Tulburarea de personalitate

           Majoritatea doctorilor fara specializare psihiatrica sunt in cunostinta de cauza asupra diagnosticului de tulburare de personalitate, dar numai rareori il pun cu toata convingerea. In trecut, un atare diagnostic era legat de ideea, acceptata tacit, ca nu se poate face mare lucru, dar in prezent sunt din ce in ce mai multe dovezi ce atesta ca tratamentul poate fi eficace. Studiile epidemiologice arata ca 4-12% din populatia adulta are un diagnostic oficial de tulburare de personalitate, dar daca se iau in considerare si gradele ei mai usoare, procentul este mult mai mare.1 Oamenii poarta eticheta tulburarii de personalitate, iar acest lucru le poate influenta ingrijirea atunci cand vin in contact cu furnizorii de servicii, inclusiv cu cei din sanatatea mentala. Medicii generalisti si cei de familie poarta si ei responsabilitatea clinica pentru acesti pacienti, iar acest lucru poate reprezenta o provocare pe termen lung. Articolul de fata isi propune sa treaca in revista dovezile actuale pentru diagnosticul si tratamentul tulburarii de personalitate.
 
Ce este tulburarea de personalitate?
 
           Definitia exacta este deschisa pentru dezbateri si difera in functie de cele doua mari sisteme de diagnostic utilizate pentru problemele de sanatate mentala, ICD (International Classification of Diseases=Clasificarea Internationala a Bolilor) si DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders=Manualul de Diagnostic si Statistica pentru Tulburarile Mentale). Diferentele temperamentale dintre copii pot fi observate de la o varsta foarte tanara si au, probabil, o larga componenta mostenita. “Personalitatea” se refera la un pattern de ganduri, sentimente si comportamente ce fac din fiecare dintre noi persoanele care suntem. Acest pattern este flexibil si comportamentul nostru difera in functie de situatiile sociale in care ne gasim. Oamenii cu tulburare de personalitate par sa aiba o anormalitate generala persistenta in relatiile sociale si in functionarea sociala in general.2 Mai specific, se pare ca exista un pattern de durata legat de perceptia si gandirea referitoare la lumea exterioara si la sine, pattern care este inflexibil, puternic deviat de la asteptarile culturale si care se manifesta intr-o gama larga de contexte sociale si personale. Cei cu tulburare de personalitate au o gama mai limitata de emotii, atitudini si comportamente prin care fac fata stresului vietii cotidiene.
          Se considera ca tulburarea de personalitate se deosebeste de bolile mentale deoarece este mai persistenta in timpul vietii adulte, pe cand afectiunile mentale rezulta dintr-un proces morbid de un anumit fel si au un debut si o evolutie in timp mai usor de recunoscut.3 Un studiu de cohorta a aratat o rata buna de remisiune la persoanele cu tulburare de personalitate borderline (78-99% la o urmarire de 16 ani), dar remisiunea s-a instalat mai lent decat la oamenii cu alte tulburari de personalitate, iar recurentele au fost mai frecvente.4 Si dovezile din doua trialuri controlate, randomizate sugereaza ca majoritatea persoanelor cu o astfel de tulburare vor avea o alterare persistenta a functionarii sociale, chiar si dupa tratament de specialitate.5, 6
 
De ce este importanta tulburarea de personalitate?
 
            Oamenii cu tulburari de personalitate se confrunta cu un nivel considerabil de distres, suferinta si stigmatizare. Ei pot produce distres celor din jurul lor. Cercetarile epidemiologice au aratat ca problemele de sanatate mentala coexistente (de exemplu, depresia, anxietatea si abuzul de substante) sunt mai frecvente la persoanele cu tulburari de personalitate,7 sunt mai dificil de tratat si au o evolutie mai severa. O sinteza sistematica a aratat ca, in depresie, tulburarea de personalitate este un important factor de risc pentru cronicizare.8 Doua sinteze narative recente, axate pe literatura epidemiologica, au conchis ca tulburarea de personalitate este asociata si cu o utilizare mai crescuta a serviciilor medicale, a comportamentului suicidar si a suicidului finalizat, precum si cu morbiditate si mortalitate in exces, mai ales in relatie cu bolile cardiovasculare.9, 10 O sinteza sistematica a observat o asociere cu comportamentul violent.11
 
Cum este diagnosticata tulburarea de personalitate?
 
            Cele doua sisteme majore de diagnostic in psihiatrie au adoptat perspective foarte diferite in modul de revizuire a clasificarii pentru tulburarea de personalitate. A existat o critica crescanda a abordarii pur categoriale, care necesita o decizie privind intrunirea de catre o persoana a criteriilor pentru tulburarea de personalitate paranoida, borderline sau antisociala. Exista o considerabila suprapunere intre categorii, care nu iau in considerare larga variabilitate a afectarii intalnita in practica zilnica si reintaresc stigmatizarea asociata cu diagnosticul. S-a dezbatut daca ar aduce o imbunatatire o abordare dimensionala, care utilizeaza scoruri pentru trasaturile de personalitate, ori aplicarea unei simple determinari a severitatii tulburarii. Recent publicata editie a cincea a DSM (DSM-5) a mentinut neschimbate clasificarile anterioare categoriale,12 desi intr-o versiune anterioara a fost inclusa si o alternativa mai complexa, care a fost respinsa inainte de publicare. A unsprezecea editie a ICD (ICD-11) este inca in pregatire,13 dar publicatiile recente propun o abordare dimensionala ce utilizeaza cinci niveluri de severitate. O critica adusa acestei abordari a fost ca lipseste diagnosticul de tulburare de personalitate borderline, care avea o importanta utilitate clinica. Diagnosticul este, intr-o oarecare masura, un termen impropriu deoarece categoria primara la care conditia borderline se presupunea ca apartine era schizofrenia, iar acum nu mai este cazul. Cu toate acestea, este inca posibila descrierea tulburarii de personalitate borderline utilizand o combinatie de trasaturi (figura). Raman controverse legate de diagnosticarea tulburarii de personalitate in adolescenta, nu numai datorira naturii peiorative actuale a diagnosticului. In cazurile cu suspiciune de diagnostic este recomandata trimiterea la specialist.
 
Ce se cunoaste despre cauzele tulburarii de personalitate?
 
             Ca in cazul altor probleme de sanatate mentala, tulburarile de personalitate sunt probabil rezultatul unor interactiuni multiple ale factorilor genetici si de mediu. Se acumuleaza tot mai numeroase dovezi ce sustin existenta unei legaturi genetice, rezultatele din studiile pe gemeni sugerand mostenirea trasaturilor de personalitate si a tulburarilor de personalitate in limite cuprinse intre 30% si 60%.14 O sinteza narativa pe studiile epidemiologice sugereaza si ea ca sunt importante familia si experientele din copilaria precoce – de exemplu, abuz (emotional, fizic si sexual), neglijare si intimidare.10
 
Care este managementul si tratamentul tulburarii de personalitate?
 
              Deocamdata exista putine dovezi privind tratamentele utile in gama de tulburari de personalitate. O exceptie o reprezinta tulburarea de personalitate borderline, pentru care exista o baza de dovezi crescanda, precum si (intr-o mai mica masura) tulburarea de personalitate antisociala. Au fost elaborate ghiduri ale National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pentru ambele forme.15 Neobisnuit pentru oamenii cu tulburare de personalitate, cei cu diagnostic borderline tind sa caute tratament, in timp ce persoanele cu tulburare de personalitate antisociala tind sa refuze implicarea in tratament. In aceasta sectiune ne vom axa pe managementul general si pe tratamentul specific al acestor doua categorii, in lumina dovezilor actuale.
 
Care sunt principiile de baza pentru managementul tulburarilor de personalitate?
 
              Cand se lucreaza cu persoane care au orice tip de tulburare de personalitate este important sa se exploreze optiunile de tratament intr-o atmosfera de speranta si optimism, construind o relatie de incredere intr-o maniera deschisa, fara a judeca, fara a eticheta. Serviciile trebuie sa fie accesibile, constante, riguroase, avand in minte faptul ca multe persoane au avut in trecut experienta traumei si a abuzului. Trebuie luat in considerare lucrul in parteneriat, ajutand oamenii sa isi dezvolte autonomia si incurajandu-i pe cei aflati in tratament sa se implice activ in gasirea unor solutii pentru problemele lor.
 
Managementul tulburarii de personalitate borderline
 
              Aveti in vedere o tulburare de personalitate borderline la pacientul care se prezinta in asistenta primara, avand in antecedente autovatamari repetate si manifestand un comportament cu risc persistent sau instabilitate emotionala marcata. Medicii din asistenta primara ar trebui sa ajute la managementul anxietatii pacientilor prin imbunatatirea abilitatilor de adaptare (coping) si prin ajutarea pacientilor sa se centreze pe problemele curente. Tehnicile propice realizarii unor atari obiective includ analiza abordarilor ce s-au dovedit a fi eficiente in trecut, ajutarea pacientilor sa identifice schimbari realizabile, care sa le permita sa faca fata problemelor curente si oferirea programarilor pentru control la perioadele agreate. Cand un pacient cu tulburare de personalitate borderline se prezinta in asistenta primara in criza, este important sa se evalueze nivelul actual de risc pentru sine si pentru altii. Persoanele cu aceasta tulburare necesita atentie speciala pentru managementul tranzitiilor (care include schimbarea sau terminarea terapiei), data fiind probabilitatea unor reactii emotionale  intense la orice este perceput drept respingere ori abandon. Trimiterea la un serviciu specializat de sanatate mentala poate fi utila pentru stabilirea diagnosticului. Ar trebui s-o aveti in vedere si atunci cand pacienul cu aceasta tulburare este in criza ori cand nivelul de distres si cel al riscului de autovatamare sau de vatamare a altora este crescut.
 
Tratamentul de specialitate
 
             In ultimii 20 de ani s-a pus accentul pe intelegerea problematicii subiacente, a simptomelor si a starilor mentale ale persoanelor cu tulburare de personalitate borderline si pe dezvoltarea, in consecinta, a tratementelor specifice tintite (caseta). Terapia comportamentala dialectica este o versiune modificata a terapiei cognitiv comportametale, care utilizeaza, de aemenea, conceptul de “mindfulness”, provenit din filosofia budista. Mai multe trialuri controlate randomizate axate in principal pe femeile care si-au produs autovatamari repetate au aratat reduceri ale furiei, autovatamarii si tentativelor de suicid.16 Oamenii cu tulburare de personalitate borderline au o capacitate mai redusa decat populatia generala de “mentalizare;” ceea ce inseamna intelegerea starilor mentale si a intentiilor proprii si ale semenilor. Trialurile controlate, randomizate, ce vizau tratamentul bazat pe mentalizare, care este centrat pe imbunatatirea capacitatii de metalizare, au aratat o reducere a comportamentului suicidar si a internarilor in spital, ca si o ameliorare a simptomelor asociate.6, 17 Alte terapii, toate cu dovezi din trialuri privind eficacitatea in reducerea simptomelor de borderline sunt cea centrata pe scheme,18, 19 cea axata pe transfer20 si terapia cognitiv analitica.21 Pe langa imbunatatirea simptomelor centrale, prima din cele trei a ameliorat si functionarea psihologica si calitatea vietii; terapia centrata pe transfer a echilibrat functionarea psihologica si a redus spitalizarile, iar cea cognitiv analitica a imbunatatit functionarea interpersonala si starea generala de bine si a dus la o reducere a clivajului (scindarea personalitatii).
 
           O sinteza sistematica a trialurilor randomizate a identificat alte doua tratamente cu dovezi de eficacitate pentru acest grup de pacienti. Primul, rezolvarea de probleme pentru tulburarea de personalitate borderline, este un tratament integrat, care combina elemente cognitiv-comportamentale, training pentru abilitati si interventie cu membrii familiei. Acesta poate reduce simptomele borderline si poate ameliora impulsivitatea –tendinta de a trai emotii negative si functionarea globala.22 Al doilea, tratamentul cognitiv asistat de manual (manual assisted cognitive treatment), destinat reducerii autovatamarii deliberate, a avut succes intr-un studiu pe pacienti cu tulburare de personalitate borderline care isi produceau leziuni.23
 
Managementul eficient si coordonarea asistentei
 
              In general, tratamentele de specialitate nu sunt disponibile in comunitate si persoanele care se lupta cu un stil de viata haotic pot fi dificil de motivat si cu sisteme de suport instabile, in asa fel incat sa se angajeze in terapie. Apar dovezi ca managementul general psihiatric bine structurat poate fi la fel de eficace precum terapiile specializate recunoscute atunci cand sunt furnizate in conditii de cercetare.5 In acest trial randomizat, managementul general psihiatric a implicat managementul de caz si sedinte saptamanale individuale cu abordare psihodinamica centrata pe relatii si managementul medicamentelor tintite pe simptome.
 
            O buna coordonare a asistentei in cadrul serviciului comunitar de sanatate mentala reprezinta cheia stabilizarii pacientilor, din care unii pot primi ulterior interventii mai specializate. Intr-adevar, s-ar putea sa nu fie important atat tipul de terapie, cat mai degraba managementul, care sa fie constant si riguros, sa incurajeze autonomia si sa fie sensibil la schimbare. Managementul trebuie sa fie sistematic si, de preferinta, pe baza de manual (ghidat de un “manual” pentru terapeut, cu o serie de obiective propuse si cu tehnici de utilizat in cadrul fiecarei sedinte sau faze de tratament), pentru a furniza un model clar pe baza caruia terapeutul si pacientul sa lucreze. In acest mod, profesionistii din sanatatea mentala vor fi ajutati sa faca fata problemelor clinice frecvente (de exemplu, autovatamarea si riscul de suicid), vorbind cu pacientul despre orice sentiment precipitant sau greu de stapanit, oferind o psihoeducatie de baza pentru managementul starilor emotionale, incurajand atat rezolvarea problemelor cat si impartasirea riscului si a responsabilitatii. In plus, trebuie acordata atentie deosebita oricarei probleme aparute in alianta terapeutica.24
 
Exista medicamente disponibile pentru tulburarea de personalitate borderline?
 
               Nu exista dovezi pentru eficacitatea medicamentelor pentru simptomele centrale borderline, pentru sentimentul cronic de gol, pentru tulburarea de identitate si pentru abandon. Unele trialuri ran­domizate au pus in evidenta beneficii pentru antipsihoticele de generatia a doua, pentru stabilizatorii de dispozitie si pentru suplimentele alimentare cu acizi grasi omega-3,25 dar acestea se bazeaza pe studii singulare cu esantioane mici, nefiind recomandate de NICE.15 Antidepresivele pot fi utile in prezenta depresiei sau anxietatii coexistente.
 
Managementul tulburarii de personalitate antisociala
 
               Tratamentul oamenilor cu tulburare de personalitate antisociala va fi facilitat de lucrul in cadrul unui model clar de asistenta, deoarece adesea sunt implicate diverse tipuri de servicii. El trebuie sa specifice interventiile potential utile la fiecare punct si sa permita o comunicare eficienta intre clincieni si organizatii. Se impune stabilirea unor criterii agreate local pentru a facilita transferul intre servicii cu obiective similare si cu o evaluare globala a riscului.8 Serviciile trebuie sa aiba in vedere stabilirea unor retele de agentii axate pe tulburarea de personalitate antisociala care sa implice activ utilizatorii de servicii. Astfel de retele pot juca un rol central in training, in oferirea de suport si supervizare pentru personal, in elaborarea si mentinerea standardelor.
 
              S-ar putea ca, in asistenta primara, sa nu fie potrivit sau posibil sa se furnizeze interventii terapeutice specifice pentru tulburarea de personalitate antisociala, insa medicii generalisti trebuie totusi sa ofere tratament pentru pacientii cu afectiuni comorbide, conform standardelor de ingrijire. Intr-o astfel de situatie, doctorii trebuie sa fie constienti ca riscul slabei aderente, al utilizarii neadecvate a medicamentelor si al interactiunilor medicamentoase cu alcoolul si cu drogurile ilicite este crescut in acest grup de pacienti. Ar putea fi utila pastrarea legaturii stranse cu alte agentii implicate in asistenta unor atari pacienti, inclusiv cu sistemul justitiei si cu lucratorii din serviciile antidrog. In asistenta primara din Marea Britanie sunt disponibile scheme locale pentru managementul pacientilor care au fost violenti sau au amenintat medicii generalisti ori alte categorii de personal din sistem. Evaluarea riscului in asistenta primara trebuie sa includa istoricul de violenta, severitatea ei si factorii precipitanti; prezenta tulburarilor mentale comorbide; utilizarea alcoolului si a drogurilor ilicite si potentialul de interactiuni medicamentoase; utilizarea abuziva a medicamentelor prescrise; factorii de viata stresori actuali si, daca este disponibila, evidenta familiei sau a apartinatorilor.
 
Tratamente de specialitate
 
              In prezent lipsesc dovezi clare pentru eficacitatea interventiilor psihologice specifice in tulburarea de personalitate antisociala.26 Ghidurile NICE sugereaza, insa, utilizarea interventiilor de grup cognitive si comportamentale axate pe reducerea comportamentului ofensator si a altor comportamente antisociale.15 Este necesara o atentie deosebita in evaluarea nivelului de risc si in ajustarea corespunzatoare a duratei programelor. Participantii vor avea nevoie sa fie sprijiniti si incurajati sa participe si sa termine programele. Persoanele periculoase si cu tulburare de personalitate severa vor ajunge adesea in fata sistemului judiciar si vor necesita servicii de psihiatrie judiciara. Tratamentele (inclusiv managementul furiei si programele de reducere a violentei) vor fi asemanatoare celor de mai sus, dar vor dura mai mult. Personalul implicat in asemenea programe va necesita suport si supervizare indeaproape.
 
Exista tratamente medicamentoase disponibile pentru tulburarea de personalitate antisociala?
 
             Nu sunt medicamente specifice recomandate pentru simptomele centrale si pentru comportamentele tulburarii de personalitate antisociale (ce includ agresiunea, furia si impulsivitatea).27 Medicamentele pot fi avute in vedere pentru tratarea tulburarilor comorbide.
 
Alte tratamente
 
              Comunitatile terapeutice, care furnizeaza abordari terapeutice pe termen mai lung, de grup si adesea rezidentiale, au o istorie indelungata in tratamentul tulburarii de personalitate, dar nu exista dovezi pentru eficacitatea lor. In Marea Britanie, Department of Health a elaborat proiecte pilot pentru managementul tulburarii de personalitate in 2004-2005. Unul dintre ele, modelul Service User Network, ofera in comunitate acces deschis la grupuri de suport pentru cei cu tulburari de personalitate, cu utilizatorii de servicii angajati in planificarea si furnizarea serviciilor.28 Analiza datelor de rutina, alaturi de o supraveghere transversala, a aratat ca serviciul a atras un larg numar de persoane cu probleme serioase de sanatate si sociale si ca utilizarea serviciului a fost asociata cu ameliorarea functionarii sociale si utilizarea redusa a altor servicii. Nidoterapia (nest therapy) este o noua abordare terapeutica pentru oamenii cu boli mentale si tulburare de personalitate, ce implica manipularea mediului pentru a crea o mai buna adecvare intre persoana si mediul sau inconjurator, in loc sa se incerce schimbarea simptomelor sau a comportamentului persoanei afectate. Dovezile dintr-o sinteza sistematica in care numai un studiu a intrunit criteriile de includere a aratat o ameliorare a functionarii sociale si a angajamentului in cazul serviciilor fara spitalizare.29
 
Care sunt problemele in practica cotidiana?
 
             Tulburarea de personalitate afecteaza relatia medic-pacient. Nu sunt rare interpretarile gresite si nici chiar reactiile furioase, iar constanta, claritatea si planificarea in avans sunt importante in managementul relatiei. Diagnosticul de tulburare de personalitate nu trebuie pus niciodata unui pacient pe care medicul il gaseste pur si simplu “dificil.” Exista dovezi privind diferentele intre un diagnostic oficial de tulburare de personalitate realizat cu ajutorul unui interviu de cercetare si unul pus de medicii generalisti.30 Cu toate acestea, este important sa fim constienti ca un diagnostic de tulburare de personalitate comorbid este o posibilitate la bolnavii care nu raspund la tratament sau care par extrem de dificil de tratat. In acest sens, este util un interviu simplu de screening cu opt itemi (evaluarea standardizata a personalitatii: scala scurta).31 E bine sa existe si planuri de management clare de urmat pentru a face fata modeului recurent al crizelor, cu acord intre medicul generalist, specialistul din sanatatea mentala si utilizatorul de serviciu in privinta optiunilor potentiale pentru managementul eventualelor probleme, pentru posibilele surse de suport si de consiliere si pentru situatiile ce necesita trimitere de urgenta la specialist.
 
              Trebuie facute eforturi pentru a diminua stigmatizarea si atitudinile care nu sunt utile din partea profesionistilor din sanatate,32 pentru a dezvolta competentele profesionale in vederea intelegerii si rezolvarii consultatiilor cu pacientii dificili33, 34 si pentru a promova angajarea in psihoterapie, daca aceasta ar putea fi utila. Persoanele cu abuz comorbid de substante pot avea, insa, probleme in accesarea psihoterapiilor (unele servicii nu ofera acest tip de tratament unui atare grup de persoane), terapiile specializate pot sa nu fie disponibile local si, in Marea Britanie, persista inca bariere in calea accesarii asistentei mentale pentru persoanele cu tulburare de personalitate, in ciuda policitilor care recomanda contrariul.35 Niciun pacient nu ar trebui sa fie exclus din serviciile de psihiatrie pentru ca are o tulburare de personalitate si nici nu este bine ca informatia incorecta ca toate tulburarile de personalitate sunt persistente si de neschimbat sa fie utilizata pentru a refuza accesul celor afectati la interventii terapeutice valoroase.
 
Contributii: LG este autorul principal si responsabil pentru continutul general ca garant. ME si DK au contribuit la scrierea articolului si au aprobat versiunea lui finala.
Competing interests: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, cu evaluare externa.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com.

Rate this article: 
Average: 3.3 (3 votes)
Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Mark Newbold