Statusul legat de fumat si efectele medicamentelor antiplachetare

Fumatorii au beneficii mult mai mari decat nefumatorii, dar sunt expusi
unui risc crescut de sangerare

           Terapia duala antiplachetara (clopidogrel si aspirina) este piatra de temelie a tratamentului in sindromul coronarian acut.1 Recent s-a dovedit ca, la pacientii afectati, noile medicamente antiplachetare (ticagrelor si prasugrel) sunt mai eficiente decat clopidogrelul in ceea ce priveste reducerea evenimentelor fatale si non-fatale cardiovasculare. Analizele pe subgrupuri din trialurile anterioare au ridicat, insa, problema eficacitatii mai reduse a terapiei antiplachetare la nefumatori, comparativ cu fumatorii, fenomenul fiind cunoscut sub denumirea de “paradoxul fumatorilor.”  Intr-un articol corelat, Gagne si colab. prezinta o metaanaliza referitoare la efectul fumatului asupra eficacitatii prasugrelului si ticagrelorului.5 Autorii au conchis ca beneficiul clinic al clopidogrelului in reducerea combinata a decesului cardiovascular, a infarctului de miocard si a accidentului vascular cerebral este mai mare la fumatori. Astfel, fata de grupul martor, clopidogrelul a produs o scadere a cuantumului evenimentelor cardiovasculare cu 25%, la pacientii fumatori, dar cu numai 8%, la cei nefumatori.
 
            Si eficacitatea ticagrelorului si a prasugrelului a fost slaba la nefumatori, reducerea generala a evenimentelor cardiovasculare fiind mai pronuntata la fumatori. Comparativ cu subiectii de control, evenimentele cardiovasculare au fost diminuate cu 15% si cu 18% la nefumatorii tratati fie cu prasugrel, fie cu ticagrelor; la fumatori, in schimb, procentele corespunzatoare au fost de 47% si, respectiv, de 38%. Ambele medicamente sunt, insa, mai eficace decat clopidogrelul, atat la fumatori cat si la nefumatori. La cei din urma, rezultatele pentru noile medicamente antiplachetare sunt si mai surprinzatoare decat pentru clopidogrel, deoarece analizele farmacocinetice si farmacodinamice au aratat ca efectele prasugrelului ori cele ale ticagrelorului nu au fost influentate de comportamentul legat de fumat. Observatiile lui Gagne si colab. pot avea importante consecinte clinice pentru managementul  pacientilor cu sindrom coronarian acut. Nivelul crescut al inhibitiei plachetare observate la fumatori poate accentua si riscul de sangerare majora. Din nefericire, exista putine date cu privire la statusul legat de fumat si la riscul de sangerare majora, iar cele disponibile sunt limitate doar la analize post hoc. Trialul CHARISMA a analizat riscul de sangerare majora la bolnavii cu sindrom coronarian acut in functie de statusul legat de fumat si a observat ca fumatorii au riscul cel mai mare de complicatii prin sangerare.8 Riscul de sangerare majora a fost de 1,31 la nefumatori, dar de 1,62 la fumatorii actuali. Studiul a evidentiat si o lipsa de eficacitate a clopidogrelului la fostii fumatori si la cei care nu au fumat niciodata.
          
            Analiza datelor din studiul TRILOGY-ACS a aratat un risc semnificativ crescut de sangerare majora dupa bypass arterial non-coronarian la fumatori, comparativ cu nefumatorii (1,72 v 1,18).9 Este posibil ca, la fumatorii cu sindrom coronarian acut, reducerea dozei de incarcare si de intretinere sa poata duce la o sangerare mai putin importanta si fara nicio pierdere a eficacitatii. Sunt necesare noi studii pentru a explora echilibrul optim dintre inhibitia plachetara eficace si riscul de sangerare la respectiva categorie de pacienti. La fel, lipsa eficacitatii clopidogrelului la nefumatori si riscul crescut de sangerare majora creeaza ingrijorare legata de raportul risc-beneficiu la grupul citat de pacienti, asa ca, in cazul lor, pare sa fie rezonabila o reevaluare a raportului risc-beneficiu. Data fiind discrepanta dintre rezultatele unor studii mici de farmacodinamie si de farmacocinetica si cele clinice din actuala metaanaliza, sunt necesare urgent studii clinice prospective, menite sa evalueze felul in care fumatul influenteaza eficacitatea inhibitorilor plachetari asupra evolutiei pacientilor cu sindrom coronarian acut. Cercetarile viitoare vor trebui sa aiba in vedere rolul diferitelor doze si statusul legat de fumat.
 
Conflicte de interese: Am citit si inteles declaratia BMJ Group cu privire la conflictele de interese si afirm ca: am fost remunerat atat pentru sustinerea unor prelegeri, de catre Astra Zeneca si Daichii Sankyo, cat si pentru consultanta oferita in cadrul consiliului consultativ, de catre
Daichii Sankyo.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
CERCETARE, p. 58
 
Michael M Hirschl associate professor of internal medicine, Department of Internal Medicine, Landesklinikum Waldviertel Zwettl, A-3910 Zwettl, Austria
michael.hirschl@zwettl.lknoe.at
 
Smoking status and the effects of antiplatelet drugs
Smokers benefit much more than non-smokers but are at increased risk of bleeding
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f5909

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu