Diagnosticul psihiatric a inclinat sa eticheteze pacientii in loc sa le faciliteze o capacitate functionala mai buna?

            Felicity Callard si Pat Bracken sustin ca un diagnostic psihiatric poate mai degraba sa-i dezarmeze pe oameni decat sa-i ajute, dar Anthony David si Norman Sartorius sunt de parere ca un cadru diagnostic asigura alocarea adecvata a resurselor
DA
O confruntare de opinii pe tema diagnosticului? Chiar asa? E greu de imaginat ca endocrinologii si cardiologii ar discuta intre ei in ce masura diagnosticul medical le-a fost de ajutor pacientilor sau doar i-a etichetat. Faptul ca dezbatem beneficiile diagnosticului în 2013, la scurt timp dupa publicarea celei de-a cincea editii a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), este un semn al imaturitatii psihiatriei ca stiinta? Exista cumva tendinta ca psihiatrii sa fie perceputi ca doctori mai slabi? Noi sustinem ca nu. Astfel de dezbateri pot indica faptul ca psihiatria începe cu adevarat sa faca fata complexitatii rolului pe care-l are in calitate de disciplina medicala. Într-adevar, noi sustinem ca aportul ei la ameliorarea vietii pacientului depaseste – atât în trecut cât si în viitor – cadrul limitativ al elaborarii si utilizarii clasificarilor diagnostice.
 
Ameliorarea nu necesita diagnostic
     A imbunatati starea unei persoane înseamna a o face mai puternica, mai responsabila, a-i oferi sprijinul necesar pentru exercitarea capacitatilor sale. Cu toate acestea, diagnosticul psihiatric nu este fundamental pentru ca oamenii cu boli mentale sa poata functiona mai bine. Asa cum reiese clar din titlul cartii lui Sayce, From Psychiatric Patient to Citizen (De la pacientul psihiatric la cetatean),1 calea ameliorarii si a responsabilizarii trece prin sistemele de asistenta sociale, prin forme adecvate de suport pentru persoanele cu dizabilitati si prin cadrul legal ce protejeaza drepturile omului si combat discriminarea.2
     S-a actionat mai ales in directia dezvoltarii utilizarii serviciilor, in paralel cu stimularea initiativelor din sfera grupurilor de sprijin si din sectorul de voluntariat.3, 4 Au fost implicati in promovarea unor atari demersuri si medicii psihiatri, insa tot de prea multe ori s-a intamplat ca utilizarea diagnosticului psihiatric sa contribuie la mentinerea etichetarii persoanelor consultate ca “pacienti psihiatrici.” În plus, în cadrul sistemului de sanatate mentala, interventiile care au dus cel mai clar la ameliorarea vietii oamenilor afectati, cum sunt, de pilda, serviciile comunitare inovatoare, nu au avut la baza diagnosticul specific.5 Cu alte cuvinte, persoanele cu boli mentale au fost ajutate prin inovatii ce tin de sfera asistentei medicale si de sectoarele social, juridic ori politic, neavand de-a face, decat prea putin sau deloc, cu diagnosticul psihiatric.
 
Aspectele negative legate de diagnostic 
     Modurile in care diagnosticul psihiatric poate dezavantaja oamenii cu boli mentale sunt mai numeroase decat cele in care acesta i-ar putea ajuta. Exemplele sunt multiple, asa ca ne axam doar pe doua. În primul rând, problema “diagnosticului ce pune în umbra,” în care un diagnostic psihiatric poate duce la o boala mentala cu numeroase consecinte potential daunatoare.6 În al doilea rând, în multe din tarile Europei Centrale si de Est, diagnosticul psihiatric slab este pilonul central ce duce la institutionalizare pe termen lung, în locuri unde conditiile sunt, în cel mai bun caz, neadecvate, iar în cel mai rau caz, conform catorva decizii ale Curtii Europene a Drepturilor Omului, “inumane si degradante”.7 Mental Disability Advocacy Centre a adus la lumina fenomenul larg raspândit al “decesului civil,” prin care oamenii sunt privati de capacitatea lor legala si, prin urmare, de dreptul de a munci, de a trai în comunitate, de-a avea o viata de familie, instante de acces etc.
     Se estimeaza ca, pe teritoriul european, un milion de persoane ar putea fi private de drepturile lor legale.8, 9 Cum e posibil asa ceva? Un judecator stabileste o tutela pe baza unui raport medical neglijent, ce specifica un diagnostic psihiatric – schizofrenia este frecventa aici. ~n loc sa-i ajute pe pacienti, diagnosticul psihiatric le submineaza si mai rau incapacitatea.
 
Dincolo de diagnostic
     Am putea, cel putin, sa ajungem la un grad de maturitate si sa începem sa iesim din dogma neo-Kraepeliniana care a dominat gândirea psihiatrica în ultimii 30 de ani.10 Argumentele noastre nu sunt împotriva diagnosticului în psihiatrie. Este necesar ca toti medicii sa fie constienti de diferitele sindroame organice care pot produce suferinte pacientului, iar psihiatrii trebuie sa realizeze investigatii medicale adecvate si sa puna diagnostic medical ca parte a evaluarii efectuate. Dar psihiatria nu este neurologie, iar psihiatrul are menirea de a da sens realitatii tulburarii mentale în toata complexitatea sa. Este un teritoriu ce necesita dezbateri si negocieri, neputand fi restrans la nivelul unor simple modele cauzale si al actualelor noastre forme de clasificare pe categorii. Slaba temeinicie a actualelor sisteme de clasificare si absenta unui etalon de validare a lor nu sustin obisnuitul argument potrivit caruia, în psihiatrie, diagnosticul joaca un rol vital pentru comunicare si explicare.11
     În ultimele trei decenii, o proportie substantiala din psihiatria academica a inceput sa nu mai puna pretul cuvenit pe importanta relatiilor, a semnificatiilor, a contextelor, a problemelor sociale si a valorilor. Încântata de visul neo-Kraepelinian de a creea o psihiatrie modelata pe o medicina a tesuturilor, a încercat sa forteze lumea sanatatii mentale într-un cadru conceptual ingust si a presupus ca psihiatria va deveni, pur si simplu, o forma de “neurostiinta aplicata.”12 Dar, bolile mentale “sunt probleme ale persoanelor, nu ale creierului.”13
     Când am plasat termenul “mental” în urma cuvântului “boli” am delimitat un teritoriu de suferinta umana ce are de-a face cu mintea care, orice s-ar spune, nu este numai un alt organ al corpului omenesc si-atat. Ne place sau nu, când discutam despre afectiunile mentale vorbim de un teritoriu cu o mare incarcatura de relatii si valori. Este o lume ce nu poate fi înteleasa apeland la modelele din epistemiologia medicala pe care le-am aplicat cu succes în cardiologie sau in endocrinologie. Sarcina istorica a psihiatriei este de-a elabora un discurs medical capabil sa înglobeze si aceste aspecte.14
Multi sustin ca psihiatria se afla în plina criza; dar, asa cum le spun psihiatrii pacientilor lor, o criza poate fi transformata într-o oportunitate. Ce i-ar trebui acestei discipline medicale ca sa evite preluarea unor sabloane din alte ramuri ale medicinei? Nimic altceva decât curajul si imaginatia de a-si schimba felul de-a gândi cu privire la forma pe care ar trebui s-o capete evaluarile, la natura interventiilor si la rolul pe care ar putea sa-l joace în viata fiecareia dintre persoanele tratate?
 
Conflicte de interese: FC este presedinte al comitetului Mental Disability Advocacy Centre si beneficiaza de sprijin din partea Wellcome Trust.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f4312
 
NU
Anthony S David professor of cognitive neuropsychiatry, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
anthony.david@kcl.ac.uk
Norman Sartorius president, Association for the Improvement of Mental Health Programmes, Geneva, Switzerland
 
     Recenta aparitie a DSM-515 a reînviat îngrijorari mai vechi legate de diagnosticul psihiatric.16 Actuala dezbatere nu este centrata in jurul unui anumit sistem de clasificare. Niciun specialist sensibil din sfera bolilor mentale nu este de parere ca astfel de sisteme sunt aproape perfecte sau complete; ele sunt doar forme condensate ale unor tipare conceptuale provizorii, cu scopuri practice, ce urmeaza a fi clarificate.
     Majoritatea criticilor accepta cu usurinta valoarea diagnosticelor medicale, dar fac distinctie între ele si cele psihiatrice. Ei sustin ca problemele de sanatate mentala nu pot fi asemanate cu scorbutul ori cu hemoroizii, ci sunt rezultatul unei interactiuni complexe între biologie, psihologie si cultura. Sprijinim fara rezerve “modelul biopsihosocial,” dar ne exprimam prudenta fata de pozitia ce sustine ca el nu poate fi aplicat în majoritatea disciplinelor medicale.
     Diagnosticul psihiatric este diferit de cel fizic, pentru care exista observatii clare histopatol­ogice, insa pana si cea mai simpla prezentare a teoriei germenilor include o interactiune între agent, gazda si mediu. În plus, pentru majoritatea bolilor frecvente din prezent, un comitet decide limitele pe un continuum, sa spunem pentru tensiunea arteriala ori pentru glicemie, limite ce stabilesc in ce moment analiza risc-beneficiu favorizeaza tratamentul. Diagnosticul psihiatric aplica aceleasi principii în determinarea depresiei clinice, de pilda. Este necesar ca asemenea valori limita sa fie permanent ajustate in lumina dovezilor, iar diferitele praguri pot fi stabilite în functie de întrebarile clinice pe care le punem (internare în spital? medicatie?). Prin urmare, diagnosticul faciliteaza luarea in comun a deciziilor, de catre medic si pacientul sau.
 
Riscul medicalizarii în exces
     Se discuta, adesea, despre faptul ca medicalizarea excesiva este o consecinta adversa a etichetarii diagnostice, ale carei sfori par a fi trase de “marile companii farmaceutice” rauvoitoare. De fapt, fenomenul incriminat este determinat de multe forte culturale puternice, fiind o componenta a raspunsului nostru la progresul stiintific al cunostintelor despre biologie si Univers. Amploarea lui este, insa, prea mare ca sa fie pus la usa psihiatriei. Gânditi-va la industria cosmetica si la cea alimentara: bauturi pentru sport, creme anti-îmbatrânire, diete etc. Dar retineti faptul ca planificarea familiala responsabila este o sfera de medicalizare foarte apreciata. Asadar, de ce nu si-ar utiliza specialistii din psihiatrie toate cunostintele si abilitatile ca sa-i ajute pe altii sa faca fata marilor pierderi sau griji?17
 
Diagnosticul furnizeaza limite
     Fara o ancora ferma în fiziopatologie, cum ar putea psihiatria sa-si mentina integritatea? Cum ar putea ea sa evite etichetarea oamenilor numai pentru ca sunt diferiti sau incomozi? Cum ar putea rezista tentatiei de a se abate în zone din afara propriei sale specializari? Raspunsul este diagnosticul – rational, atent, condescendent. Diagnosticul este un instrument, o forma de rationament, o componenta a unui program computerizat. Prin urmare, necesita instruire pentru a fi utilizat adecvat si poate fi folosit gresit. Din acest punct de vedere, nu difera de un bisturiu sau de antibiotice.
     Un diagnostic ofera si un mijloc adecvat de-a înlatura o eticheta gresita ori necorespunzatoare si este cea mai buna strategie pe care o avem împortiva medicalizarii excesive. Nu fiecare adolescent care se joaca pe calculator toata ziua este autist, are tulburare cu deficit de atentie sau este psihotic. Uneori, dupa o analiza atenta, plasarea sub valoarea limita este la fel de importanta (daca nu cumva si mai importanta) ca si situarea deasupra ei. Asa cum scria Clare într-o perioada a abuzurilor sovietice din psihiatrie: “Dizidentul, deviantul si strainul nepoftit sunt protejati de pericolul etichetarii drept ‘bolnavi mentali’ nu gratie psihiatrului care nu crede în clasificarile psihiatrice... ci, mai degraba, aceluia care recunoaste ca... simptomele pot fi grupate si definite în asemenea moduri încât sa genereze un grad rezonabil de acord în privinta validitatii si a rigurozitatii lor si ca oamenii care nu le manifesta nu pot fi clasificati drept bolnavi mental.”16
     Altfel spus, o mama care îsi neglijeaza nou-nascutul ca urmare a convingerii ei ca micutul este diavolul poate fi diagnosticata cu psihoza puerperala, ceea ce se poate traduce prin diferenta dintre vizita la domiciliu a asistentei comunitare pentru a oferi ajutor si vizita politiei pentru a pune catuse. Un vârstnic care nu are motivatie si începe sa-si neglijeze propria persoana poate sa fie depresiv sau sa aiba boala Alzheimer; este important sa încercam sa descoperim care din cele doua afectiuni este prezenta, ca sa acordam, atat celui in cauza cat si familiei sale, sprijinul necesar si un tratament corespunzator, ce permit faurirea unor planuri pentru viitor.
 
Poarta spre cercetare
     Fara diagnostic, toate problemele se infatiseaza de parca n-ar mai fi aparut niciodata inainte si fiecare din ele necesita o solutie noua, la care se ajunge cu truda. Diagnosticul faciliteaza învatarea si ofera cadrul propice diseminarii cunostintelor insusite. E cazul sa recunoastem, insa, ca buna functionare a pacientilor psihiatrici este un tel dificil de atins, ce nu poate fi implinit pe cont propriu nici de diagnostic, nici de psihiatrie si nici macar de întregul sistem de ingrijire a sanatatii. Sustinem ca este un prim pas necesar. Diagnosticul permite cuantificarea problemelor si urmarirea lor în timp si in spatiu. O clasificare diagnostica bine definita este punctul de plecare catre analizarea cauzelor, a consecintelor si a solutiilor, dar si un parapet împotriva superstitiei si a moralismului. Este necesar ca terminologia exacta utilizata în sfera diagnosticului sa nu ramâna tributara trecutului, iar specialistii sa recunoasca faptul ca temenii diagnostici pot genera stigmatizare si teama. Au fost încurajate încercarile de a gasi cuvintele potrivite pentru a descrie unele tulburari cu rezonanta culturala — de exemplu, japonezii au înlocuit termenul de schizofrenie cu unul asemator tulburarii de integrare.18
     În sfârsit, sanatatea mentala intra în competitie cu alte domenii din sanatate pentru a capta atentia politicienilor si a organizatiilor neguvernamentale, iar informatiile legate de diagnostic pot fi folosite pentru a repartiza resursele si a echilibra inechitatile legate de asigurari. Si, cel putin, diagnosticul le permite pacientilor sa vada ca nu sunt singuri.
 
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
Felicity Callard senior lecturer in social science for medical humanities, Durham University, Durham, UK
felicity.callard@durham.ac.uk
Pat Bracken clinical director, West Cork Mental Health Service, Bantry, Co Cork, Ireland

Rate this article: 
Average: 5 (2 votes)
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu