Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Noi medicamente pentru tratamentul anginei

Lucrarea de fata face parte dintr-o serie de articole legate de tratamentul unor afectiuni frecvente ori grave, ce vizeaza medicamentele noi si vechi, cu importante indicatii actuale sau alte tipuri de atentionari. Seria este consiliata de Robin Ferner, profesor onorific de farmacologie clinica, University of Birmingham si Birmingham City Hospital, si de Albert Ferro, profesor de farmacologie clinica cardiovasculara, King’s College London.
 
Angina este durerea produsa de ischemia miocardica, de obicei ca rezultat al bolii arteriale coronariene obstructive. Desi se prezinta, tipic, cu durere toracica la efort, pacientii pot avea si simptome atipice, precum dispneea fara durere. Ghidurile1, 2 recomanda tratament initial cu unul sau doua medicamente antianginoase plus aspirina, precum si o statina pentru prevenirea secundara a bolii cardiovascular­e. Daca simptomele nu sunt adecvat controlate, adesea sunt eficace revascularizarea coronariana prin interventie coronariana percutanata ori interventia chirurgicala de bypass arterial coronarian.
Medicamentele antianginoase recomandate pentru tratamentul initial sunt β-blocantele si blocantele canalelor de calciu, ce reduc ischemia miocardica prin scaderea ritmului cardiac si, respectiv, prin mecanisme vasodilatatoare. Pentru ameliorarea prompta a crizelor anginoase pot fi prescrise ambele clase de medicamente sau doar una singura, alaturi de un nitrat cu actiune rapida (figura). Daca medicamentele nu sunt tolerate, sunt contraindicate ori nu reusesc sa corecteze simptomele, exista si alter­native antianginoase, ca, de pilda, nitratii orali si produsele antianginoase mai noi, ce fac subiectul actualei sinteze. Desi nitratii orali au fost utilizati de multi ani pentru tratarea anginei stabile, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a ajuns la concluzia ca dovezile legate de eficacitatea lor au fost insuficiente si, prin urmare, a recomandat folosirea lor ca terapie de a doua linie, dupa β-blocante si blocante ale canalelor de calciu. De asemenea, a conchis ca dovezile existente, fiind insuficiente, nu permit indicarea ferma a uneia dintre antianginoasele de a doua linie, care sunt prezentate in continuare in ordine alfabetica.
 
Medicamente antianginoase mai noi
 Formulele medicamentoase antianginoase alternative includ unele mai vechi si mai putin familiare – de exemplu, nicorandil, disponibil de doua decenii – si altele mai noi, ca ivabradina si ranolazina; in multe tari (nu si in Marea Britanie) exista si trimetazidina.
  Daca pacientii cu angina stabila nu pot tolera β-blocantele si blocantele canalelor de calciu sau au contraindicatii pentru ele, se va avea in vedere monoterapia cu ivabradina, nicorandil, ranolazina ori cu un nitrat cu actiune prelungita. Agentii mentionati sunt indicati si pentru persoanele care se mentin simptomatice pe parcursul monoterapiei cu un β-blocant sau cu un blocant al canalelor de calciu si la care alta optiune este fie contraindicata, fie netolerata; nu exista, insa, dovezi in sprijinul unor eventuale beneficii suplimentare cand se utilizeaza trei ori mai multe medicamente. In general, tripla terapie nu trebuie avuta in vedere decat atunci cand pacientii au simptome persistente si se afla in asteptarea revascularizarii, sau daca se considera ca revascularizarea este neadecvata.1
 
Cum actioneaza?
Medicamentele antianginoase reduc ischemia miocardica prin intensificarea eliberarii de oxigen, scaderea necesarului de oxigen sau o combinatie a acestora. Nicorandil creste furnizarea de oxigen prin vasodilatatie coronariana (tabelul 1). Ivabradina micsoreaza necesarul miocardic de oxigen prin reducerea ritmului cardiac, in timp ce atat ranolazina cat si trimetazi­dina se presupune ca exercita acelasi efect prin modulare metabolica, augmentand eficienta producerii de energie la nivelul miocardului.
 
Cat de bine actioneaza?
Pentru toate noile formule antianginoase exista dovezi ce le sustin actiunea de ameliorare pe termen scurt a capacitatii de efort si de scadere a frecventei anginei. Putine studii le-au analizat impactul de durata asupra simptomelor ori cel asupra mortalitatii cardiovasculare.
 
