Sindromul Tourette

              Sindromul lui Gilles de la Tourette sau sindromul Tourette este o tulburare a dezvoltarii neurologice caracterizata prin ticuri vocale si motorii multiple, ce apar in copilarie si sunt adesea insotite de simptome comportamentale.1 Descris initial, in 1885, de catre medicul francez Gilles de la Tourette,2 sindromul a fost considerat drept o afectiune rara mult timp, pana cand studii epidemiologice ample au aratat ca 0,3–1% dintre copiii de varsta scolara indeplinesc criteriile de diagnostic stabilite.3, 4 Se estimeaza ca, in Marea Britanie, sunt afectate in diferite grade circa 200 000–330 000 de persoane.1, 4 Sindromul Tourette afecteaza calitatea vietii pacientilor, desi aproximativ o treime dintre ei se amelioreaza pana la varsta adulta.5 Articolul de fata trece in revista cunostintele actuale despre diagnosticul si managementul sindromului Tourette, incluzand tratamentul medicamentos si interventiile comportamentale.
 
Ce este  sindromul Tourette si pe cine afecteaza?
 
              Prezenta cronica a cel putin doua ticuri motorii si a unuia vocal, incepand din copilarie, este recunoscuta ca trasatura esentiala a sindromului Tourette. Ticurile sunt definite ca miscari involuntare, bruste, rapide, recurente si neritmice (ticurile motorii) si vocalizari cu aceleasi caracteristici (ticurile vocale sau fonice). Acum se stie ca sindromul poate aparea oriunde in lume, la toate rasele si etniile, la ambele sexe (avand o prevalenta de patru ori mai mare la barbati decat la femei), la copii ca si la adulti, desi varsta medie la debut este de sase ani, iar aparitia ticurilor la varsta adulta este rara. Ticurile motorii preced, in general, aparitia celor vocale, iar debutul ticurilor simple il precede, adesea, pe al celor complexe. Ticurile motorii simple se pot manifesta sub forma clipitului, a grimaselor faciale, a ridicarii umarului, a intinderii gatului si a contractiilor abdominale. Cele mai comune ticuri vocale sunt adulmecarea, mormaitul si dregerea vocii. In seria sa de cazuri originale, Gilles de la Tourette a descris noua pacienti care prezentau si ticuri complexe, ca ecolalia (repetarea cuvintelor altor persoane) si coprolalia (injuraturi involuntare).2 Atat coprolalia cat si copropraxia (tic complex constand in producerea involuntara de gesturi grosolane) sunt relativ rare, aparand la circa 10% dintre pacienti (20-30% in clinicile de specialitate unde se intalnesc cazurile mai severe sau mai complexe).6
          
             Atat ticurile simple cat si cele complexe sunt precedate, in mod caracteristic, de o senzatie de tensiune interioara crescanda, ameliorata temporar prin exprimarea ticurilor.7 Senzatia, cunoscuta si sub numele de ”necesitate premonitorie”, este o trasatura specifica a ticurilor si le permite clinicienilor sa diferentieze fara dubiu sindromul Tourette de alte tulburari hiperkinetice, insa e posibil ca raportarea ei clara sa fie greu de obtinut de la copiii mai mici. Simptomele variaza ca frecventa, severitate si distributie de-a lungul vietii. Ele apar si dispar, de obicei cu un varf al severitatii in primii ani ai adolescentei. Desi lipsesc studiile de prognostic ample, experienta clinica sugereaza ca, in majoritatea cazurilor, ticurile se amelioreaza sau se stabilizeaza dupa pubertate. Ele tind sa fie agravate de anxietate si stres si calmate de activitati mentale si fizice ce necesita concentrare, ca sportul si muzica. Mai mult decat atat, pacientii isi pot suprima voluntar ticurile pentru perioade scurte (de obicei de la secunde la minute), dar cu pretul cresterii tensiunii interioare si a agravarii consecutive a ticului. Este o caracteristica in mod special relevanta pentru diagnostic. In ultimii doi–trei ani, studiile clinice privind cognitivul social au aratat ca unele situatii sociale si interactiunile cu alti oameni pot juca un rol central in modularea  ticurilor, inclusiv a comportamentului inadecvat in societate. Pacientii prezinta ticuri de severitate variabila, de la simptome usoare care nu provoaca deficiente serioase si trec adesea neobservate, pana la zgomote puternice si miscari energice care pot avea ca rezultat propria ranire. Din cauza potentialului debilitant al simptomelor fizice, unii pacienti se confrunta si cu dificultati in activitatile zilnice, pe langa cele generate de stigmatul social asociat afectiunii in speta. Sindromul nu se asociaza cu deficiente intelectuale, iar pacientii pot fi persoane talentate, care adesea exceleaza in diferite domenii.
 
Cum este diagnosticat sindromul Tourette?
 
             Diagnosticul este clinic si se bazeaza pe observare atenta si pe o anamneza cuprinzatoare. Criteriile actualizate de diagnostic al ticurilor, incluzand  sindromul Tourette, au fost publicate recent in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor mintale), editia a cincea (caseta).9 Simptomele complexe descrise initial de Gilles de la Tourette (de exemplu, coprolalia si ecolalia) nu se afla printre criteriile de diagnostic, ce nu fac distinctia intre ticurile simple si cele complexe. Diagnosticul diferential al ticurilor include spasmele mioclonice, manierismele si stereotipiile (in special in contextul tulburarilor de spectru autist), pe langa alte tulburari hiperkinetice cu debut in copilarie. Investigatiile specifice, incluzind teste de laborator si neuroimagistica, sunt indicate numai pentru a exclude alte posibile cauze ale ticurilor la pacientii cu elemente atipice, printre care debutul acut, debutul la varsta adulta sau ticurile sustinute/distonice.
 
Apare sindromul Tourette impreuna cu alte tulburari?
 
            Majoritatea pacientilor cu sindrom Tourette au si simptome comportamentale specifice, ce pot complica serios tabloul clinic. Dovezi convergente furnizate de studii ample realizate in clinici de specialitate,10, 11 si in comunitate,12 arata ca numai 10% dintre cei afectati nu au comorbiditate psihiatrica asociata (sindrom Tourette pur). In consecinta, spectrul comportamental al afectiunii are multiple fatete (figura), iar managementul pacientilor cu ”sindrom Tourette plus” poate fi dificil chiar si pentru clinicienii experimentati. Tulburarile obsesiv-compulsive si deficitul de atentie cu hiperactivitate (ADHD) sunt cele mai frecvente comorbiditati, a caror prevalenta este estimata a fi de circa 60%.6 Este interesant ca simptomele tulburarii obsesiv-compulsive asociate cu ticuri coincid doar partial cu tabloul clinic al pacientilor cu tulburare obsesiv-compulsiva primara. De pilda, pacientii cu sindrom Tourette raporteaza o prevalenta semnificativ mai mare a preocuparii pentru simetrie si ordine, a numaratului obsesiv (aritmomania) si a sentimentului ca ”ceva nu e in regula”, pe cand cei cu tulburare obsesiv-compulsiva pura au o frecventa mai mare a ritualurilor de curatenie, a spalatului compulsiv si a fricii de contaminare.13 Astfel de diferente rezulta, probabil, din mecanismele fiziopatologice diferite, pentru ca numai anumite simptome ale tulburarii obsesiv-compulsive sunt considerate intrinseci pentru sindromul Tourette. La fel, unele ticuri complexe pot fi diagnosticate gresit ca tulburari compulsive, conducand, probabil, la excesul de diagnostic al tulburarilor obsesiv-compulsive, dupa cum par sa sugereze rezultatele studiilor epidemiologice recente.
 
            Prevalenta inalta a comorbiditatii intre sindromul Tourette si ADHD complica diagnosticul si managementul copiilor si adolescentilor in aceasta situatie. Prin definitie, ticurile implica hiperactivitate, iar efortul constant de a le suprima poate interfera cu capacitatea de concentrare la scoala. De aceea, diagnosticul ADHD comorbid trebuie sa fie stabilit de psihiatri de copii si adolescenti, pediatri sau psihiatri si neuropsihiatri de adulti cu experienta, dupa o evaluare clinica amanuntita. Decizia de a da prioritate tratamentului pentru ADHD sau celui pentru ticuri nu este usoara, pentru ca psihostimulantele folosite in ADHD pot accentua severitatea ticurilor. In ultimii ani, expertii au ajuns la un consens bazat pe dovezi ca pacientii cu ticuri trebuie tratati cu psihostimulante daca simptomele de ADHD le afecteaza semnificativ calitatea vietii. Se cere acordarea unei atentii speciale dozarii corespunzatoare si evitarii tratamentului in exces. Sindromul Tourette poate conduce la dezvoltarea de tulburari afective prin mai multe mecanisme.15 In primul rand, depresia poate fi o reactie psihologica de inteles la o afectiune cu potential de dizabilitate si la stigmatul social considerabil asociat acesteia. In al doilea rand, anomaliile multiple ale neurotransmitatorilor din sistemele corticostriate responsabile de miscarile involuntare (ticuri) pot contribui la alterarea starii afective. In fine, anumite medicamente folosite in mod obisnuit in tratamentul ticurilor (in special agentii antidopaminergici) pot provoca depresie. Este de retinut ca ticurile si sindromul Tourette sunt mai frecvente si la pacientii cu tulburari de spectru autist, studiile recente gasind o asociere semnificativa intre sindromul Tourette si tulburarile de control al impulsurilor la adulti (in special tulburarea exploziva intermitenta),16 ce pot avea implicatii medico-legale relevante.17 In ceea ce priveste asocierea cu tulburari de personalitate, reprezentate in exces la pacientii cu sindrom Tourette, in special la cei cu tulburari psihiatrice comorbide, este necesara continuarea investigatiilor.18
 
Ce impact are sindromul Tourette asupra sanatatii?
 
             In ultimul deceniu s-a observat o crestere a interesului pentru evaluarea impactului sindromului Tourette asupra calitatii vietii asociata cu sanatatea. Un studiu controlat, care a folosit instrumente de masurare a calitatii vietii generice, a demonstrat scaderea acesteia.19 De notat, comorbiditatile comportamentale asociate altereaza adesea starea generala de bine mult mai mult decat severitatea ticului. Aceasta observatie se reflecta in structura multidimensionala a singurei scale de masurare a calitatii vietii specifice pentru sindromul Tourette, ce acopera patru domenii: fizic, psihologic, obsesiv si cognitiv.20
 
Care sunt cauzele sindromului Tourette?
 
            Nu se cunosc exact care sunt mecanismele cerebrale corelate cu dezvoltarea si exprimarea ticurilor, desi dovezile preliminare provenite din investigatiile neuroimagistice si neurochimice sugereaza rolul esential al disfunctiei cailor dopaminergice din circuitul cortico-striato-cortico-frontal.21 Studiile neuropatologice ale pacientilor cu sindrom Tourette sunt rare, dar cateva au furnizat dovezi ale deficitelor de maturizare cerebrala, in special la nivelul migrarii interneuronale striate.21 Predispozitia genetica are un rol major in dezvoltarea sindromului, dupa cum au aratat de la inceput studiile familiale. Cu toate ca analizele de segregare ale unor familii extinse cu multe generatii afectate au sugerat, initial, un model de transmitere autozomal dominant, au fost postulate si transmiterea poligenica si cea biliniara, iar investigatiile ulterioare au dus la concluzia ca sindromul este o tulburare genetica heterogena. Rezultatele studiilor epidemiologice si de laborator au atras de asemenea atentia asupra rolului factorilor de mediu, incluzand infectii si disfunctii autoimune, ca si problemele prenatale si perinatale, prezente la cel putin un subgrup de pacienti. Ipoteza ca sindromul Tourette poate fi incadrat intr-un grup de afectiuni numite tulburari neuropsihiatrice pediatrice autoimune este inca discutabila si necesita investigare in continuare.23 Conceptele heterogenitatii genetice si etiologice sunt in concordanta cu studiile de fenomenologie clinica recente, care au confirmat existenta unor fenotipuri multiple in cadrul spectrului bolii, folosind analiza factorilor componenti principali si analiza ierarhica a grupului.6
 
Cine trebuie trimis la specialist?
 
           Pacientii cu suspiciune de sindrom Tourette trebuie trimisi la o clinica de specialitate, care face  parte adesea dintr-un serviciu neuropsihiatric mai larg, unde poate fi asigurat aportul multidisciplinar. Pentru ca astfel de clinici sunt putine si la distante mari, medicii de familie pot indruma, initial, pacientii tineri catre serviciile locale de sanatate mintala pentru copii si adolescenti sau catre serviciile de pediatrie comunitare, pentru o evaluare generala a dezvoltarii neurologice si a comportamentului. Clinicile de specialitate pot fi implicate ulterior daca diagnosticul este incert (de exemplu atunci cand sunt prezente comorbiditati) sau pentru a furniza tratamente specifice. Calea de urmat la adulti ar fi de la asistenta primara la neurologie sau neuropsihiatrie. Odata stabilit diagnosticul, pacientii trebuie sa fie evaluati cel putin o data pe an, de catre un clinician cu experienta in complexitatea sindromului si noutatile terapeutice. Exista o cerere mare de servicii de specialitate pentru astfel de pacienti, dat fiind ca acest domeniu fascinant al medicinei neuropsihiatrice nu este dezvoltat suficient in Marea Britanie.
 
Care este tratamentul sindromului Tourette?
 
        Sindromul Tourette este o afectiune ce dureaza toata viata si care are implicatii profunde. Trebuie furnizate infomatii relevante si corecte, alaturi de asigurari si explicatii, atat pacientilor cat si rudelor, profesorilor, angajatorilor si personalului medical implicat. Este important de subliniat ca sindromul este compatibil cu succesul scolar si profesional. Cu toate acestea, scolile trebuie incurajate sa implementeze aranjamente adecvate pentru copiii afectati, iar in alegerea carierei trebuie sa se tina cont de implicatiile practice ale ticurilor si simptomelor comportamentale. European Society for the Study of Tourette Syndrome (Societatea Europeana pentru studiul sindromului Tourette) a publicat, recent, primul ghid european de evaluare si management, care cuprinde interventiile comportamentale, tratamentul medicamentos si optiunile chirurgicale pentru cazurile severe refractare la tratament.24, 28
 
Ce terapii comportamentale sunt disponibile?
 
        O gama larga de interventii comportamentale au fost dezvoltate sau adaptate pentru a ajuta pacientii sa maximizeze controlul ticurilor.29 Tehnica stingerii comportamentelor nedorite sau expunerea si prevenirea raspunsului par sa fie abordarile cele mai promitatoare. Obiectivul lor este de a-i permite pacientului sa recunoasca necesitatile premonitorii si sa modifice raspunsul la aparitia lor, astfel incat exprimarea ticului sa fie intarziata si in cele din urma abolita. Recent, doua ample studii controlate, randomizate, pe copii si adolescenti30 si adulti31 cu sindrom Tourette sau cu ticuri cronice, au constatat ca o interventie comportamentala comprehensiva pentru ticuri ce a inclus tehnica stingerii comportamentelor nedorite a redus semnificativ severitatea ticului la circa jumatate dintre subiecti. Motivatia de a se angaja in sesiunile de terapie si in constientizarea deplina a necesitatilor premonitorii sunt factori importanti ce pot creste rata raspunsului favorabil. Pe langa amplificarea suprimarii ticurilor, masurile psihologice pot imbunatati constientizarea de catre pacienti a factorilor de mediu care le agraveaza ticurile si pot oferi un suport valoros precum si capacitatea de a gestiona simptomele comportamentale asociate. In prezent, accesul la terapiile comportamentale este limitat chiar si in tarile dezvoltate. In viitor, telemedicina sau consultatiile la distanta ar putea largi accesul la diagnosticul de specialitate si la serviciile  de terapie.
 
Cand trebuie prescrise medicamente?
 
Medicamentele trebuie luate in considerare in cabinetele de specialitate, in asociere cu psihoeducatia si ca o alternativa sau o anexa la terapia comportamentala, la pacientii ale caror ticuri se asociaza cu deficit evident. European Society for the Study of Tourette Syndrome a publicat, recent, consensul expertilor privind indicatiile de tratament medicamentos. Ele includ ticurile ce produc disconfort subiectiv (durere sau ranire), probleme sociale de durata (izolarea sociala ori intimidarea si bruscarea), probleme sociale si emotionale (simptomele depresiei reactive) sau interferente functionale (scaderea performantelor scolare).26
 
Ce medicamente sunt eficiente?
            
              Putine studii clinice controlate, randomizate, in dublu-orb, au avut ca obiectiv testarea eficientei medicamentelor pentru ticuri, in special a celor mai noi, a caror recomandare se bazeaza pe studii de serii de caz sau studii clinice deschise.32, 33 Primele medicamente ce s-au dovedit a fi eficiente in controlul ticurilor au fost neurolepticele, in special haloperidolul si pimozida. Ele sunt considerate inca printre cele mai eficiente in supresia ticurilor si, in multe tari, sunt singurele preparate avizate pentru sindromul Tourette, pe baza multiplelor studii controlate si randomizate. Ele raman, insa, alternative de linia a doua sau a treia, si numai la pacienti selectati, folosirea lor fiind limitata din cauza profilului de tolerabilitate slab, determinat, in principal, de efectele adverse extrapiramidale si metabolice.
 
            In ultimele doua decenii, aceste medicamente au fost inlocuite cu agenti antidopaminergici mai noi – antipsihoticele atipice – care sunt mai bine tolerati in general si au aceeasi eficienta in controlul ticurilor. In cadrul acestui grup, studiile controlate si randomizate au furnizat date pozitive cu privire la risperidona, iar studiile clinice deschise au obtinut rezultate promitatoare pentru aripiprazol, care are cel mai bun profil de tolerabilitate, datorita actiunii sale partial agoniste cu dopamina. Aripiprazolul a determinat reducerea ticurilor la 65-85% dintre pacientii tratati in studiile clinice deschise, in timp ce ratele intreruperii din cauza efectelor adverse au fost sub 25%.26 Derivatele de benzamide (ca sulpirida) si agentii de depletie presinaptica a dopaminei (ca tetrabenazina) ofera alternative valoroase, desi ambele clase de medicamente, ca si antipsihoticele noi, pot avea efecte secundare metabolice serioase, in special hiperprolactinemia si cresterea in greutate. Este important ca agentii antidopaminergici pot fi folositi si ca terapie adjuvanta la pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva comorbida severa tratati cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei sau cu agenti serotoninergici. Agonistii α2-adrenergici cu actiune centrala, ca clonidina si guanfacina, pot fi considerati ca prima linie de tratament la pacientii tineri, avand mai putine efecte adverse decat alte clase si actiune anti-noradrenergica eficienta si in ADHD comorbid. Dovezile eficientei in controlul ticurilor sunt de asemenea solide (studii controlate randomizate dublu-orb cu placebo), iar efectele secundare usoare legate de actiunea lor hipotensiva pot fi monitorizate. Trebuie evitat tratamentul de durata cu benzodiazepine din cauza dependentei si tolerantei produse. Rezultatele pozitive obtinute in unele studii clinice deschise si dublu-orb controlate demonstreaza beneficiul altor agenti care intensifica activitatea acidului γ-aminobutiric (GABA), in special medicamentele antiepileptice ca topiramatul, desi sunt necesare in continuare studii de confirmare.26 La fel, datele preliminare din studiile clinice controlate asupra capacitatii de supresie a ticurilor a delta-9-tetracannabinolului trebuie sa determine noi investigatii asupra eficientei si tolerabilitatii canabinoizilor purificati, in special la adultii refractari la tratament.26 In ciuda saraciei datelor sustinute de dovezi, ghidul european publicat recent ofera algoritmuri de tratament utile, bazate pe consensul unui mare numar de experti.26
 
Mai exista si alte tratamente?
 
               Injectiile cu toxina botulinica sunt indicate in tratamentul ticurilor izolate (inclusiv vocale), pe baza rezultatelor pozitive din studiile clinice deschise, in special la pacientii cu ticuri distonice focale.26 In fine, la un numar mic de subiecti selectati, cu ticuri severe care nu raspund la interventiile conventionale, poate fi avuta in vedere chirurgia.28 Prima procedura neurochirurgicala functionala de stimulare cerebrala profunda talamica reusita la un pacient cu sindrom Tourette a fost raportata in 1999.34 De atunci au fost semnalate peste 100 de proceduri, in principal cazuri singulare si mici serii de cazuri, cu grade de succes variate.35 De aceea exista putine dovezi pe baza carora chirurgii pot determina compatibilitatea unui pacient si tinta cerebrala optima, avand in vedere ca stimularea cerebrala profunda a globului palid intern si cea a nucleului parafascicular talamic ventromedian produc, adesea, rezultate similare ca eficienta, prima optiune demonstrand un profil mai bun al efectelor secundare. In prezent aceasta procedura este inca privita ca o ultima solutie si este rareori recomandata.
 
Contributii: Ambii autori au contribuit in mod egal la conceperea articolului, la designul, conceperea lui si aprobarea finala a versiunii publicate. Sunt amandoi giranti.
Conflicte de interese: Am citit si inteles politica grupului BMJ privind declararea intereselor si declaram: nu avem niciun interes.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, cu evaluare externa.

Rate this article: 
Average: 4.9 (7 votes)
Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Andrea E Cavanna, Stefano Seri