Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Cetoacidoza diabetică: nu intotdeauna datorată diabetului de tip 1

Actualul articol arata cum se realizeaza diagnosticarea si managementul pacientilor cu cetoza predispusi la diabet de tip 2
Cine face cetoacidoza diabetica?
 
Cetoacidoza diabetica (CAD) nu este numai marca deficientei absolute de insulina din diabetul de tip 1 – ea este observata din ce in ce mai mult la persoanele care se prezinta cu diabet de tip 2.1, 2 Este o constatatre ciudata din punct de vedere al fiziologiei invatate traditional – conform careia cetoza semnificativa clinic nu apare in prezenta concentratiilor de insulina asociate cu diabetul de tip 2 deoarece va fi intotdeauna suficienta insulina pentru supresia lipolizei (fig. 1).3 Cunostintele actuale sugereaza ca unele persoane cu diabet de tip 2 pot dezvolta reduceri acute in producerea de insulina care, cuplate cu rezistenta la insulina, pot produce CAD, de regula fara un factor precipitant.4 Acest lucru este adevarat mai ales la afro-caraibieni si la alte grupuri etnice de culoare.5, 6 O atare modalitate de debut cu potential letal pentru diabetul de tip 2 este denumit diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza (sau Flatbush, dupa zona din New York unde a fost descris pentru prima data, ori diabet de tip 1b), iar clinicienii trebuie sa o aiba in vedere, fiindca studiile observationale cu subiecti de origine afro-caraibiana, care s-au prezentat cu cetoacidoza, au indicat ca 20-50% aveau diabet de tip 2.2
 
Ce se stie despre fiziopatologia diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza?
 
Nu se stie exact de ce unele persoane cu diabet de tip 2 sunt susceptibile la CAD. Polimorfismul factorilor-cheie de transcriptie implicati in dezvoltarea celulelor insulare este frecvent in grupurile etnice predispuse la aceasta conditie.7 Alte studii au implicat deficienta de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, ce poate duce la o protectie redusa a functiei celulelor β in prezenta stresului oxidativ produs de hiperglicemia acuta.8
La prezentarea cu CAD, persoanele care au diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza intrunesc aceleasi criterii biochimice pentru cetoacidoza ca si cele cu diabet de tip 1 insa, spre deosebire de ele, dupa tratamentul initial cu insulina si ameliorarea controlului glicemic, producerea endogena de insulina isi revine dupa o perioada relativ scurta de timp.9 De obicei, o atare revenire a secretiei de insu­lina este suficienta pentru a permite unor astfel de pacienti sa fie tratati, timp de multi ani, numai cu agenti orali.9, 10 Intre episoadele de CAD, functia celulelor β este conservata, dar suboptimala, iar bolnavii raman rezistenti la insulina.5, 9, 11
 
De ce este importanta recunoasterea diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza?
 
Este importanta diferentierea persoanelor care se prezinta cu cetoacidoza in pacienti cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza sau cu diabet de tip 1 pentru ca, ulterior, diagnosticul nu va mai fi niciodata pus sub semnul intrebarii. Diagnosticarea incorecta a diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza ca diabet de tip 1 la prezentare poate duce la un tratament inutil cu insulina pe termen lung, cu potentiala crestere in greutate, hipoglicemie si implicatii pentru locul de munca si calitatea vietii. Recunoasterea corecta a diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza permite tratarea cu succes a majoritatii cazurilor cu agenti orali si scaderea progresiva a insulinei, cu oprirea acesteia dupa cateva luni.2, 9, 12
Pacientii cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza vor necesita, de asemenea, un alt tip de educare si de supraveghere fata de cei care au forma tipica. In ciuda tratamentului eficace cu agenti hipoglicemianti orali, persoanele cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza sunt expuse riscului de-a avea episoade ulterioare de hiperglicemie sau de CAD.9 La fel ca in diabetul de tip 1, educatia trebuie sa fie centrata pe testarea glucozei din sangele capilar, pe controlul cetonelor la domiciliu si pe recunoasterea si evitarea CAD.2, 12 Ghidurile actuale recomanda analiza cetonelor urinare numai in automanagementul diabetului de tip 2 si nu mentioneaza diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza. Controlul glucozei din sangele capilar si al cetonelor urinare poate asigura automanagementul precoce al cetozei asociate cu hiperglicemia, permitand managementul precoce si evitarea internarii, ca in diabetul de tip 1.
 
Cum se recunoaste diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza?
Aspecte clinice
 
Datorita heterogenitatii fenotipice a persoanelor care au diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza, a celor cu diabet de tip 1 si cu diabet de tip 2, niciun aspect specific nu poate diferentia clar diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza (tabelul 1).
Cu toate acestea, diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza trebuie avut in vedere la toti pacientii de culoare care se prezinta cu CAD, in special la cei de origine afro-caraibiana, la cei din Africa de Vest si la hispanici, desi au fost raportate si cazuri la caucazieni si la alte populatii minoritare.6, 12, 14
In absenta trasaturilor concludente pentru diferentiere, bolnavii cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza sunt, in general, mai in varsta, mai obezi si, mai probabil, cu un istoric familial de diabet de tip 2.5, 9, 12 Etatea este un factor de diferentiere slab, deoarece diabetul de tip 1 nou diagnosticat apare, intr-o proportie de 20-30%, dupa varsta de 20 de ani, iar cel de tip 2 cu tendinta la cetoza a fost semnalat la copii.12, 15
La bolnavii cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza, peste jumatate din internarile de urgenta pentru CAD au loc la momentul diagnosticului initial de diabet, dupa un relativ scurt istoric de poliurie, polidipsie si scadere in greutate fara cauze precipitante evidente.2, 9, 14 Celelalte apar la pacientii cu diagnostic de diabet de tip 2 stabilit.
 
Aspecte biochimice
 
Testele de laborator efectuate de rutina in departamentele de urgenta pentru stabilirea diagnosticului de CAD (glucoza >11 mmol/l (1 mmol/l=18,02 mg/dl), bicarbonat <15 mmol/l (1 mmol/l=1 mEq/l) sau pH <7,3 si cetoza cu cetonurie ori cu cetonemie >3 mmol/l) nu fac diferentierea intre diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza si cel de tip 1.16 Exista, insa, tendinta ca persoanele cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza sa aiba valori mai mari ale glicemiei si ale hemoglobinei glicozilate (HbA1c) decat cei cu diabet de tip 1.2, 17
Asadar, diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza poate fi diagnosticat cu certitudine numai retroactiv, fiindca doar testarea specializata de laborator si trecerea timpului pot indica independenta de insulina. Si totusi, caracteristicile atipice descrise trebuie sa orienteze clinicienii spre acest diagnostic. Toti pacientii cu CAD vor fi tratati cu insulina conform protocolului national pentru CAD si externati pe insulina, cu programare rapida la clinica de diabetologie in vederea efectuarii testelor, a revederii rezultatelor si a evaluarii necesarului de insulina. Unele teste biochimice, precum determinarea autoanticorpilor pancreatici si cea a peptidului C, pot ajuta specialistii sa puna diagnosticul (vezi mai jos).
 
Cum difera diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza de sindromul hiperglicemic hiperosmolar?
 
Sindromul hiperglicemic hiperosmolar este o alta complicatie metabolica cu potential letal a diabetului de tip 2, car­acterizat prin hiperglicemie (de obicei, glucoza plasmatica >30 mmol/l), hiperosmolaritate (osmolaritate serica >320 mOsm/kg de apa) si hipovolemie.18 De regula, este usor de diferentiat de CAD. Dat fiind faptul ca nu este asociata cu acidoza ori cetoza, hiperglicemia se dezvolta mai insidios si, adesea, concentratiile de glucoza sunt mai mari la debut. Tabelul 2 arata diferentele-cheie intre sindromul hiperglicemic hiperosmolar si CAD.
Exista si diferente importante in managementul acut al sidromului hiperglicemic hiperosmolar si CAD. Ghidurile clinice recomanda injectare intravenoasa cu insulina in rata fixa in sindromul hiperglicemic hiperosmolar numai in prezenta cetozei severe, cu specificatia ca aceasta este administrata la jumatate din rata indicata pentru CAD in vederea diminuarii riscului de edem cerebral.18 Se impune, insa, ca pacientii cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza sa fie tratati conform recomandarilor nationale pentru CAD, care constau in injectarea cu insulina in rata fixa.16
 
Care este evolutia naturala a diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza?
 
La astfel de persoane, cetoacidoza este produsa de o reducere acuta a secretiei de insulina si de rezistenta severa la insulina de fond.11 Ca si in cazul diabetului de tip 1, pentru a trata cetoacidoza este necesara insulina exogena. Cu toate acestea, odata ce tulburarea metabolica acuta cu hiperglicemie si lipoliza accelerata (cauza cetozeis) este rezolvata cu insulina, se amelioreaza atat functia celulelor β cat si sensibilitatea la insulina. In majoritatea cazurilor, un bun control glicemic poate fi mentinut numai cu agenti orali in trei pana la sase luni.9
Datele din studiile de supraveghere a pacientilor cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza arata ca, in decurs de doi ani, 70% dintre ei au, daca sunt tratati numai prin dieta si modificari ale stilului de viata, cel putin un episod repetat de hiperglicemie acuta sau de CAD. Tot in cazul lor s-a aratat ca, in timp, devine necesara, progresiv, administrarea insulinei.9
Datele din trialurile controlate si randomizate privitoare la tratamentul diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza sunt limitate. Intr-un studiu, recurenta hiperglicemiei severe a fost mai mica dupa dupa tratament cu sulfoniluree decat exclusiv cu dieta (20% v 72%).19 In plus, pioglitazona a diminuat semnificativ riscul de hiperglicemie viitoare in 68% dintre cazuri, pe cand fata de 32% numai pentru modificarile stilului de viata.20 Cu toate acestea, niciun medicament nu a redus riscul complet. Nu au fost evaluate metforminul, inhibitorii de dipeptidil peptidaza-4 si incretin mimeticele, dar cercetarile sunt in curs de desfasurare.
 
Cum trebuie sa fie monitorizati si supravegheati pacientii cu suspiciune de diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza?
In managementul unui atare tip de diabet, dificultatile nu apar la debut, ci in perioada de supraveghere, cand, pe langa a avea in vedere diagnosticul, se impune si realizarea diferentierii intre diabetul de tip 1 si diabetul de tip 2.
Consensul centrelor de specialitate sugereaza ca, dupa internarea acuta, toti bolnavii sa fie tratati si externati cu insulina.
 
Testarea biochimica
 
Este necesar ca, la una pana la trei saptamani dupa rezolvarea cetoacidozei, sa se efectueze evaluarea autoimunitatii si a functiei celulelor β (utilizand postul sau peptidul C stimulat cu glucagon) intr-o clinica specializata in diabet.2, 12 Asemenea teste nu sunt disponibile de rutina in toate spitalele, dar sunt accesibile usor in laboratoarele clinice de specialitate. In diabetul de tip 2 cu tendinta la cetoza nu sunt prezenti markerii autoimuni pancreatici, precum anticorpii fata de glutamat decarboxilaza (GAD65) sau antigenul insular 2 (IA2), asa ca absenta lor face diferenta conditiei de diabetul tip 1.4
Concentratia peptidului C, un marker al functiei celulelor β, desi mica la momentul diagnosticului de CAD (si, prin urmare, inutil la internare), creste in cateva saptamani sau luni, cand isi revine functia celulelor β,12 ceea ce indica clar existenta diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza.
In prezent, determinarea peptidului C stimulat cu glucagon este cel mai bun factor predictiv al independentei pe termen lung de insulina, cu toate ca valorile serice ale peptidului C dupa post se coreleaza si ele bine. Clasificarea diabetului de tip 2 cu tendinta la cetoza in functie de rezultatele valorilor peptidului C si de cele ale autoanticorpilor are o sensibilitate de 99% si o specificitate de 96% pentru predictia absentei sau a prezentei functiei celulelor β la 12 luni dupa episodul initial de CAD. Aceasta a fost semnificativ mai buna decat criteriile bazate pe indicele de masa corporala, pe aspectele clinice si pe dependenta de insulina.21
Daca autoanticorpii sunt negativi, concentratiile peptidului C sunt suficiente, iar controlul glicemic este mentinut, dozele de insulina pot fi titrate in jos atata timp cat pacientul poate efectua monitorizarea glucozei sanguine si testarea cetonelor la domiciliu.12 O astfel de abordare necesita supervizare de specialitate. Odata cu sistarea insulinoterapiei si cu trecerea pe medicatie orala se recomanda evaluarea frecventa a rezervei functiei celulelor β, preferabil cu determinarea peptidului C, spre deosebire de supravegherea de rutina din diabetul de tip 2.2, 12
Masurarea peptidului C va stabili daca bolnavul si-a refacut productia endogena de insulina intr-o masura suficienta pentru a permite scaderea tratamentului cu insulina. Determinarile din supraveghere vor asigura predictia pentru pacientii care vor necesita insulinoterapie. Conventional, aceste decizii au fost luate clinic – in functie de simptome, de greutatea corporala si de glicemie. In prezent, determinarea peptidului C este disponibila pe scara mai larga si beneficiaza de o baza de dovezi din ce in ce mai bine consolidata, ce-i permit utilizarea intr-o varietate de contexte in managementul persoanelor cu diabet,22 dar elaborarea unor ghiduri clare pentru folosirea sa de rutina in evaluarea functiei celulelor β si a independentei de insulina la persoanele cu diabet de tip 2 cu tendinta la cetoza va fi posibila abia dupa efectuarea unor noi cercetari.
 
Contributii: Fiecare autor a participat la toate etapele de realizare a articolului de fata. AD este autorul principal si garantul.
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat; cu evaluare externa

Rate this article: 
Average: 4.5 (2 votes)
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu