β -blocada perioperatorie pentru interventii chirurgicale non-cardiace

          Ipoteza obligatorie implicita a medicinei bazate pe dovezi este ca acestea nu sunt false. Cand ajung sa fie publicate in literatura de profil, cercetarile frauduloase capata aceeasi importanta ca si cele bona fide si, prin urmare, pot aduce prejudicii pacientilor. Bouri si colab. au aratat, recent, ca actualele ghiduri americane si europene cu privire la utilizarea perioperatorie a β-blocantelor pentru prevenirea evenimentelor cardiace se bazeaza pe studii distorsionate si frauduloase, ce ar fi putut contribui la depasirea cu 10 000 a cuantumului obisnuit al deceselor pacientilor. Daca este adevarata, o atat de grava afirmatie trebuie sa fie neaparat investigata, urmand o corectare prompta a ghidurilor. Daca nu are nicio sustinere faptica, se impune retractarea ei. Timp de multi ani s-a crezut ca dovezile in sprijinul utilizarii perioperatorii a β-blocadei se bazau pe rezultatele distorsionate ale studiilor publicate, iar beneficiile ei in momentul interventiilor chirurgicale majore si intermediare au fost clar evaluate abia in cadrul amplului trial POISE. Studiul initial, realizat de grupul de cercetare al MCSPI (Multicentre Study of Perioperative Ischemia – Studiul multicentric al ischemiei perioperatorii), a avut inconvenientul ca, in curba Kaplan-Meier a datelor de supravietuire la doi ani, nu au fost inclusi subiectii randomizati la tratament cu β-blocante decedati in spital; consecinta a fost o falsa valoare scazuta a mortalitatii la doi ani, in randul bolnavilor care au supravietuit dupa externare si care au fost randomizati la tratament cu atenolol. Studiul nu a reusit sa realizeze o analiza axata pe intentia de a trata, asa ca nu ar trebui sa influenteze in prezent practica perioperatorie.
 
          Cercetarile ulterioare, de o mai mica amploare, nu au confirmat niciun beneficiu referitor la β-blocantele administrate in perioada perioperatorie, la momentul efectuarii chirurgiei vasculare, si nici la pacientii cu diabet. Pe baza lor s-a constituit o mare parte din dovezile examinate de grupul Devereaux, ca justificare pentru studiul POISE. Urmatorul trial POISE, cu 8 351 de subiecti, cel mai mare studiu efectuat vreodata pe β-blocada perioperatorie, a confirmat faptul ca, prin utilizarea metoprololului cu eliberare prelungita, ar fi putut fi evitate 25 de evenimente cardiace (15 infarcturi miocardice, sapte noi fibrilatii atriale si trei revascularizari coronariene) per 1 000 de pacienti, dar cu pretul a opt decese si cinci accidente vasculare cerebrale. Si totusi, un alt grup de dovezi ce sprijina folosirea perioperatorie a β-blocantelor a fost publicat de grupul de cercetare Decrease (Dutch Echocardio­graphic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography – Evaluarea ecocardiografica a riscului cardiac prin ecocardiografia de stres, in Olanda). Investigarea Erasmus a constatat ca patru studii realizate de o echipa condusa de profesorul Poldermans (Decrease, studiile II, IV, V si VI) vadeau o conduita “neglijenta si fara probitate stiintifica.” Asadar, nu vor fi luate in considerare dovezile legate de beneficiile β-blocadei perioperatorii din respectivele cercetari.1 Din nefericire, ca presedinte al comitetului pentru ghiduri al European Society of Cardiology (ESC), discreditatul profesor Poldermans a influentat elaborarea ghidurilor europene si a fost coautor al comentariului editorial cu privire la trialul POISE. Ghidurile ESC nu au fost abandonate, desi comunicatele de presa, lansate in 2013, anuntau decizia comitetului consultativ ESC de a revizui recomandarile; cele noi nu vor fi disponibile mai inainte de august 2014.
 
           Influenta profesorului Poldermans s-a extins la nivelul a doua foruri profesionale de cardiologie din SUA, American College of Cardiologists si American Heart Association, ale caror ghiduri publicate sustineau folosirea perioperatorie a β-blocantelor pentru a reduce riscul de ischemie miocardica, in ciuda pericolului potential pentru pacienti. In august 2013, cele doua organizatii americane si ESC au emis impreuna o declaratie, anuntandu-si “pozitia provizorie comuna” referitoare la faptul ca “initierea β-blocantelor, la pacientii care vor fi supusi interventiilor chirurgicale non-cardiace, nu trebuie sa fie considerata o rutina, dar va fi analizata cu atentie de catre fiecare medic curant, pe baza individualizarii la caz.” Este necesar ca o atare recomandare sa fie mediatizata, de catre toate cele trei asociatii, pe o scara la fel de larga ca si ghidurile originale. Alarmant este ca, potrivit calculelor facute de Bouri si colab., e posibil ca pana la 10 000 de pacienti sa fi decedat ca urmare a adoptarii unor astfel de ghiduri iresponsabile, ce s-au bazat pe rezultatele unor cercetari frauduloase si distorsionate.1 In plus, studiul POISE a evidentiat o mortalitate mai mare la pacientii tratati cu β-blocante, in ciuda argu­mentelor legate de doze, de momentul administrarii si de formulele medicamentoase utilizate. Trialul POISE si analiza lui Bouri trebuie sa ghideze, deopotriva, medicii, anestezistii si cadiologii, facand recomandari impotriva introducerii de rutina a β-blocadei perioperatorii daca pacientul nu a fost avertizat in legatura cu riscul statistic crescut de accident vascular cerebral cu dizabilitate permanenta si de cel de deces.
 
          Desi nepopular cand a fost propus initial, sfatul pe care l-am oferit in editorialul publicat intr-un numar al BMJ din 2005 a ramas acelasi: “Inainte de a recomanda β-blocada in momentul interventiei chirurgicale non-cardiace, anestezistii ar trebui sa astepte dovezile concludente din trialul POISE legate de beneficiile pentru grupuri definite de pacienti.” Astfel de dovezi nu au aparut insa, asa ca ne mentinem sfatul, la care adaugam recomandarile din editorialul nostru din 2007: “Sugeram ca pacientii care, inainte de interventia chirurgicala, luau β-blocante ori statine sa continue tratamentul. Numai cei care necesita controlul perioperator al ritmului cardiac sau al presiunii sanguine, ori al ambelor, ar trebui sa inceapa terapia cu β-blocante.” Ar fi bine ca acest sfat simplu sa inlocuiasca actualele ghiduri ale American College of Cardiolo­gists, American Heart Association si ESC. A admite ca increderea in datele distorsionate si frauduloase a fost o greseala este un act de curaj si de intelepciune. Ar trebui sa trecem la fapte inainte ca numarul pacientilor afectati sa creasca si mai mult.
 
Stephen Bolsin specialist anaesthetist steveb@barwonhealth.org.au
Mark Colson specialist anaesthetist
Angela Marsiglio anaesthetic registrar, Geelong Hospital, Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne, VIC 3000, Australia
 
Perioperative β blockade for non-cardiac surgery
Only patients needing heart rate or blood pressure control perioperatively should start β blockers
Cite this as: BMJ 2013;347:f5640
 
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu