Guta

            Guta este cea mai comuna artrita inflamatorie, ce afecteaza 1-2% din populatie. Manifestarea ei acuta, una dintre cele mai dureroase forme de artrita, este caracterizata de debut brusc cu durere articulara severa (clasic, la prima articulatie metatarsofalangiana), edem si eritem. Factorul de risc major este concentratia marita a uratului seric (hiperuricemie), ce determina depunerea cristalelor de urat monosodic in articulatii si in jurul lor. Daca nu se intervine cu tratament, depunerea continua de cristale poate duce la deteriorarea ireversibila a articulatiei. Cu toate ca exista terapii eficiente pentru guta acuta si cea cronica, absorbtia este redusa si multi pacienti se confrunta cu puseuri acute repetate si cu reducerea calitatii vietii. Prezenta analiza sintetizeaza dovezile actuale ce sustin diagnosticul si managementul celor doua forme ale bolii vizate.
 
Ce este guta?
 
            Patogeneza gutei este bine inteleasa. In cazul in care concentratiile uratului seric depasesc in mod repetat pragul saturatiei fiziologice a acestuia (circa 380 µmol/l; 1 µmol/l=0,02 mg/dl) se formeaza cristale de urat monosodic ce se depun mai ales in cartilaje, oase si in tesuturile periarticulare ale articulatiilor periferice. Depunerea continua de cristale este asimptomatica, doar circa 10% dintre persoanele cu hiperuricemie evoluand spre guta clinica. Primul puseu acut de guta se declanseaza atunci cand cristalele ajung de pe cartilajul articular in spatiul intraarticular. De obicei, afecteaza o singura articulatie – tipic, la nivelul membrelor inferioare. Implicarea primei articulatii metatarsofalangiene (”podagra”) este comuna si apare in crizele initiale, intr-o proprtie de 56-78%.2 Sunt afectate frecvent si mijlocul piciorului, glezna, genunchiul, articulatiile degetelor mainii, incheietura mainii, cotul, si doar rareori umerii, soldurile si coloana vertebrala. Puseurile acute sunt caracterizate de debut brusc, durere articulara severa – ce atinge intensitatea maxima in 12-24 de ore si se asociaza cu edem si eritem – si vindecare completa in decurs de o saptamana sau doua. Intervalul de timp dintre puseurile acute este denumit perioada intercritica. In lipsa tratamentului adecvat, un al doilea puseu apare, adesea, in primii doi ani dupa cel initial. Atacurile recurente pot sa devina mai frecvente si sa afecteze diferite articulatii sau mai mult de o articulatie. Guta cronica tofacee poate fi o consecinta a netratarii si este asociata cu deteriorare articulara progresiva, dizabilitate si prezenta tofilor gutosi subcutani evidenti clinic (cristale dure, incastrate, de urat monosodic – fig. 1). Tofii gutosi apar in special la nivelul degetelor mainilor, proceselor olecraniene, degetelor de la picioare, tendonului lui Achille, genunchilor si uneori, pavilionului urechii.
 
La cine apare guta?
 
        Guta apare, de obicei, la barbatii de la 40 de ani in sus si la femeile peste 65 de ani.4 Frecventa ei creste odata cu varsta, afectand 7% dintre barbatii trecuti de 75 de ani din Marea Britanie.4 Incidenta si prevalenta bolii au cote tot mai ridicate din cauza imbatranirii populatiei, a cresterii prevalentei sindromului metabolic si posibil, a modificarilor alimentatiei. Acidul uric este un produs final, relativ insolubil, al metabolismului purinelor – circa 70% provine din degradarea celor endogene, iar 30%, din purinele alimentare; este eliminat, in cea mai mare parte (aproximativ 70%), prin rinichi, iar restul, pe cale intestinala.5 Hiperuricemia este provocata fie de eliminarea renala redusa (cel mai frecvent), fie de sinteza crescuta (sau de ambele). Studiile epidemiologice arata ca sindromul metabolic si componentele lui (rezistenta la insulina, obezitatea, hiperlipidemia si hipertensiunea) sunt strans corelate cu guta (caseta 1).4, 6, 7 Un amplu studiu transversal a constatat ca, la pacientii cu guta, prevalenta sindromului metabolic era de 62,8%, fata de numai 25,4%, la cei fara boala in speta (raportul probabilitatilor ajustat 3,05, intervalul de incredere (CI) 95% intre 2 si 4,6).8
 
        Desi recunoscuta cu secole in urma, asocierea dintre guta si componentele dietei – inclusiv bauturile alcoolice si alimentele bogate in purine – a fost de-abia recent examinata in studii prospective de o calitate superioara (caseta 1).9, 10 Riscul aparitiei afectiunii este corelat direct cu aportul de alcool (riscul relativ multivariat 1,17/10 g de alcool/zi, CI 95% intre 1,11 si 1,22).9 Riscul este mare pentru consumul de bere (2,51, 1,77–3,55) si cel de bauturi spirtoase (1,60, 1,19–2,16), dar nu pentru vin (1,05). In comparatie cu cincimea inferioara a aportului, riscul relativ de dezvoltare a gutei in cincimea superioara a fost de 1,41 (1,07–1,86), pentru carnea rosie, si de 1,51 (1,17–1,95), pentru fructele de mare.10 Produsele lactate ofera protectie (0,54, 0,42–0,74). Bauturile racoritoare indulcite cu zahar, in special cu fructoza, maresc riscul de guta (1,85, 1,08–3,16), pe cand consumul de cafea, cu sau fara cofeina, este considerat a fi un factor protector (0,41, 0,19–0,88).11, 12 Guta se intalneste, adesea, la mai multi membri ai aceleiasi familii, probabil in legatura cu modul de viata si cu factorii genetici. Pacientii pot mosteni o predispozitie genetica la guta, existand cateva defecte enzimatice rare cu rol cunoscut in acest sens. Conform unui studiu pe gemeni, caracterul ereditar al clearance-ului renal si al excretiei fractionate a uratului este estimat a fi de 60% si, respectiv, de 87%.13 S-a presupus ca mutatiile unor gene implicate in transportul uratului la nivel renal (SLC22A12, SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 si SLC17A3) ar avea o contributie la dezvoltarea hiperuricemiei si a gutei, dar cercetarile pe aceasta tema nu si-au spus inca ultimul cuvant.
        Medicamentele sunt frecvent implicate in patogeneza bolii (caseta 1). O analiza sistematica recenta, incluzand 13 studii originale, a identificat o tendinta spre un risc mai mare a formei acute de boala la pacientii tratati cu diuretice de ansa si tiazidice, desi magnitudinea riscului si a independentei nu au fost concludente.15 Cu toate ca niciun studiu clinic randomizat, controlat (RCT) nu a verificat oprirea tratamentului cronic cu diuretice la subiectii cu guta, luati in considerare intreruperea sau reducerea dozei atunci cand diureticele sunt indicate mai mult pentru hipertensiune decat pentru insuficienta cardiaca ori renala.16, 17 Aspirina in doze mici (75–150 mg/zi) are proprietati bine cunoscute de retinere a uratului, dar care se considera a fi nesemnificative clinic, asa ca poate fi continuata administrarea ei, daca este necesar, pentru profilaxia cardiovasculara.
 
Se asociaza guta cu alte boli?
 
        In ultima vreme se considera ca guta nu este o simpla afectiune articulara. Comorbiditatile ei – hipertensiunea (74%), hiperlipidemia, boala renala cronica (20%), osteoartrita, obezitatea (53%), diabetul (26%), insuficienta congestiva cardiaca (11%) si boala cardiaca ischemica (14%) – sunt frecvente si, adesea, nerecunoscute si insuficient tratate.6, 8, 18 Ele pot sa aiba un impact negativ asupra diagnosticului, sa limiteze optiunile terapeutice si sa contribuie la aparitia unor efecte clinice adverse pe termen lung.
 
Cum este guta diagnosticata si evaluata?
 
         De obicei, diagnosticul nu pune probleme la pacientii care prezinta simptomele clasice (debut rapid, podagra, edem, eritem). Figura 2 arata rapoartele de probabilitate pentru diferite caracteristici clinice. Podagra are sensibilitate mare (0,96, 0,91-1,01) si specificitate inalta (0,97, 0,96-0,98), fiind mai utila pentru diagnostic decat durerea, edemul si eritemul. Diagnosticul definitiv necesita confirmarea prezentei cristalelor de urat monosodic in lichidul sinovial sau in tofi. Daca tabloul clinic este clasic, nu este necesara punctia articulara, insa atunci cand fie prezentarea este atipica, fie sunt afectate alte articulatii, atat in timpul puseului acut cat si in intervalul intercritic, pot fi utile aspirarea si examinarea fluidului sinovial, in vederea detectarii cristalelor. Punctia permite, de asemenea, diferentierea de artrita acuta cu cristale de pirofosfat de calciu (pseudoguta) si de artrita septica. O sinteza sistematica subliniaza gradul inalt de incredere inter-observator (κ 0,35-0,63) al identificarii cristalelor de urat monosodic in lichidul sinovial, accentuand imperativul instruirii si al verificarii calitatii. Nivelul acidului uric din ser, desi important pentru ”tratamentul pe tinta”, este mai putin util in diagnosticul gutei. Doua studii de cohorta, bazate pe populatii mari, au constatat ca, desi riscul de guta clinica se accentueaza odata cu cresterea concentratiilor uratului seric, nu toti cei cu hiperuricemie dezvolta guta.20, 21 Nu exista dovezi capabile sa sustina tratamentul medicamentos al hiperuricemiei asimptomatice. Pacientii cu guta confirmata pot avea un nivel normal al uratului seric, mai ales in timpul unui puseu acut, cand concentratia de urat scade in sange, in paralel cu cresterea excretiei renale.
 
         Este de folos si depistarea comorbiditatilor prin analiza ureei si a electrolitilor, a ratei estimate a filtratului glomerular, a glucozei si lipidelor. Masurarea tensiunii arteriale, a indicelui de masa corporala si chestionarea cu privire la fumat, la consumul de alcool si la riscul cardiovascular trebuie sa faca parte din evaluarea complexa a gutei. De regula, imagistica nu este necesara in diagnosticarea bolii. Cel mai adesea, radiografiile simple sunt normale, desi evidentierea edemului asimetric si a chisturilor subcorticale fara eroziune pot fi utile in diagnosticul gutei cronice.3 O analiza sistematica a conchis ca ecografia este un instrument diagnostic promitator, dar se impune continuarea cercetarii pentru a evalua receptivitatea, siguranta si fezabilitatea folosirii de rutina a acestei metode.23 Semnul ”dublului contur” – accentuarea hiperecogena a marginii superficiale a cartilajului articular – este un indiciu ecografic considerat specific pentru guta (sensibilitate 44%, specificitate 99%), care este observat si la 25% dintre pacientii cu hiperuricemie asimptomatica.23, 25
 
Cum se trateaza puseurile acute de guta?
 
          Tratamentul formei acute a bolii vizeaza ameliorarea rapida a durerii si a edemului articular. Medicamentele orale de prima linie sunt, de obicei, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sau colchicina.16 Nu s-a dovedit pana acum ca vreun AINS este mai eficient decat altul. O analiza sistematica a comentat calitatea slaba a trialurilor clinice existente despre folosirea AINS in guta acuta, cu exceptia a doua RCT de dimensiune medie, care au observat ca indometacinul in doza de 50 mg, de trei ori pe zi, exercita un efect analgezic echivalent cu cel al etoricoxibului la 120 mg zilnic.26, 28 Mai recent, doua studii clinice bine realizate au constatat ca indometacinul (50 mg x 3/zi, timp de doua zile, apoi 25 mg x 3/zi, timp de trei zile) si naproxenul 500 mg x 2/zi sunt la fel de eficiente ca prednisolonul oral.29, 30 Indometacinul a fost asociat, insa, cu mai multe efecte adverse gastrointestinale si, in consecinta, se recomanda evitarea lui. Ghidurile clinice ale British Society for Rheumatology (Societatea Britanica de Reumatologie) si ale American College of Rheumatology (Colegiul American de Reumatologie) sugereaza folosirea unui AINS cu actiune rapida, ca naproxenul, la doza maxima. Se sugereaza, insa, adoptarea unei atitudini prudente in cazul celor care prezinta insuficienta cardiaca, boala cardiaca ischemica, insuficienta renala sau istoric de ulcere, sangerari ori perforatii gastrointestinale.17, 31 Continuati tratamentul pana la disparitia simptomelor (tipic, intre cateva zile si doua saptamani).
         
