Diagnosticul si managementul cancerului gastric

            La nivel mondial, rata mortalitatii din cauza cancerului gastric, standardizata in functie de varsta, este de de 14,3 la 100 000 de barbati si de 6,9 la 100 000 de femei. Incidenta arata ca exista variatii clare in functie de regiune si de sex – ratele sunt mai mari in estul Asiei si al Europei, precum si in America de Sud si mai mici in America de Nord si in sudul Africii. Diagnosticul precoce este crucial, data fiind posibilitatea aparitiei rapide a metastazelor atat la nivelul ficatului, al pancreasului, al omentumului, esofagului, ductelor biliare cat si la distanta, in ganglionii limfatici. Pe baza dovezilor obtinute din trialurile randomizate si controlate, efectuate pe un numar mare de pacienti, din metaanalize, din studiile de cohorta sau din cele de tip caz-martor, actuala sinteza isi propune sa sublinieze strategiile de preventie, sa prezinte cum se manifesta cancerul gastric si sa ofere medicilor generalisti indrumari cu privire la diagnosticul precoce, la indicarea unui consult de specialitate si la tratament.
 
Ce este cancerul gastric?
 
            Cancerul gastric reprezinta tumori ale stomacului ce iau nastere din mucoasa gastrica (adenocarcinoame), din tesutul conjunctiv al peretelui gastric (tumori stromale gastrointestinale), din tesutul neuroendocrin (tumori carcinoide) sau din cel limfatic (limfoame). Prezenta sinteza se va axa pe adenocarcinomul gastric (>90% dintre cazurile de cancer gastric) care, in forma sa macroscopica, poate fi polipoid, ulcerativ ori infiltrativ difuz (linita plastica).
 
Cine se poate imbolnavi de cancer gastric?
 
            Conform datelor epidemiologice furnizate de American Cancer Society (Societatea de oncologie americana), se pare ca, in clasamentul celor mai comune forme de cancer, cel gastric se situeaza pe locul al patrulea, la barbati (dupa neoplasmul pulmonar, cel de prostata si colorectal), si respectiv al cincilea, la femei (dupa cancerul de san, cel de col uterin, colorectal si pulmonar). Cancerul gastric reprezinta, pe plan mondial, 8% din numarul total de cancere si 10% din cuantumul anual de decese provocate de cancer. Are un raport foarte crescut de deces per caz (70%), mai mare decat cancerul de prostata (30%) si cel mamar (33%). Barbatii au un risc dublu fata de femei de a dezvolta cancer gastric, iar in 2011, incidenta preconizata pe plan mondial era de 640 000 de cazuri la barbati si de 350 000, la femei (fig. 1), iar varful incidentei era atins la varsta de 60-84 de ani. Incidenta globala a bolii in speta a scazut semnificativ in timp – in Marea Britanie, valoarea ei ajustata in functie de varsta a scazut de la 44 per 100 000, in perioada anilor 1975–1977, la 18 cazuri per 100 000, in 2006–2008.7 Faptul se datoreaza, pe de o parte, reducerii infectiei cronice cu Helicobacter pylori si a fumatului in tarile dezvoltate, iar pe de alta parte, folosirii mai frecvente a refrigerarii, disponibilitatii fructelor si legumelor proaspete si scaderii utilizarii preponderente a alimentelor sarate sau conservate.
         
Care sunt factorii de risc pentru cancerul gastric?
Helicobacter pylori
 
             Pe plan mondial, infectia cu H. pylori este privita drept cel mai important factor de risc modificabil pentru cancerul gastric. In lume sunt infectate peste doua miliarde de persoane, desi mai putin de 0,5% dintre ele vor dezvolta adenocarcinom gastric. O metaanaliza a 34 de cohorte si studii de tip caz–control a aratat ca riscul relativ datorat infectiei cu H. pylori este de 3,02 [interval de incredere (CI) 95% 1,92–4,74)], in regiunile cu risc crescut (China, Japonia si Coreea), si de 2,56 (1,99–1,65) in cele cu risc scazut (vestul Europei, Australia si SUA).
 
