcro”, ce pot fi auzite in lobii pulmonari inferiori si in axile. Degetele hipocratice pot fi observate la numai 40% dintre pacienti. Intarzierea diagnosticului este frecventa, iar directionarea catre asistenta medicala secundara are loc, adesea, abia dupa esecul diureticelor sau al antibioticelor administrate imediat dupa o radiografie toracica.
 
           In mod ideal, respectivii pacienti ar trebui sa fie trimisi neintarziat catre un serviciu specializat in bolile pulmonare interstitiale. Ghidurile NICE subliniaza imperativul stabilirii unui diagnostic serios, bazat pe o evaluare multidisciplinara. Imagistica prin tomografie computerizata de inalta rezolutie a inlocuit pe scara larga necesitatea biopsiei pulmonare chirurgicale (de obicei, toracoscopica). Definitorii sunt aspectul radiologic denumit, de obicei, pneumonie interstitiala, si urmatoarele caracteristici: ingrosari interstitiale reticulare subpleurale cu preponderenta bazala; aspect de fagure de miere; si, adesea, bronsiectazii de tractiune. Daca persista indoiala clinica sau daca rezultatele imagistice sunt atipice, trebuie luata in considerare biopsia pulmonara chirurgicala.  Este important ca eticheta de ”idiopatica” sa exluda activ factorii declansatori cunoscuti ai fibrozei pulmonare, si anume: bolile preexistente ale tesutului conjunctiv (in care simptomele respiratorii preced, uneori, alte manifestari sistemice), expunerile la diverse substante nocive din casa ori din mediul inconjurator (de pilda, prafurile organice si cele anorganice) si medicamentele profibrotice (de exemplu, nitrofurantoina si amiodarona).
 
           Fibroza pulmonara idiopatica nu are tratament, desi pot fi luate multe masuri pentru a-i ajuta pe cei afectati (de pilda, reabilitare pulmonara, terapie cu oxigen si, pe masura ce boala avanseaza, ingrijiri paliative). Transplantul pulmonar este recomandat doar la bolnavii selectati, care au insa, frecvent, fie un grad avansat de fragilitate ori o varsta prea inaintata, fie comorbiditati severe. In ultimul deceniu s-a observat o crestere a cuantumului de trialuri clinice bine realizate, dar majoritatea medicamentelor testate (interferon γ, bosentan, macitentan, ambrisentan, sildenafil, imatinib si warfarina) nu s-au dovedit a fi benefice.16 Sintezele Cochrane au stabilit ca la fel de ineficiente sunt si tratamentele populare – corticosteroizii cu administrare orala si imunosupresoarele. Ce anume ar putea sa functioneze? N-acetil cisteina s-a aratat a fi promitatoare. Un studiu de faza III a constatat ca, in comparatie cu placebo, reducea semnificativ rata declinului functiei pulmonare, desi ambele grupuri fusesera tratate simultan cu prednisolon si azatioprina; asa cum se intampla in cazul tuturor terapiilor medicamentoase, nu s-a demonstrat niciun efect asupra mortalitatii, iar rezultatele unui studiu cu control placebo vor fi anuntate in cursul lui 2014. Un alt medicament promitator este nintedanib, un triplu inhibitor de kinaza. Un studiu a relevat o tendinta de reducere a declinului functiei pulmonare, cu mai putine exacerbari acute si cu pastrarea calitatii vietii. Doua studii de faza III urmeaza sa-si prezinte rezultatele tot in 2014. Exista un interes din ce in ce mai mare fata de co-trimoxazol. Intr-un studiu recent din Marea Britanie, in cadrul caruia a fost adaugat la tratamentul standard al subiectilor cu boala pulmonara interstitiala (dintre care circa 90% aveau FPI), co-trimoxazolul nu a influentat deloc functia pulmonara, dar a ameliorat calitatea vietii si a micsorat mortalitatea la cei care au acceptat medicatia. In prezent este in curs de evaluare un grup de alti noi agenti terapeutici.
 
        Cea mai mare realizare cu privire la tratament a constituit-o recenta aprobare, de catre NICE, a pirfenidonei – un medicament cu administrare orala si cu proprietati antifibrotice, antiinflamatorii si antioxidante, caruia inca nu i s-a precizat mecanismul de actiune. O recenta sinteza Cochrane a constatat ca pirfenidona scade riscul evolutiei bolii cu pana la 30% (rata harazdului 0,70, interval de incredere 95% 0,56–0,88), desi nu a fost identificat niciun impact asupra mortalitatii. Medicamentul este bine tolerat, cu toate ca are si frecvente efecte secundare (de pilda, fotosensibilitatea si greata), neasociate, insa, cu rate mari de intrerupere a tratamentului in trialurile clinice. In prezent, NICE i-a aprobat utilizarea la pacientii cu o forma ”usoara–moderata” de boala (valoarea scontata a capacitatii vitale fortate fiind 50-80%), care sunt sfatuiti sa-l intrerupa daca, in decurs de 12 luni, capacitatea vitala scade cu 10% sau mai mult. Pirfenidona a constituit subiectul multor dezbateri legate de pret. Initial se estima ca folosirea ei ar costa 26 000 ₤ (30 362 €; 41 693 $) pe an per utilizator, insa o noua schema de acces a pacientului asigura un pret mai mic. Actualmente disponibila in Europa, pirfenidona asteapta aprobarea in SUA, unde sunt necesare trialuri clinice suplimentare. In cursul lui 2014 se preconizeaza obtinerea rezultatelor unui nou studiu de faza III.
Dupa aproape 150 de ani de cand Flint si-a comunicat cele dintai observatii cu privire la aceasta boala letala, incepem, in sfarsit, sa o cunoastem mai bine.
 
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat; cu evaluare externa.
Bibliografia si conflictele de interese se gasesc in versiunea de pe bmj.com.
 
Idiopathic pulmonary fibrosis
Modest progress nearly 150 years after the condition was first described
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f6579.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Traducere: 
Dr. Raluca Deliu