          Colchicina este un alcaloid natural ce inhiba fagocitoza leucocitara a cristalelor de urat monosodic, inflamatia si imunitatea mediata celular. A fost folosita, traditional, in doze mari (initial 1 mg, apoi 500 μg la un interval de doua sau trei ore, pana la disparitia durerii). Desi un studiu mic a demonstrat eficienta regimurilor cu doze mari fata de placebo, toti participantii randomizati sa primeasca colchicina au avut diaree si varsaturi (ori ambele).32 Dozele mai mici de colchicina sunt la fel de eficiente ca dozele mari si mai bine tolerate. Un RCT recent, bine realizat, de dimensiune medie, a constatat, la 33% dintre participantii tratati cu doze mari de colchicina (initial 1,2 mg si apoi 600 μg din ora in ora, timp de sase ore), o atenuare cu cel putin 50% a durerii in 24 de ore. O reducere a durerii – cu 38% si, respectiv, cu 16% – a fost inregistrata, de asemenea, la subiectii tratati cu doze mici de colchicina (mai intai 1,2 mg, iar dupa o ora, 600 μg) si la cei care au primit placebo.33 Diareea a afectat 77% dintre subiectii din grupul cu doze mari, 23% dintre cei din lotul cu doze mici si 14% dintre cei care luau placebo. British National Formulary recomanda 500 μg de doua–patru ori pe zi.34 Desi nu exista nicio comparatie directa intre colchicina si AINS, se considera, in general, ca AINS orale constituie prima linie de tratament pentru guta acuta, colchicina fiind rezervata cazurilor cu contraindicatii sau cu intoleranta la AINS.17 Cateva medicamente pot creste riscul toxicitatii colchicinei (caseta 2). Corticosteroizii constituie o optiune de continuare a tratamentului. Cu toate ca nu exista niciun RCT referitor la aceasta,35 expertii au cazut de acord asupra faptului ca aspiratia, urmata de injectarea intraarticulara de corticosteroizi, este un tratament rapid si foarte eficient in guta acuta.16, 17 Diagnosticul poate fi confirmat de microscopia lichidului aspirat, iar acest tratament este, probabil, cea mai buna varianta practica in spital. E posibil, insa, ca aptitudinile necesare pentru efectuarea aspiratiei si injectarii sa nu fie disponibile peste tot, in special in asistenta primara. Corticosteroizii administrati intramuscular sau oral sunt o optiune utila, in special in situatiile in care AINS si colchicina sunt contraindicate si cand exista afectare poliarticulara ori daca injectia intraarticulara nu este posibila.16, 31 Doua RCT de calitate superioara au constatat ca prednisolonul in doze de 30-35 mg/zi, timp de cinci zile, este la fel de eficient ca AINS.29, 30 In guta acuta sunt eficiente, de asemenea, repausul si aplicarea de gheata pe articulatie. Un RCT mic a observat ca aplicarea locala de gheata, in combinatie cu prednisolon oral si colchicina, reduce durerea mai eficient decat simpla asociere a prednisolonului cu colchicina.
 
Care este managementul gutei pe termen lung?
 
          Managementul gutei pe termen lung are ca obiectiv prevenirea formarii unor noi cristale de urat monosodic si dizolvarea celor existente, prin scaderea concentratiei de urat seric sub pragul de saturatie fiziologica. Aceasta va determina oprirea puseurilor acute si disparitia tofilor gutosi, prevenind, in acelasi timp, degradarea treptata a articulatiei. Scaderea uratului seric este obtinuta cel mai eficient prin combinarea interventiilor medicamentoase cu cele nemedicamentoase. Educatia individualizata a pacientilor este o componenta fundamentala a managementului si trebuie sa vizeze, cu precadere, cauzele si consecintele hiperuricemiei si gutei,37 importanta scaderii uratului seric si modul cum poate fi obtinuta aceasta.
 
In ce consta managementul nemedicamentos al gutei?
 
         Managementul nemedicamentos consta in modificarea factorilor de risc, inclusiv a modului de viata. Schimbarea dietei implica restrictionarea, nu interzicerea totala, a alimentelor bogate in purine (inclusiv carne rosie si fructe de mare) si a alcoolului (in special bere).16, 17 La nevoie este recomandata si reducerea greutatii corporale. Studiile de interventie necontrolate au confirmat efectele modeste ale scaderii ponderale si ale dietei sarace in purine asupra reducerii uratului si a frecventei puseurilor acute.38, 39 Desi nu exista suficiente date stiintifice capabile sa probeze efectul modificarii altor factori alimentari – de exemplu, aportul de cirese, de produse lactate, de vitamina C si de cafea, precum si limitarea consumului de bauturi racoritoare indulcite cu zahar si fructoza – pacientii cunosc, adesea, dovezile preliminare ce sustin interventia asupra fiecaruia dintre ei, asa ca ar trebui sa fie informati ca, desi acesti factori pot influenta riscul de dezvoltare a gutei, eficienta modificarii lor nu este clara.
 
Cand si cum trebuie folosite medicamentele pentru scaderea uratului seric?
 
         Dezbaterile cu privire la indicatiile terapiei pentru scaderea uratului seric continua. Consensul expertilor pledeaza in favoarea administrarii acestor medicamente pacientilor care prezinta guta acuta recurenta, tofi gutosi, leziuni radiologice, insuficienta renala sau urolitiaza cu acid uric.16, 17 Exista controverse in legatura cu pragul exact la care recurenta puseurilor acute de guta justifica tratamentul; opiniile variaza, de la administrarea medicatiei dupa primul puseu – cand incarcarea cu cristale este mica, iar deteriorarea articulara nu este substantiala – pana la a astepta minimum inca doua puseuri in decurs de 12 luni. Intrucat multi dintre cei afectati au puseuri recurente, cel mai bine este sa se discute de la inceput optiunile de tratament. Terapia pentru scaderea uratului seric este initiata, de obicei, dupa doua–patru saptamani de la incheierea unui puseu acut, pentru a reduce riscul ca acesta sa fie exacerbat de medicament. Un RCT pe 51 de pacienti nu a gasit, insa, nicio diferenta, in ceea ce priveste durerea, intre cei care au inceput alopurinolul in timpul unui puseu si cei care au primit placebo.40 Intarzierea terapiei cu alopurinol permite si o discutie rationala despre tratament in momentul in care pacientul nu mai are dureri. Atunci cand au informatii complete cu privire la terapia pentru scaderea uratului, majoritatea pacientilor vor sa o incerce si e posibil ca aderenta ulterioara sa fie excelenta. Cel mai frecvent folosit este alopurinolul – un inhibitor purinic, nespecific, al xantinoxidazei. Medicamentul va fi initiat la o doza joasa (de obicei, 100 mg/zi) si crescut cu cate 100 mg in fiecare luna, pana cand acidul uric seric ajunge sub 360 μmol/l. Doua studii observationale de mici dimensiuni au aratat ca efectul de oprire a puseurilor, de disparitie a tofilor si de reducere a incarcaturii de cristale este maxim daca acidul uric scade sub aceasta valoare. Unele grupuri de consens al expertilor recomanda reducerea in continuare a acidului uric, sub 300 μmol/l,17 cel putin in primul sau primii doi ani de tratament, pentru ca astfel se accelereaza rata de eliminare a cristalelor si reducerea tofilor.
 
           Doza maxima permisa de alopurinol in Marea Britanie este de 900 mg/zi. Desi astfel de doze sunt doar rareori necesare, multi pacienti au nevoie de 400-500 mg zilnic pentru reducerea acidului uric.37 In timpul fazei de crestere a dozei, monitorizati lunar hemoleucograma, functia renala, functia hepatica si acidul uric seric. Metabolitul activ al alopurinolului (oxipurinolul) este eliminat renal, asa ca la cei cu insuficienta renala se recomanda doze mai mici si o crestere mai prudenta a dozajelor, din cauza riscului sindromului de hipersensibilitate la alopurinol, sporadic, dar potential letal, ce implica reactii cutanate severe, precum si disfunctie renala si hepatica grave. Factorii de risc clinic pentru sindromul hipersensibilitatii la alopurinol includ insuficienta renala, folosirea diureticelor si dozele initiale mai mari de alopurinol. Nouazeci la suta dintre oameni tolereaza alopurinolul fara probleme. Pacientii pot avea un atac de guta la inceperea tratamentului cu alopurinol sau cu orice alt medicament ce scade uratul, pentru ca stimuleaza desprinderea cristalelor prin dizolvarea lor partiala. Desi cresterea gradata a dozei reduce probabilitatea fenomenului, se poate prescrie in plus o doza mica, profilactica, de colchicina sau un AINS, timp de maximum sase luni, pana la atingerea dozei stabile de alopurinol. Un RCT mic controlat cu placebo a aratat mai putine puseuri de guta atunci cand alopurinolul a fost prescris impreuna cu colchicina, 600 μg, de doua ori/zi.46 Alopurinolul nu trebuie intrerupt la aparitia unui puseu acut.
 