Fumatul
 
           O metaanaliza a 42 de studii de cohorta, cohorte de cazuri si cohorte de cazuri controlate pentru factorii de risc, efectuate in Asia, Europa si SUA, a identificat, in randul fumatorilor, un risc relativ de cancer gastric de 1,53 (1,42–1,65).11 Potrivit rezultatelor unui studiu retrospectiv de cohorta, pe 699 de pacienti, dintre care, la momentul investigatiei, 59% erau fumatori sau fosti fumatori, fumatul este asociat cu o crestere de 43% a riscului de recidiva saude  deces (raportul probabilitatilor 1,43, 1,08–1,91; P=0,01). Fumatul a fost identificat ca factor de risc semnificativ pentru alte tipuri de evaluari ale recidivei si supravietuirii, inclusiv supravietuirea timp de cinci ani fara recidiva (1,46; P=0,007) si cea generala (1,48; P=0,003). Un studiu norvegian prospectiv de cohorta, cu 69 962 de participanti, a aratat ca riscul absolut de a dezvolta cancer gastric pe durata vietii a fost 0,776%, la marii fumatori (peste 20 de tigari pe zi), 1,511% la persoanele care fumeaza de mult timp (de peste 30 de ani) si de 0,658% la cele care nu au fumat niciodata.
 
Alcoolul
 
          Conform unei metaanalize a 44 de studii de tip caz–martor si a 15 studii de cohorta pe 34 557 de pacienti cu cancer gastric, la persoanele care consuma alcool putin sau moderat exista o usoara crestere a riscului (risc relativ 1,07, 1,01–1,13), care este, insa, mai importanta (1,20, 1,01–1,44) la marii consumatori (peste patru bauturi pe zi).14 Datele obtinute in urma analizei unui studiu de cohorta european estimeaza ca o cantitate mare de alcool (>60 g/zi) confera un risc relativ de cancer gastric de 1,65 (1,06–2,58) si un risc absolut pe durata vietii de 0,256%.15
 
Consumul de sare si de alimente conservate
 
          O metaanaliza a studiilor de cohorta efectuate sub egida World Cancer Research Fund  a aratat ca fiecare gram de sare consumat zilnic creste riscul relativ de cancer gastric cu un factor de 1,08 (1,00–1,17). Un studiu de cohorta japonez, cu 2 467 de participanti, a observat o asociere independenta intre aportul de sare si incidenta bolii in speta. Fata de subiectii care au consumat 10 g de sare pe zi, cei care au folosit peste 16 g de sare zilnic au avut un risc relativ de 2,98 (1,53–5,82) de a dezvolta cancer gastric. Corelatia a fost mai stransa in prezenta infectiei cu H. pylori sau a gastritei atrofice, sugerand ca alterarea mucoasei ca urmare a consumului de sare accentueaza riscul de infectie persistenta cu respectiva bacterie. In regiunile cu un nivel socioeconomic scazut, neutilizarea produselor refrigerate si folosirea alimentelor conservate pe baza de sare a fost asociata cu un risc crescut de cancer gastric. Un studiu transversal coreean, efectuat pe multiplele baze de date nationale, a relevat faptul ca, din 1983 pana in 2007, mortalitatea (ajustata in functie de varsta) din cauza cancerului gastric a diminuat (de la 46,1/1 000 000 la 16,9/100 000), o atare tendinta fiind corelata semnificativ si independent cu cresterea numarului de frigidere per gospodarie.
 
Fructele si legumele in alimentatie
 
        Un studiu de cohorta suedez, cu 82 002 participanti, dintre care 139 de pacienti cu cancer gastric, a aratat ca un consum zilnic de legume si fructe, repartizat in doua pana la cinci gustari, a contribuit la reducerea riscului de cancer gastric, spre deosebire de subiectii care mancau 0–1 astfel de gustari pe zi (raportul probabilitatilor 0,56, 0,34–0,93). Aceasta sugereaza o scadere cu 44% a riscului de cancer gastric prin cresterea consumului de fructe si legume.20 O metaanaliza a studiilor de cohorta efectuate sub egida World Cancer Research Fund (Fondul mondial pentru cercetarea cancerului) a aratat ca un consum de 100 g/zi de legume si fructe fara amidon este asociat cu un risc relativ de 0,81 (0,58–1,14).16
 
Anemia pernicioasa
 
        O recenta metaanaliza a 27 de studii de cohorta si de tip caz–martor a indicat un risc relativ de cancer gastric de 6,8 (2,6–18,1) la persoanele cu anemie pernicioasa.21 Desi heterogenitatea dintre studii nu a fost semnificativa la nivelul de 5%, calitatea lor a fost variabila, ceea ce inseamna ca, inainte de a recomanda supravegherea unor astfel de pacienti, sunt necesare noi cercetari pentru a confirma un atare risc.
 
Sindroamele genetice
 
         Cancerul gastric difuz ereditar este un sindrom generat de mutatia genei CDH1, care codifica E-caderina, o proteina de adeziune celulara dependenta de calciu, implicata in interactiunea dintre celule si in polaritatea celulara. Afectiunea este caracterizata prin debutul precoce (sub 40 de ani) al adenomului gastric difuz, printr-un mod de transmitere autozomal dominant si o crestere a riscului de cancer mamar lobular si a celui de cancer de colon in inel cu pecete. Analiza prospectiva a unei baze de date genetice a aratat ca mutatia este asociata cu un risc relativ de 67% de cancer gastric, la barbati, si de 83%, la femei. Sindromul Lynch, de tip autozomal dominant, in care este afectata repararea ADN-ului si care este asociat cu risc crescut de cancer colorectal si alte cancere viscerale, este asociat si cu o incidenta mai crescuta a cancerului gastric. Un studiu prospectiv de cohorta, olandez, cu 2 014 participanti, a identificat o crestere a riscului de cancer gastric atat la barbati (8%) cat si la femei (5.3%), ceea ce impune luarea in considerare a supravegherii endoscopice a persoanelor cu sindrom Lynch care au si o mutatie MLH1sau MSH2.
 
Ce acuza pacientii cu cancer gastric?
 
          Dat fiind faptul ca oamenii cu cancer gastric se prezinta, de obicei, cu simptome vagi si nespecifice, diagnosticul este dificil. Datele obtinute de la US National Cancer Insti­tute (NCI – Institutul National de Oncolgie al SUA) sugereaza ca, in general, pacientii sunt barbati, fumatori, cu varste cuprinse intre 60 si 84 de ani, care au simptomele cardinale de durere abdominala superioara si scadere ponderala. Mai putin frecvente sunt greata, disfagia (in cazul tumorilor aparute la nivelul jonctiunii gastroesofagiene) si melena. Manualele descriu, de asemenea, nodulul Virchow (cresterea in dimensiuni a nodulului supraclavicular stang) si a nodulului calugaritei Mary Joseph (nodul periombilical), insa in practica clinica acestea sunt doar rareori observate. O metaanaliza a 15 studii ce includeau 57 363 de subiecti a aratat ca semnele de ”alarma” (caseta 1) au avut o sensibilitate de 67% (54%–83%), o specificitate de 66% (55%–79%) si un raport de probabilitate a cazurilor pozitive de 2,74 (1,47–5,24). Studiul realizat in cadrul NCI a sugerat ca, desi respectivele simptome au o valoare predictiva limitata, identificarea lor va constitui in continuare o parte integranta a managementului dispepsiei in Marea Britanie si in SUA, pana cand vor fi descoperite noi abordari. Tabelul contine cele mai frecvente afectiuni cu care se face diagnosticul diferential al cancerului gastric.
 
Cine trebuie investigat ulterior?
 
           Ghidurile britanice de consens, publicate in 2011, recomanda ca pacientii care au implinit 55 de ani si care prezinta mai mult de un simptom al dispepsiei, precum si toti cei cu semne de ”alarma” sa fie investigati endoscopic de urgenta (in decurs de doua saptamani). Daca, in urma endoscopiei, sunt identificate semne macroscopice de tumora (ulceratii, mase tumorale, modificari ale mucoasei), pacientul va fi trimis neintarziat la o unitate de chirurgie specializata in interventii gastrointestinale superioare.
 
Cum se pune diagnosticul de cancer?
Endoscopia si biopsia tumorii primare
 
           Ghidurile britanice de consens recomanda ca diagnosticul sa fie pus pe baza vizualizarii endoscopice a masei tumorale si prin confirmarea histologica in urma a cel putin sase biopsii din masa tumorala si din tesuturile adiacente (fig. 2). Daca rezultatul nu indica suspiciunea de tumora se impune repetarea biopsiei. Examenul anatomo-patologic poate include imunohistochimie pentru HER2/neu, care este supraexprimat intr-un subset de cancere gastrice, deoarece tratamentul tintit poate fi o optiune pentru un atare tip de tumori.
 
Stadializarea cancerului gastric confirmat
 
           Cresterea performantei investigatiilor imagistice din ultima vreme permite o stadializare corecta si doar foarte putini bolnavi aflati in stadiu avansat sau incurabil sunt tratati agresiv. O metaanaliza a 54 de studii, efectuate pe 5 601 subiecti, sugera ca ecografia endoscopica are o sensibilitate de 86% si o specificitate de 91%, pentru stadializarea T a tumorilor si, respectiv, de 69% si de 84%, pentru stadializarea N (caseta 2). Date fiind limitarile acestei tehnici pentru stadializarea afectiunilor mucoasei, ghidurile britanice actuale o recomanda, insa, numai pentru tumorile jonctiunii gastro-esofagiene si pentru anumite tipuri de cancer gastric. O metaanaliza realizata pe 33 de pacienti a aratat ca tomografia computerizata (CT) a abdomenului a detectat metastazele hepatice cu o sensibilitate de 74% (59%–85%) si o specificitate de 99% (97%–100%), iar metastazele peritoneale cu o sensibilitate de 33% (16%–56%) si o specificitate de 99% (98%–100%). Tomografia computerizata a toracelui este indicata numai la bolnavii cu tumori gastrice proximale ori la cei cu tumori ale jonctiunii gastro-esofagiene. Tomografia prin emisie de pozitroni combinata cu CT a devenit din ce in ce mai des prezenta in centrele tertiare de ingrijire primara. Un recent studiu de cohorta efectuat pe 113 subiecti a aratat ca respectiva tehnica a detectat metastazele cu o sensibilitate de 35% (19%–55%) si o specificitate de 99% (93%–100%). Cand investigatiile imagistice au rezultate negative se va utiliza laparoscopia pentru stadializarea metastazelor cu un diametru sub 5 mm, ce ar fi putut fi omise chiar si cu mijloace radiologice de inalta calitate. Laparoscopia permite, de asemenea, prelevarea de lichid peritoneal pentru citologie si de biopsii din leziunile suspecte, asa ca se impune luarea ei in considerare inainte de stabilirea tratamentului final. O sinteza retrospectiva a 511 pacienti a aratat ca stadializarea laparoscopica a schimbat radical decizia terapeutica la 28% dintre cei cu cancer gastric, dupa investigarea lor prealabila prin CT si ecografie endoscopica.
 
Care este abordarea pentru a decide tratamentul?
 
             Stadializarea oncologica serioasa si evaluarea preoperatorie a bolnavilor sunt esentiale pentru cei cu cancer gastric invaziv. De regula, tumorile cu invazie locala (T4) sau cu metastaze (M1) nu sunt supuse unui tratament cu viza curativa. Caracterizarea pacientului se face prin evaluarea statusului activitatii fizice, a varstei biologice si a comorbiditatilor, putand fi cuantificata obiectiv prin teste ale functiei pulmonare si cardiopulmonare. Recomandarile terapeutice finale sunt facute de o echipa multidisciplinara care cuprinde chirurgi, anatomo-patologi si oncologi. Decizia finala trebuie luata impreuna cu bolnavul, dupa ce medicul explica in detaliu tratamentul recomandat.
 
Tratamentul cu viza curativa – care sunt optiunile?
Rezectia chirurgicala
 
            Ghidurile actuale din Marea Britanie si SUA recomanda ca toti pacientii cu boala localizata sa fie supusi fie unei rezectii chirurgicale primare, daca afectiunea a avansat pana la stadiul IA, fie unei interventii chirurgicale dupa tratament neoadjuvant, pentru tumorile aflate in stadiile II–III. Extinderea rezectiei depinde de localizarea tumorii. Desi pentru tumorile proximale se practica rezectie totala, studiile randomizate si controlate au relevat rate similare de supravietuire pentru cei cu rezectie totala versus gastrectomia subtotala pentru tumorile distale. Afectarea nodulilor limfatici este un aspect cheie in timpul operatiei. Studiile randomizate si controlate din ultima vreme indica disectia D2 a nodulilor (nodulii perigastrici si cei aflati de-a lungul trunchiului celiac) intr-o masura mai mare decat D1 (numai nodulii perigastrici), practicarea celei dintai determinand o scadere a recidivei locale si a deceselor datorate cancerului, in ciuda ratelor mai crescute de mortalitate si de morbiditate. In prezent, majoritatea centrelor efectueaza o rezectie D2 modificata (cu pastrarea splinei).  Studiile randomizate privind gastrectomia minim invaziva versus interventie deschisa sugereaza ca rezultatele pe termen lung sunt similare, desi procedurile laparoscopice ofera un control mai bun al durerii si sunt asociate cu reducerea sangerarii si a ratelor complicatiilor postoperatorii. Un studiu prospectiv, cu 827 de subiecti, a aratat ca, fata de gastrectomia laparoscopica, cea robotica a generat o evolutie mai buna pe termen scurt si rezultate oncologice similare. Cancerul gastric depistat in stadii precoce (T1a) poate fi tratat prin rezectie endoscopica a mucoasei daca are un diametru sub doi centimetri, este slab sau moderat diferentiat si nu se identifica nicio ulceratie ori afectare limfovasculara.
 
Tratamentul neoadjuvant si adjuvant
 
            Tratamentul sistemic se administreaza preoperator (neoadjuvant) sau dupa rezectia chirurgicala (adjuvant), in vederea tratarii micrometastazelor si a imbunatatirii rezultatelor. Studiul efectuat de Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC), pe 503 pacienti cu cancer al jonctiunii gastro-esofagiene sau al corpului gastric, a randomizat subiectii astfel incat unii sa fie supusi exclusiv interventiei chirurgicale, iar altii la trei cicluri preoperatorii de chimioterapie (epirubicin, cisplatin, 5-fluorouracil), urmate, acolo unde a fost posibil, de inca trei cicluri postoperatorii; cele administrate inainte de operatie s-au soldat cu o supravietuire la cinci ani mai buna decat cea asigurata doar de interventia chirurgicala (36% vs 23%; P=0,009), ceea ce indica un beneficiu semnificativ pentru bolnavii aflati in stadiul 2 sau intr-unul mai avansat, desi este inca diiscutabila necesitatea efectuarii a sase cicluri de chimioterapie. Acesta a devenit, in Marea Britanie, standardul managementului cancerului gastric pentru tumorile rezecabile. Ulterior, un studiu randomizat, multicentric, efectuat pe bolnavi aflati in stadii mai avansate, a aratat ca in loc de cisplatin se poate da oxaliplatin si ca formula orala de fluoropirimidin capecitabina poate inlocui preparatul infuzabil de 5-fluorouracil, mai putin convenabil, ceea ce a dus la o utilizare neoadjuvanta a respectivilor agenti chimioterapeutici pe scara mai larga.
 
