Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Spitale Fara Ziduri

              Un recent raport al Royal College of Physicians sugereaza o abordare radicala a problemei pe care o constituie in prezent asigurarea continuitatii asistentei pacientilor. Nimic nu mobilizeaza mai mult o comunitate decat o amenintare la adresa spitalului local. Pentru majoritatea oamenilor, spitalele intruchipeaza, si cu bune si cu rele, realitatea sistemului national de ingrijire a sanatatii, la un nivel la care nu se ridica medicina generala si, cu atat mai putin, asistenta comunitara. Spitalele sunt la fel de importante pentru sentimentul de bunastare colectiva ca si bisericile in trecut, fiind aparate cu aceeasi fervoare ce umplea odinioara stranele. Potrivit unui recent raport elaborat de Royal College of Physicians (RCP – Colegiul Regal al Medicilor), ele nu constituie, insa, o solutie, ci o problema. In document se afirma ca ”modelele conventionale ale sistemului de sanatate, conform carora spitalul este singurul centru de furnizare a serviciilor medicale de urgenta, acute si elective, au inceput sa-si arate varsta.”1 Ele nu pot oferi integrarea, colaborarea, comunicarea si distributia informatiei necesare in ingrijirea bolnavilor tipici din zilele noastre, care sunt varstnici, cu morbiditati multiple, dependenti si, adesea, confuzi. Circumstantele ce au facut din spital un simbol al ingrijirii s-au schimbat, dar spitalul nu s-a schimbat odata cu ele.
 
            Proiectul Spitalul Viitorului, realizat de RCP, este o tentativa curajoasa de-a atribui spitalului un rol nou, in care sa nu mai existe bariere fizice si mentale, iar zidurile care ii izoleaza pe clinicieni in interiorul cladirilor si al specialitatilor lor sa fie daramate. Ingrijirile vor fi furnizate acolo unde trebuintele pacientilor pot fi cel mai bine asigurate de catre echipe medicale in colaborare cu profesionisti din asistenta primara si din cea sociala. Expertiza va fi disponibila sapte zile pe saptamana, atat in spitale cat si in comunitate. ”Obiectivul primordial trebuie sa fie continuitatea ingrijirii pacientilor, coordonata si asigurata de catre o singura echipa clinica, sub conducerea unor medici specialisti”, se afirma in raport. Spitalul nu va mai fi ”undeva”, ci pretutindeni. ”Am revizuit raportul, eliminand cuvantul externare ori de cate ori am putut,” spune profesorul Timothy Evans, presedintele grupului RCP care a realizat raportul. ”Pacientii nostri doresc, in primul rand, continuitatea ingrijirilor, indiferent unde se afla. Poate ca unii doctori generalisti vor considera ofensatoare aluzia ca ei nu ofera astfel de ingrijiri, desi sper ca nu”, a adaugat el. O atare viziune a RCP se opune multor presiuni dominante. Concentrarea intensa pe tratamentul maladiilor specifice, ca boala cardiovasculara, accidentul vascular si cancerul, a promovat specializarea si a imbunatatit rezultatele, dar cu pretul fragmentarii serviciilor si al limitarii accesului pacientilor la unitati de ingrijire unde este dificla asigurarea tuturor trebuintelor lor. Limitele impuse – de exemplu, asteptarea timp de patru ore in departamentele de urgente – conduc frecvent la mutarea bolnavului intr-o alta sectie decat cea potrivita, pe masura ce se apropie termenul limita, intarziind, astfel, opinia specialistului si prelungind durata spitalizarii. In raport se afirma ca procedura de plata din sistemul englez de ingrijire a sanatatii a dus la favorizarea asistentei elective in dauna celei acute, in timp ce separarea dintre client si furnizor a subminat colaborarea dintre asistenta primara si cea secundara.
 
Ridicarea generalistilor
 
Concluzia raportului este ca spitalul viitorului va avea nevoie de mai multi generalisti si de mai putini specialisti. In acest sens, se sustine: ”Perspectiva ca majoritatea medicilor sa devina supraspecializati intr-un domeniu ingust trebuie sa se schimbe.” Nigel Edwards, colaborator senior la King's Fund, este de acord, dar intreaba: ”Cine este responsabil de cresterea globala a numarului specialitatilor? RCP a mai spus inainte ca avem nevoie de mai multi generalisti, dar pana acum nu am observat sa-i fi produs.” Recrutarea medicilor pentru postul de generalist (atat in medicina interna generala cat si in cea acuta) este din ce in ce mai dificila, se admite in raport. Volumul de munca al unor astfel de doctori este mare; un sfert dintre ei il apreciaza drept greu de controlat. Cei mai multi simt lipsa unei conduceri careia sa-i poata raporta problemele aparute. Cu toate acestea, ei sunt cei care iau deciziile esentiale in legatura cu spitalizarea pacientilor, cu examenele de specialitate necesare, cu schema de ingrijire si cu externarea lor. ”Este o functie extrem de importanta, ce necesita la fel de multe aptitudini ca orice alta specialitate, dar nu exista optiunea unui venit privat, iar volumul de lucru este excesiv”, spune Edwards. El sustine ca medicii clinicieni care ocupa aceste posturi trebuie sa fie foarte bine platiti si sa aiba la indemana o strategie de trecere in alt domeniu – de exemplu, in management – dupa varsta de 45 de ani, inainte de a fi afectati de epuizare.
 
Un nou model de asistenta
 
            In raport se afirma ca medicina interna generala trebuie sa fie promovata ca o optiune de cariera valoroasa si atractiva, dar nu se spune exact cum. Viziunea sa despre serviciile spitalului viitorului merge, pana la un punct, spre oferirea unor optiuni profesionale si functii de conducere pentru generalisti. Se prevede organizarea spitalelor dupa modelul ”butucului si al spitelor de roata”, avand in centru o singura divizie medicala unificata de asistenta acuta, ce-si va asuma responsabilitatea pentru ingrijirea tuturor pacientilor (cu exceptia specialitatilor de pediatrie, obstetrica si, posibil, a unor sectii chirurgicale). Divizia medicala va fi condusa de un director de medicina – un medic cu experienta, care isi va asuma responsabilitatea bugetara si administrativa pentru asistenta asigurata in spital si in comunitate, folosind bugete cumulate. El va fi subordonat profesional directorului medical al spitalului, iar din punct de vedere operational, directorului executiv. ”Avand de-a face cu aceeasi cultura si cu obiective comune in toate echipele medicale de specialitate, directorul de medicina va motiva personalul sa acorde pacientilor asistenta de cea mai buna calitate, indiferent de locatie – spital sau comunitate – si de domeniul de practica clinica, in conformitate cu constitutia NHS si cu standardele profesionale”, se spune in raport. Ingrijirile vor fi coordonate dintr-un loc asemanator unui consiliu de razboi, numit in raport ”centru de coordonare clinica”. De doua ori pe zi, timp de sapte zile pe saptamana, echipele clinice se vor intalni aici pentru a coordona asistenta pacientilor in spital si in comunitate. Vor fi afisate dosarele electronice ale pacientilor (esecul de pana acum de a le pune la dispozitie este ”de neinteles”, se spune in raport), ca si protocoalele standard de trimitere la specialist, de diagnostic si de management pentru toate grupele comune de pacienti.
 
            Alte monitoare vor arata unde se afla in momentul respectiv pacientii, impreuna cu informatii despre internarea, externarea si transferul lor, cu date despre serviciile comunitare si despre numarul de paturi disponibile in centrele de asistenta permanente sau temporare. Monitoarele vor arata semnele vitale ale bolnavilor internati, facand posibila identificarea precoce a evenimentelor nedorite si a riscului de accidente. Liniile de asistenta telefonice si prin e-mail, pentru pacienti si personalul medical, vor fi asigurate sapte zile pe saptamana si vor fi legate de asistenta primara, astfel incat ”responsabilitatea ingrijirilor va fi impartita intre pacienti si practicieni, atat in spitale cat si in asistenta primara, si va fi sustinuta continuu printr-un dialog virtual”, dupa cum se spune in raport. Evans crede ca la ora actuala nu exista niciun spital care sa functioneze asa, nici in cadrul retelei nationale de ingrijire a sanatatii, nici la nivel international. El recunoaste ca adaptarea spitalelor la un atare sistem de asistenta este posibila numai prin reconfigurare – cuvant de temut. Edwards spune ca cei care recomanda modelul butucului si al spitelor de roata pentru spitale sunt intotdeauna aceiasi care vor lucra la nivelul butucului – pe cand cei din spite, unde este posibila pierderea unor servicii, ar putea fi mai putin entuziasti. ”Exista riscul ca, in momentul in care nu se va putea asigura asistenta acuta in spite, nevoia de a gasi loc in butuc sa fie uriasa”, avertizeaza el. ”Dar depinde ce se intelege prin spite”. El mai spune ca exista exemple, ca Heart of England NHS Foundation Trust, unde se pare ca sistemul functioneaza. Raspunsul lui Evans este ca nu va fi o diferenta atat de clara intre butuc si spite. ”Vom fi cu totii in spite” si ”Este greu de imaginat un exemplu, cu exceptia poate a terapiei intensive, unde sa nu poata fi asigurata mai multa asistenta in comunitate”, sustine el. Evans mai spune ca nu se intentioneaza impunerea aceluiasi model peste tot. ”Nu exista o marime universala. Nu poti inchide un spital in estul Angliei daca este singurul de acolo.”
 
Cum ramane cu chirurgii?
 
             Unii chirurgi ar putea fi nemultumiti de rolul redus pe care il vor avea in noua viziune a RCP. Odata ce chirurgul a terminat operatia, majoritatea problemelor pacientilor varstnici din prezent sunt medicale, nu chirurgicale, se sustine in raport. Bolnavii din sectiile chirurgicale trebuie sa fie supravegheati atat de catre medicii care i-au operat cat si de cei internisti. ”Chirurgii pot oferi servicii mai mult consultative, legate de aspectele tehnice ale operatiei si de complicatiile postoperatorii”, se spune in raport, adaugandu-se ca ”acest aranjament va avea implicatii majore pentru rezidentii de chirurgie, care vor fi cu totii redirectionati catre indatoriri supervizate de doctori internisti si realiniati in programele de instruire medicala, cu exceptia celor din anii terminali.” Mesajul este clar: chirurgii trebuie sa fie disponibili, dar nu neaparat la varful piramidei.
 
            Norman Williams, presedinte al Royal College of Surgeons (Colegiul Regal al Chirurgilor), are retineri cu privire la implicatiile acestei variante. ”Chirurgii sunt mai mult decat simpli tehnicieni”, spune el. ”Cred ca ar fi foarte periculos sa se lase toate ingrijirile postoperatorii pe seama internistilor. Povestea se repeta mereu, cei tineri cred ca problemele postoperatorii sunt medicale, dar un chirurg experimentat isi da seama, adesea, ca lucrurile nu stau asa.” El citeaza exemplul simptomelor urinare dupa interventia pe colon, ce pot semnala o infectie, dar la fel de bine pot fi generate de lezarea vezicii. Acestea fiind zise, el adauga, totusi, ca in tratamentul fracturii de col femural, cooperarea postoperatorie stransa intre chirurgi si internisti a dat rezultate fantastice. ”Dar acesta este un caz foarte specific – situatia e diferita in alte specialitati.”
 
Intrebari despre finantare
            In raport nu se pomeneste nimic despre sursa banilor sau despre cat de mult ar costa acest demers. Este un proiect viitor in cadrul unui program de munca continuu, spune Evans. Unele fonduri s-ar putea obtine in urma mutarii accentului de pe asistenta electiva pe cea acuta si de urgenta – care ”au suferit de subfinantare cronica”, conform raportului – dar aceasta va necesita reforma platii in functie de performante, ce tinde sa subestimeze in mod sistematic costurile ingrijirilor acute. Furnizorii au dezvoltat asistenta electiva pentru ca pretul unitar al acesteia este bun si se bazeaza, in mare masura, pe volum, in timp ce, de obicei, asistenta acuta este parte a unui aranjament global. ”Este esential ca aceste anomalii de finantare sa fie rezolvate”, se sustine in raport. Williams, care prezideaza grupul de lucru pentru asistenta de sapte zile in cadrul Academiei Colegiului Medical Regal si a fost unul dintre membrii grupului initiator al raportului RCP, admite necesitatea ca obiectivele elective sa nu mai fie in centrul atentiei. ”Toata lumea este de acord cu asta”, spune el. ”Problema este ca, daca ne concentram mai mult asupra asistentei de urgenta si acuta cu acelasi personal, fara sa reconfiguram, punandu-i pe consultanti sa lucreze mai mult in week-end-uri, asta va afecta asistenta electiva.” Dupa cum reiese si din raport, el nu stie de unde vor proveni fondurile ce ar putea face posibile aceste schimbari, dar este de acord ca ele sunt necesare.
           
           ”Multe din recomandarile mentionate in raport sunt foarte importante si le sustinem in majoritate”, spune el. ”Proiectul este ambitios, dar si necesar. Toti suntem de acord ca pacientul trebuie sa se afle in centrul ingrijirilor pe care le acordam, iar din punctul de vedere al oricarui bolnav nu incape nicio indoiala ca programul de 24/7 este solutia. Va trebui sa parcurgem, insa, cateva etape pentru a ajunge acolo si, chiar si cu cele mai bune intentii din lume, ne va lua ceva timp.”
 
Nigel Hawkes jurnalist independent, Londra, Marea Britanie
nigel.hawkes@btinternet.com
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, fara evaluare externa.
 
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com

Rate this article: 
Average: 4 (4 votes)
Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Nigel Hawkes