          Alternativa principala la alopurinol este inhibitorul specific nepurinic al xantinoxidazei, denumit febuxostat. O analiza sistematica recenta a constatat ca valorile tinta ale uratului seric sunt atinse mai frecvent cu febuxostat, la oricare din dozele sale aprobate (80 mg sau 120 mg/zi), decat cu alopurinol.47 Cu toate acestea, s-a preferat administrarea alopurinolului la o doza fixa de 300 mg zilnic, fata de cresterea treptata a dozei, recomandata drept cea mai buna practica. Numai 70% dintre participantii care au luat 120 mg febuxostat au atins tinta terapeutica. Acest medicament este, in mare parte, metabolizat in ficat, nu necesita reducerea dozei in deficitul renal usor si moderat si nu interactioneaza cu warfarina. In Anglia si Tara Galilor, Institutul National pentru Excelenta in Sanatate si Asistenta (NICE) a aprobat febuxostatul ca o optiune in managementul hiperuricemiei cronice din guta la pacientii care nu tolereaza alopurinolul sau la care acesta este contraindicat.48 Nu este indicat la cei cu boala cardiaca ischemica sau cu insuficienta congestiva cardiaca, la recipientii de transplant de organe sau, ca si alopurinolul, la cei care iau azathioprina.49 La persoanele care nu pot tolera alopurinolul si febuxostatul ori care au contraindicatii la ele este dificila terapia de scadere a uratului. Optiunile includ medicamente uricozurice ca sulfinpirazona, probenecidul si benbromarona, dar acestea au disponibilitate limitata. Cel mai bine este ca acesti pacienti sa fie trimisi la reumatolog pentru asistenta de specialitate.
 
          Tratamentul se continua toata viata. Odata ce a fost obtinuta o concentratie tinta stabila a uratului seric, masuratorile trebuie sa fie repetate din sase in sase luni, pentru a verifica daca tinta terapeutica se mentine. Din momentul in care se considera ca pacientul este ”fara cristale” si ”vindecat” (disparitia puseurilor si a tofilor – de obicei, dupa doi ani de tratament), doza poate fi ajustata, astfel incat concentratia acidului uric sa nu depaseasca 300-360 μmol/l, prin efectuarea unui control anual sau din doi in doi ani. Tratamentul pe tinta este un concept nou dar, atunci cand este combinat cu educatia adecvata a pacientului, poate duce la ”vindecare” si la o ameliorare considerabila a evolutiei starii de sanatate.
 
          Multumiri lui Michelle Hui, pentru ajutorul acordat la cercetarea literaturii de specialitate, si lui Jenny Liddle si Carole Smailes, pentru furnizarea cazului clinic, inregistrat ca parte a studiului ”Intelegerea si imbunatatirea experientei pacientului cu guta in asistenta primara”, finantat de National Institute for Health Research School for Primary Care Research si reprodus cu consimtamantul acestuia.
 
Edward Roddy,1 Christian D Mallen,1 Michael Doherty2
 
1Arthritis Research UK Primary Care Centre, Primary Care Sciences, Keele University,
Keele ST5 5BG, UK
2Academic Rheumatology, University of Nottingham, Clinical Sciences Building, City Hospital, Nottingham, UK
 
Corespondenta la: E Roddy
e.roddy@keele.ac.uk
Gout
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f5648
doi: 10.1136/bmj.f5648
 
Contributii: ER si CDM au realizat schita manuscrisului. Toti autorii au participat la planificarea manuscrisului, au comentat versiunile ulterioare si au aprobat-o pe cea finala. MD a fost imputernicit sa scrie articolul si garanteaza pentru el.
Conflicte de interese: MD a primit onorarii pentru consiliile consultative ad hoc de la Menarini, Novartis si Ardea. ER si MD sunt consultanti clinici experti in guta la NICE. Toti autorii sunt membri ai grupurilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru guta de la British Society for Rheumatology si European League Against Rheumatism (Liga Europeana impotriva Reumatismului). CDM este sponsorizat de Arthritis Research UK printr-o bursa de cercetator clinic.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, cu evaluare externa.
S-a obtinut consimtamantul pacientului.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com.

Rate this article: 
Average: 5 (8 votes)
Traducere: 
Dr. Adina Turcanu