            Chemoradiatia adjuvanta s-a dovedit a fi si ea benefica, intr-un studiu randomizat ce a inclus 566 de subiecti cu adenocarcinom gastric sau al jonctiunii gastro-esofagiene rezecat, randomizati in doua grupuri: unul cu interventie chirurgicala plus chemoradiatie postoperatorie (fluorouracil/folinat de calciu cinci zile, apoi 4 500 cGy radiatii, cu 180 cGy/zi, cinci zile pe saptamana, timp de cinci saptamani) si altul doar cu operatie. Dupa o luna de la data terminarii radioterapiei li s-au administrat doua cicluri de cate cinci zile de fluorouracil plus folinat de calciu. Mediana de supravietuire in grupul cu chemoradiatie adjuvanta a fost de 36 de luni, comparativ cu 27 de luni, in lotul fara chemoradiatie (P=0,005). Studiul a fost criticat pentru rata scazuta a supravietuirii in grupul tratat exclusiv chirurgical: numai la 10% dintre bolnavi s-a efectuat rezectie D2, la peste 50% practicandu-se D0. In plus, toxicitatea acestui regim terapeutic a fost crescuta, iar schema, desi folosita intens in SUA, nu este adoptata pe o scara larga in Marea Britanie. O metaanaliza a studiilor ce au investigat chimioterapia adjuvanta a sugerat ca tratamentul are un impact favorabil, desi amploarea efectului a fost mica, iar agentii optimi nu au fost clar identificati. Chimioterapia adjuvanta a fost asociata cu un beneficiu semnificativ in ceea ce priveste supravietuirea generala (raportul probabilitatilor 0,82, 0,79–0,90, P<0,001) si cea in absenta bolii (0,82, 0,75–0,90; P<0,001), iar in urma chimioterapiei, supravietuirea generala la cinci ani a ajuns de la 49,6% la 55,3%. Pacientii chimiotratati pentru cancer gastric pot prezenta oboseala, greata, varsaturi, alopecie, neuropatie si alte efecte secundare specifice agentilor utilizati. E posibil ca viata sa le fie periclitata de sepsisul neutropenic, ce se poate manifesta numai prin febra, asa incat este crucial ca, in sistemul de ingrijire primara, sa i se recunoasca prezenta si sa fie adoptata o conduita terapeutica adecvata.
 
Unde se efectueaza interventiile chirurgicale pentru cancerul gastric?
 
          In ultimii ani, serviciile oncologice s-au grupat in unitati cu numar mare de paturi, iar studiile releva o ameliorare a rezultatelor spitalizarii in centrele cu chirurgi specializati in interventii majore. Conform datelor prospective furnizate de programul de imbunatatire a calitatii interventiilor chirurgicale al American College of Surgeons (Colegiul National al Chirurgilor din SUA), rata mai scazuta a mortalitatii din marile centre s-ar datora managementului mai eficient al complicatiilor postoperatorii. Studiile prospective mai ample sugereaza ca, desi in marile centre se inregistreaza cote mai bune ale ratei mortalitatii si ale duratei medii de viata dupa operatie, supravietuirea pe termen lung si recidiva sunt independente de capacitatea spitalului.
 
Ce implica ingrijirea paliativa si care sunt optiunile?
 
           Pana la jumatate dintre pacientii cu cancer gastric se prezinta cu forma incurabila a bolii si necesita ingrijiri paliative. Cea mai buna varianta de asistenta isi propune sa previna sau sa atenueze simptome precum sangerarea, obstructia, durerea, greata ori voma si sa amelioreze atat calitatea vietii bolnavilor cat si pe cea a persoanelor care ii ingrijesc. Aceasta trebuie sa fie principala preocupare a echipelor multidisciplinare, avandu-se in vedere felul in care se prezinta pacientii si preferintele lor, astfel incat personalul specializat in ingrijiri paliative sa intervina direct, cat mai de timpuriu.
 
Tratamentul formelor avansate de boala
Chimioterapia si chemoradioterapia
 
            Studiile randomizate au aratat ca, in cazul bolnavilor cu cancer gastric metastatic, chimioterapia imbunatateste calitatea vietii pacientilor intr-o masura mai mare decat ingrijirea simpla. In Marea Britanie, schemele care cuprind epirubicin, cisplatin si 5-fluorouracil sau variantele cu oxaliplatin ori capecitabina sunt folosite cel mai des. In studiul REAL-2, care a comparat scheme de tratament similare, supravietuirea mediana a fost de 9,3–11,2 luni. Un studiu randomizat coreean, efectuat dupa chimioterapia initiala, a relevat un beneficiu mai mic pentru supravietuire daca se utilizeaza tratamente de linia a doua, precum taxan sau irinotecan – 5,3 luni pentru 33 de subiecti din grupul cu tratament versus 3,8 luni, in lotul care a primit numai ingrijiri (69 de participanti) (raportul probabilitatilor 0,657, 0,485–0,891, P=0,007). Preferintele pacientilor, felul in care se prezinta si posibilele efecte secundare trebuie sa fie factori importanti in decizia administrarii unui astfel de tratament. O cincime dintre bolnavii cu cancer gastric au tumori in care HER2 (erbB2) este amplificat. Studiul randomizat ToGA (Trastuzumab plus chimioterapie in cancerul gastric avansat HER2 pozitiv), cu 594 de subiecti, a aratat ca tratamentul tintit cu herceptin (trastuzumab) plus chimioterapie (cisplatin ori capecitabina cu 5-fluorouracil) a fost superior chimioterapiei simple, mediana ratei de supravietuire fiind de 13,8 versus 11,1 luni (P=0,0048). La bolnavii cu tumori HER2 pozitive, mediana supravietuirii a fost de 16 luni (15–19), pentru cei carora li s-a administrat trastuzumab plus chimioterapie, fata de 11,8 luni, pentru cei supusi exclusiv chimioterapiei. Ca rezultat al studiului ToGA, s-a stabilit ca acesta va fi tratamentul standard pentru pacientii cu cancer gastric avansat HER2 pozitiv.
 
Interventiile chirurgicale paliative
 
            Gastrectomia paleativa poate fi utila bolnavilor cu obstructie gastrica secundara tumorilor antrale sau celor cu disfagie incompleta din cauza tumorilor cardiei. Decizia de-a aborda interventia cu scop paliativ nu trebuie sa limiteze extensia actului operator. Conform datelor furnizate de un studiu retrospectiv, cu cat procedura utilizata este mai radicala, cu atat are o mai mare capacitate de-a ameliora calitatea vietii si supravietuirea pacientilor eligibili. In cazul bolnavilor care nu pot fi supusi unor proceduri chirurgicale de prima linie poate fi efectuata fie gastrojejunostomia, adesea pe cale laparoscopica, fie plasarea endoscopica de stenturi.
 
Cum se face urmarirea pacientilor dupa tratament?
 
             Pentru supravegherea functiei maduvei osoase in timpul chimioterapiei sunt necesare teste sangvine de rutina, iar dupa interventiile chirurgicale se recomanda un control al factorilor nutritivi (de exemplu, vitamina B12 dupa gastrectomia proximala sau totala). Cu toate ca din studiile randomizate nu s-au putut obtine date concludente care sa permita evaluarea strategiilor de urmarire a subiectilor, majoritatea centrelor tertiare britanice examineaza pacientii din patru in patru luni in primii trei ani, apoi anual, fie imagistic, fie endoscopic, in functie de indicatia clinica. Cei cu recidiva pot beneficia de tratament chirurgical, daca este posibila rezectia completa, desi cei mai multi pacienti sunt supusi chimioterapiei, dat fiind faptul ca starea lor o permite.
 
Poate fi prevenit cancerul gastric?
Preventia primara
 
             O metaanaliza a sapte studii randomizate controlate, realizate in regiunile cu risc crescut pentru cancerul gastric (sase in Asia) a aratat ca eradicarea H. pylori a diminuat riscul aparitiei bolii in speta de la 1,7% la 1,1% (risc relativ 0,65, 0,43–0,98). Analiza intentiei de tratament a unui studiu randomizat chinezesc, efectuat pe 3 365 de pacienti, a relevat faptul ca o cura de doua saptamani cu omeprazol si amoxicilina a scazut incidenta cancerului gastric cu 39% de-a lungul celor 15 ani de randomizare si a determinat simultan reduceri, nesemnificative statistic, ale ratei mortalitatii provocate de boala. Prin studii de simulare a fost extrapolata cost-eficienta vaccinarii impotriva H. pylori, ca profilaxie pe termen lung impotriva cancerului gastric, dar nu exista date capabile sa ateste beneficiile eradicarii bacteriei in regiunile cu risc scazut. O metaanaliza a studiilor de tip caz–control (14 442 de cazuri si 73 918 martori) a aratat ca persoanele care au fumat candva sunt expuse unui risc cu 43% mai mare de a face cancer gastric (odds ratio 1,43, 1,24–1,66) decat nefumatorii, pe cand cele care fumeaza in mod curent au un risc cu 57% mai mare (1,57, 1,24–2,01). Rezultatele sugereaza ca prevenirea fumatului si abandonarea lui scad incidenta cancerului gastric.
 
Preventia secundara
 
            Un studiu randomizat, controlat, multicentric, open-label, efectuat pe 544 de pacienti, a aratat ca eradicarea H. pylori (cu lansoprazol, amoxicilina si claritromicina) dupa rezectia endoscopica a cancerului aflat in stadii incipiente a scazut riscul de dezvoltare a carcinomului gastric metacron (raportul probabilitatilor 0,339, 0,157–0,729, P=0,003) dupa o evaluare timp de trei ani.61 Autorii studiului au recomandat eradicarea profilactica a bacteriei dupa rezectia endoscopica a cancerului gastric incipient in vederea prevenirii carcinomului gastric metacron.
 
Putem vorbi despre screening?
 
            Screeningul pentru depistarea precoce a cancerului gastric necesita identificarea cu usurinta a unui grup cu un nivel ridicat al riscului absolut – de exemplu, barbati de varsta medie, fumatori, cu antecedente de infectie cu H. pylori sau de alte premalignitati, precum esofagul Barrett. Riscul absolut ia in considerare, insa, si incidenta cancerului. Numarul mare de persoane cu risc crescut si incidenta scazuta a cancerului gastric fac ca programele de screening sa nu fie fezabile in toate regiunile, cu exceptia celor care au o incidenta ridicata (de exemplu, Japonia si China). In astfel de zone se evalueaza tehnici de screening serologic pentru pepsina, gastrin-17 si anti- H. pylori (sau anti-Cag-A ori ambele), alaturi de foto-fluorografie sau endoscopie. Analiza aerului expirat cu ajutorul nanomaterialelor a fost evaluata recent ca posibila metoda de screening – un studiu pilot multicentric a aratat ca testul are o sensibilitate de 89% si o specificitate de 90% in ceea ce priveste distingerea cancerului gastric de alte afectiuni gastrice benigne.
 
Se imbunatateste prognosticul pacientilor cu cancer gastric?
 
           Un singur studiu coreean, efectuat pe 12 062 subiecti cu cancer gastric, a aratat ca rata de supravietuire la cinci ani a crescut, din 1986 in 2006, de la 64% la 73,2% (P<0,001). Un studiu european ce a evaluat 10 registre ale pacientilor oncologici din diferite centre a evidentiat ameliorari similare, dar a observat si variatii importante ale ratelor de supravietuire intre anumite tari (28,0–44,3%), ce nu pot fi explicate exclusiv prin mortalitatea operatorie. Printre factorii responsabili de imbunatatirea prognosticului se numara: extinderea accesului la asistenta medicala; perfectionarea tehnicilor de diagnostic pentru detectarea precoce; cresterea numarului de strategii chirurgicale; realizarile obtinute in domeniul anesteziei, al ingrijirilor perioperatorii si al celor nutritionale; utilizarea pe scara mai larga a chimioterapiei. Toti factorii enumerati pot explica, partial, discrepantele dintre ratele de supravietuire postoperatorie inregistrate la nivel mondial, desi nu exista date cantitative edificatoare.
 
Ce strategii terapeutice se intrevad?
 
        Este analizat potentialul terapeutic al unor noi agenti biologici pentru tratamentul cancerului gastric – in prezent este explorat, in cadrul unui studiu randomizat, rolul unor agenti antiangiogeni, precum bevacizumab (anticorp monoclonal ce actioneaza la nivelul factorului de crestere endotelial) in combinatie cu chimioterapia. Niciuna dintre moleculele mici cu actiune tintita nu s-a devedit a fi eficienta in managementul cancerului gastric, dar fara indoiala ca o mai buna intelegere a bazelor moleculare ale bolii va sugera noi strategii terapeutice.
 
Contributii: SGT a conceput sinteza, a selectat dovezile si a scris prima forma a lucrarii. MAC, DH, MM sunt coautori (inclusiv in ceea ce priveste directia articolului, interpretarea literaturii si redactarea manuscrisului). MM este garantul.
Finantare: Studiu finantat de National Institute for Health Research University College London Hospitals Biomedical Research Centre. DH a primit fonduri prin grantul CRUK C2259/A16569.
Conflicte de intrerese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat, cu evaluare externa.

Rate this article: 
Average: 4.7 (3 votes)
Traducere: 
Dr. Gianina Luca