Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Cand este oportuna solicitarea unui test de anticorpi antinucleari

 
              O tanara in varsta de 23 de ani se prezinta la medicul de familie cu un istoric de trei luni de disconfort, oboseala si artralgii pe care le atribuie unei infectii virale. La debutul simptomelor s-a adresat serviciului de urgente, deoarece avea durere toracica pleuritica. Avusese in trecut doua avorturi spontane, dar in rest a fost sanatoasa. La examinare se observa ganglioni limfatici mici, nedurerosi, la nivelul gatului, iar articulatiile interfalangiene proximale ale mainilor erau usor umflate si dureroase.
 
Care sunt urmatoarele investigatii?
 
           Tabloul clinic cu stare generala alterata, durere pleuritica, limfadenopatie si dureri articulare poate fi asociat unei infectii virale, pe langa alte cateva diagnostice diferentiale, inclusiv artrita reumatoida. In contextul unei atari colectii de simptome este important de avut in vedere, insa, o boala de tesut conjunctiv, in special lupusul eritematos sistemic (LES). O anamneza si o examinare detaliata (caseta 1) pot furniza indicii suplimentare despre boala de tesut conjunctiv, inclusiv sindroame ce se suprapun. Prezenta ulcerelor bucale frecvente, a fotosensibilitatii, alopeciei, edemului articular, simptomelor sicca, pleureziei sau fenomenului Raynaud sustine necesitatea investigarii unei cauze reumatice autoimune.1 Cele mai comune simptome de LES sunt redate in caseta 2.2
 
            Intr-un astfel de caz, medicul generalist trebuie sa ceara mai intai hemoleucograma completa, viteza de sedimentare a hematiilor si testarea proteinei C reactive, a anticorpilor antinucleari si a anticorpilor la antigene extractabile nucleare. Dat fiind faptul ca pozitivitatea anticorpilor antinucleari poate depinde de metoda de detectie folosita si nu este universal prezenta la toata gama de tulburari reumatice autoimune, acesta nu este un test de screening cu o certitudine absoluta. De aceea, daca suspiciunea este mare de la inceput, se impune si testarea anticorpilor la antigene extractabile nucleare, pentru a se asigura ca aceste afectiuni nu sunt omise. Este important ca, atunci cand se solicita antigenele extractibile nucleare, sa se indice bolile suspectate, in loc sa se ceara, pur si simplu, un ”profil al autoanticorpilor”, tinand cont de faptul ca, in caz contrar, anticorpii asociati cu boala hepatica autoimuna (anticorpii anti-mitocondriali si anti-fibra musculara neteda) pot fi raportati fara a fi neaparat semnificativi.
 
            In cazul in care se suspecteaza LES, evaluati electrolitii, functia renala, efectuati testele functionale hepatice si examenul urinii, pentru a identifica eventuala afectare a organelor, in special nefrita. Prezenta sangelui sau a proteinelor in urina poate indica existenta nefritei, daca a fost exclusa infectia. Alte teste sunt determinate de istoricul medical al pacientului, iar in cazul de fata ele trebuie sa includa anticorpii pentru artrita reumatoida si serologia pentru virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus, hepatita virala si HIV.
 
Rezultatele testelor initiale ale pacientei
 
              Primele analize au relevat o anemie usoara, normocroma normocitara, limfopenie, o viteza de sedimentare a hematiilor de 105 mm/ora si o proteina C reactiva <5 mg/l. Functia renala, testele functionale hepatice si electrolitii au fost normale. Analiza urinii a fost negativa pentru sange si proteine. Testul anticorpilor antinucleari a fost intens pozitiv, la un titru de 1:2540, dar cu anticorpi la antigenele extractabile nucleare negativi.
 
Interpretarea unui test de anticorpi antinucleari pozitiv
 
               In cazul in care testul anticorpilor antinucleari este pozitiv, anemia normocroma normocitara, limfopenia/neutropenia, trombocitopenia si cresterea disproportionata a VSH (ori a vascozitatii plasmatice), in comparatie cu proteina C reactiva, sunt in continuare indicii ale unei etiologii autoimune. In LES, viteza de sedimentare a hematiilor reflecta, adesea, activitatea bolii, in timp ce, de regula, proteina C reactiva este normala sau numai usor crescuta. O proteina C reactiva mult crescuta in LES trebuie sa ridice suspiciunea unei infectii bacteriene intercurente,3 dar poate fi asociata si cu artrita ori cu serozita. In sindromul Sjögren primar exista, adesea, o discrepanta similara intre viteza de sedimentare a hematiilor si proteina C reactiva, dar VSH-ul reflecta, de obicei, hipergamaglobulinemia policlonala (ce afecteaza modul de masurare a vascozitatii plasmatice), si nu activitatea bolii. Anticorpii antinucleari si cei la antigene extractabile nucleare pot fi directionati spre o varietate de antigene citoplasmatice si nucleare si se intalnesc in multe boli reumatice, inclusiv in LES, sclerodermie, sindromul Sjögren si artrita reumatoida. Anticorpii antinucleari pot aparea si in afectiuni nereumatice, ca hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva, boala Crohn, maladiile infectioase cronice (mononucleoza infectioasa, endocardita bacteriana subacuta si tuberculoza), in sindroamele limfoproliferative, dar si la indivizi normali. Ei pot fi indusI, de asemenea, de o varietate de medicamente, incluzand procainamida si hidralazina.
 
             Desi titrurile mai mari de anticorpi antinucleari sunt, mai probabil, patologice, niciun titru nu are valoare diagnostica. Un studiu multicentric a raportat un procent al subiectilor normali cu anticorpi antinucleari pozitivi de 32% la titrul de 1:40, insa de numai 5% la titrul de 1:160. La 95% dintre pacientii cu LES, la 87% dintre cei cu sclerodermie, la 74% dintre cei cu sindrom Sjögren si la 14% dintre cei cu artrita reumatoida, anticorpii antinucleari erau pozitivi la titrul de 1:160.5 In ciuda prevalentei mari a anticorpilor antinucleari in aceste boli, specificitatea este de numai circa 50% (57% pentru LES), limitand valoarea testului ca screening pentru LES.6 Anticorpii antinucleari mai pot aparea odata cu inaintarea in varsta, in special la femei7 si la rudele pacientilor cu boala reumatica.8 Intr-un cadru clinic adecvat, un rezultat de anticorpi antinucleari pozitiv ajuta la diagnosticul de boala de tesut conjunctiv, dar titrul anticorpilor nu reflecta activitatea bolii si nu poate fi folosit pentru monitorizarea ei. Este important ca testarea anticorpilor antinucleari (si a anticorpilor la antigene extractabile nucleare) sa fie rezervata pacientilor la care exista de la inceput o suspiciune mare de boala autoimuna sistemica,4, 9 si sa se evite folosirea lor ca metoda de screening la pacientii care acuza oboseala si dureri musculoscheletice generalizate. Un rezultat pozitiv de anticorpi antinucleari la un pacient cu o probabilitate initiala redusa de boala autoimuna duce, adesea, la confuzie sau la recomandarea inutila a unui consult de specialitate. Prevalenta LES este scazuta (40-50/100 000), asa ca majoritatea celor cu un test de anticorpi antinucleari pozitiv nu au LES (valoare predictiva pozitiva 11%).
 
           Cu toate ca este frecvent raportat de laboratoare si da o oarecare indicatie asupra specificitatii autoanticorpilor in ser, pattern-ul de colorare a anticorpilor antinucleari la imunofluorescenta indirecta are o valoare diagnostica redusa, existand variatii de la un laborator la altul si la diferite dilutii.10 Informatii mai utile din punct de vedere clinic pot fi obtinute prin identificarea tipului de anticorpi la antigenele extractabile nucleare, data fiind inalta lor specificitate pentru afectiunile autoimune distincte si asocierea cu complicatii serioase, ce ar putea influenta evolutia (tabelul). In cazul in care persista o puternica suspiciune de boala autoimuna, rezultatele la anticorpii antinucleari – atat cele pozitive cat si cele negative – trebuie sa fie insotite de testarea antigenelor extractabile nucleare.
 
Trimiterea la specialist si investigarea in continuare
 
           Suspiciunea clinica marcata trebuie sa determine trimiterea la specialist chiar in lipsa testelor pozitive la autoanticorpi. In cazul pacientei noastre, tabloul clinic si rezultatele analizelor justifica trimiterea la reumatolog pentru continuarea investigatiilor. La nivelul departamentului de specialitate vor fi verificati in continuare anticorpii anti-ADN dublu catenar, complementul seric si, dat fiind istoricul ei de avorturi spontane, anticorpii anticardiolipinici si anticoagulantul lupic. Oricum, aceste investigatii sunt disponibile pe scara larga in asistenta primara si pot fi solicitate inainte de trimiterea la specialist, in functie de increderea clinicianului in capacitatea sa de a interpreta rezultatele testelor initiale. Anticorpii anti-ADN dublu catenar au specificitate de 97% pentru diagnosticul LES (tabelul) si, spre deosebire de anticorpii antinucleari, titrul lor reflecta, in general, activitatea bolii, putand indica, astfel, raspunsul la tratament.11 Activarea complementului este o alta caracteristica obisnuita a LES activ, iar reducerea componentelor C3 si C4 ale caii complementului se poate corela cu activitatea bolii, in special cu afectarea renala.12 O crestere a vitezei de sedimentare a hematiilor si a titrului anticorpului anti-ADN dublu catenar, precum si scaderea nivelelor complementului pot indica o agravare a LES si sunt cei mai buni parametri ce se preteaza la masurare repetata pentru a evalua controlul bolii.3 Alti anticorpi, ca anti-Sm (Smith – a nu se confunda cu cei anti-fibra musculara neteda), desi prezenti doar la o parte din pacientii cu LES (tabelul), au o specificitate inalta pentru boala13 si sunt inclusi in criteriile de clasificare a LES de la American College of Rheumatology (Colegiul American de Reumatologie).14 Avand in vedere faptul ca pacienta noastra a avut avorturi spontane, trebuie sa fie testati, de asemenea, anticorpii antifosfolipidici si anticoagulantul lupic. Acesti anticorpi apar in LES, dar si in alte boli reumatice sau fara nicio asociere cu vreuna. Trombozele venoase ori arteriale recurente si morbiditatea in timpul sarcinii sugereaza sindromul antifosfolipidic, dar testele trebuie sa arate titruri crescute in cel putin doua ocazii, la distanta de 12 saptamani, pentru a confirma diagnosticul, putandu-se pozitiva tranzitoriu si dupa infectii acute.
 
Evolutia
 
          Titrul anticorpilor anti-ADN dublu catenar al pacientei a fost de trei ori mai mare decat limita superioara a normalului. Anticorpii anticardiolipinici au fost si ei pozitivi, cu o usoara reducere a nivelelor C3 si C4 ale complementului, sustinand diagnosticul de LES. Rezultatul pozitiv la anticorpii anticardiolipinici a fost confirmat dupa trei luni, la clinica de reumatologie, si a fost concordant cu diagnosticul de sindrom antifosfolipidic in asociere cu LES. Prezenta anemiei a determinat efectuarea unui test de anticorpi antiglobulina direct care a fost pozitiv, indicand un grad de hemoliza autoimuna. Pacienta a fost tratata cu doze mici de prednisolon intr-un regim de scurta durata, urmat de terapie de intretinere cu hidroxiclorochina si aspirina, cu ameliorare rapida. A fost discutata folosirea heparinei in timpul sarcinilor viitoare. Se recomanda monitorizarea pe termen lung a activitatii bolii si afectarii organelor in cadrul asistentei secundare.
 
Contributii: Studiul a fost conceput si proiectat de ambii autori. AB a fost responsabil cu cercetarea initiala a literaturii de specialitate si cu relizarea primei versiuni a lucrarii. Revizia ulterioara a fost efectuata de ambii autori, care garanteaza pentru intregul continut.
Conflicte de interese: Am citit si inteles politica grupului BMJ cu privire la declararea intereselor si nu avem interese relevante de declarat.
Nu a fost necesar consimtamantul pacientei (pacient sub protectia anonimatului, decedat sau ipotetic).
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat; cu evaluare externa.
 
Rheumatology, Lister Hospital, East and North Hertfordshire NHS Trust, Stevenage SG1 4AB, UK
Corespondenta la: A Binder
allan.binder@nhs.net
 
RATIONAL TESTING
When to order an antinuclear antibody test
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f5060
doi: 10.1136/bmj.f5060
 
Actualul articol descrie etapele diagnostice si testele pentru pacientii cu simptome sugestive de boala reumatica autoimuna.
 

Rate this article: 
Average: 4 (1 vote)
Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Allan Binder, Spencer Ellis