Ivabradina
Trialurile controlate, randomizate, pe termen scurt, privitoare la monoterapia cu ivabradina au evidentiat cresteri ale duratei totale a efortului si reduceri ale frecventei anginei asemanatoare cu cele produse de atenolol sau de amlodipina.6, 7 Unul din ele a aratat ca adaugarea ivabradinei la atenolol a generat o usoara prelungire a perioadei totale de efort si a intervalului de timp scurs pana la aparitia anginei pe banda de alergare, fara sa determine, insa, scaderea frecventei anginei. Ivabradina nu este eficace in fibrilatia atriala, dar isi gaseste principala indicatie la pacientii aflati in ritm sinusal care fie nu pot tolera formulele conventionale ale medicamentelor ce scad ritmul cardiac (β-blocante, blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinici), fie au contraindicatii la acestea; in astfel de situatii poate fi  utilizata, in siguranta, in boala pulmonara obstructiva.8 La bolnavii cu insuficienta cardiaca (IC) este asociata cu o scadere absoluta a mortalitatii generale cu 2%;9 asadar, poate avea un rol in angina complicata cu IC, atunci cand fie ritmul cardiac nu este suficient redus prin β-blocada (>75 bpm), fie β-blocantele nu sunt tolerate.
 
Nicorandil
Trialurile controlate, randomizate, ce au vizat monoterapia cu nicorandil, au evidentiat reduceri ale frecventei pe termen scurt a anginei si cresteri ale capacitatii de efort similare cu cele generate de alte medicamente antianginoase (diltiazem, amlodipina sau propranolol), fara diferente privind reactiile adverse.10‑12 Nu au fost realizate studii pe monoterapia cu nicorandil privind evenimentele cardiovasculare fatale si non-fatale. Trialul Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) a evaluat nicorandil versus placebo cu tratamentul standard antianginos; nicorandilul a scazut riscul de variabile mixte (deces prin boala coronariana, infarct de miocard si internare in spital neprogramata pentru durere toracica) (rata evenimente 13,1% v 15,5%, P=0,014), dar nu a influentat semnificativ componentele individuale ale variabilei mixte ori severitatea/frecventa anginei.13 In grupul cu nicorandil s-au inregistrat numeroase cazuri de abandonare a medicatiei datorita efectelor adverse.
 
Ranolazina
Trialurile clinice controlate, randomizate arata ca ranola­zina amelioreaza performanta la efort si scade frecventa anginei si consumul de nitrati, atat ca monoterapie14 cat si in combinatie cu alte medicamente antianginoase.15, 16 Astfel de efecte favorabile asupra simptomelor nu se asociaza cu beneficii prognostice, trialul MERLIN-TIMI 36 aratand ca, fata de grupul martor, nu exista nicio diferenta intre variabilele finale cardiovasculare non-fatale dupa infarctul de miocard fara supradenivelare de ST.17 Apar dovezi ca, la pacientii cu angina si diabet de tip 2 controlat suboptimal, ranolazina poate avea atat efecte antianginoase cat si hipoglicemiante; sunt necesare, insa, studii suplimentare.18, 19 In prezent, ca si in cazul altor noi medicamente antianginoase, principala indicatie din ghiduri pentru ranolazina este in cazul pacientilor care fie nu pot tolera β-blocante sau blocantele canalelor de calciu, fie au contraindicatii pentru utilizarea lor.
 
Trimetazidina
O metaanaliza a Cochrane Collaboration ce viza utilizarea trimetazidinei in angina stabila a aratat ca, la pacientii cu angina stabila, aceasta reduce semnificativ crizele de angina, folosirea nitratilor si intervalul de timp pana la debutul subdenivelarii importante de ST.5 Avantajele mentionate au fost aparent independente de utilizarea trimetazidinei ca monoterapie sau combinata cu un alt agent antianginos. O mai recenta metaanaliza, care a comparat trimetazidina cu alte formule antianginoase ce nu scad ritmul cardiac (nicorandil, ranolazina, nitrati cu actiune prelungita), a confirmat eficacitatea comparabila.20 Dovezile ce apar sugereaza si ca, la bolnavii cu IC, beneficiile hemodinamice si simptomatice ale trimetazi­dinei pot fi asociate cu o mortalitate generala scazuta.21
 
Cat sunt de sigure?
Ivabradina
Cand ivabradina este prescrisa pentru angina, rata intreruperii tratamentului datorita reactiilor adverse (21% pe pacient pe an) este comparabila cu cea pentru amlodi­pina (22%) si mai ridicata decat cea pentru atenolol (16%).22 Efectele adverse includ “luminite” vizuale, cunoscute sub denumirea de fosfene, la pana la 16% dintre pacienti, care au, de regula, doar o intensitate usoara pana la moderata si sunt tranzitorii.23 Ele rezulta din blocarea curentului intern Ih din retina, care este similar curentului If cardiac. Alte efecte nedorite includ vederea incetosata, ameteala, cefaleea si aritmiile (bloc atrioventricular de gradul I, extrasistole ventriculare).
 
Nicorandil
Efectele adverse frecvente includ cefaleea (>10% dintre cazuri) (in special la initierea tratamentului), senzatia de caldura, ameteala, scaderea tensiuni arteriale si/sau cresterea ritmului cardiac si efectele adverse gastrointestinale (total >1%).24 Ulceratiile mucoaselor sunt din ce in ce mai des recunoscute si, desi rare (<0,01%), variaza de la afte bucale multiple ulcerate refractare pana la fisuri anale si fistule rectovaginale, incluzand diverse complicatii, precum perforatia, fistula si formarea de abcese; daca este detectata una dintre acestea se va sista administrarea nicorandilului.24
 
Ranolazina
Efectele nedorite ale ranolazinei tind sa fie usoare pana la moderate ca severitate. Ele apar, adesea, in primele doua saptamani de tratament.25 Cele mai frecvente sunt constipatia, greata si slabiciunea. In trialuri, incidenta neajunsurilor ce au determinat intreruperea studiului a fost de 6,3%, la subiectii tratati cu ranolazina, si de 3,0%, la cei care luau placebo.26 Ranolazina a fost asociata cu prelungirea, la doze mici, a intervalului QT corectat pentru ritmul cardiac (2/6 msec/1 000 ng/ml), dar aceasta nu s-a corelat cu o crestere a incidentei artimiilor.27
 
Trimetazidina
Cele mai frecvente efecte adverse raportate in trialurile clinice au fost tulburarile gastrointestinale, ameteala si cefaleea.5 O recenta sinteza a European Medicines Agency (EMA – Agentia Europeana a Medicamentului) a evidentiat, insa, faptul ca trimetazidina poate genera tulburari de miscare (de exemplu, simptome parkinsoniene – tremor, akinezie, hipertonie), instabilitate la mers si picioare nelinistite.26 Incidenta lor este mica (0,36/100 000 de pacienti ani), iar simptomele sunt, de obicei, reversibile (de la cateva saptamani la cateva luni) dupa oprirea tratamentului.28 Daca revenirea este incompleta, se recomanda trimiterea la un neurolog.
 
Care este cost-eficienta?
 Dispunem doar de date economice limitate pentru noile medicamente antianginoase (tabelul 2). Costurile pentru ranolazina si ivabradina sunt comparabile, mai mari decat pentru nicorandil si substantial mai ridicate decat cele pentru β-blocante, blocante ale canalelor de calciu si nitrati cu actiune prelungita.1 Nicorandil este mai putin scump decat ranolazina sau ivabradina. In prezent, trimetazidina nu este aprobata in Marea Britanie si nu exista nici date legate de cost, dar o analiza ruseasca a aratat ca este cost-eficienta ca adjuvant pentru tratamentul insuficientei cardiace.29
 
Cum se administreaza si monotorizeaza?
Noile formule medicamentoase antianginoase se iau pe cale orala, de doua ori pe zi. Tabelul 2 indica dozele de initiere. Pentru ivabradina si trimetazidina aveti in vedere o doza initiala mai mica la adultii de peste 75 de ani.3 Ghidurile NICE1 recomanda revizuirea la doua–patru saptamani dupa initierea sau schimbarea oricarui preparat antianginos, evaluand raspunsul terapeutic si urmarirea aparitiei unor eventuale reactii adverse. Daca angina nu este controlata, doza trebuie crescuta. Pacientii care iau ivabradina vor fi monitorizati pentru bradicardia simptomatica (de exemplu, ameteala, oboseala, hipotensiune), iar daca simptomele persista se impune sistarea tratamentului. In cazul celor care iau ranolazina se va efectua electrocardiograma, atat initial cat si in perioada de supraveghere, pentru a evalua efectele asupra intervalului QT. La persoanele care iau trimetazidina, mai ales daca sunt varstnice, este necesar sa se verifice periodic daca apar simptome parkinsoniene sau, odata manifestate, daca se agraveaza, astfel de situatii impunand oprirea medicatiei.
 
Contributii: AT a creionat structura initiala a articolului. DAJ si AW au scris apoi varianta initiala. Toti autorii au fost implicati in editarea, corectarea si aprobarea versiunii finale. Cu totii garanteaza pentru ea.
Conflicte de interese: Servier (Ivabradina) si Menorini (Ranolazina) au sponsorizat evenimente educationale la trustul Barts Health NHS. Sponsorizarea farmaceutica a evenimentelor educationale de la Barts nu a fost conditionata. AW a primit sponsorizare de la Servier (Ivabradina) pentru participarea la conferinte. AT a facut parte din comitetul consultativ al Servier (Ivabradina) si a coordonat ghidurile pentru angina ale NICE (2012).
 
Daniel A Jones,1, 2 Adam Timmis,1, 2 Andrew Wragg1, 2
 
1NIHR Cardiovascular Biomedical Research Unit, London E2 9JX, UK
2London Chest Hospital, Barts Health NHS Trust, London, UK
Corespondenta la: A Timmis
adamtimmis@mac.com
 
THERAPEUTICS
Novel drugs for treating angina
Citati articolul: BMJ 2013;347:f4726
doi: 10.1136/bmj.f4726

Rate this article: 
Average: 3.7 (3 votes)
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu