Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Cat de utila este initierea, în Europa, a unui program universal de vaccinare împotriva hepatitei B?

     OMS recomanda ca virusul hepatitei B sa fie inclus în programele de vaccinare din copilarie. Pierre Van Damme si colegii sustin ca imunizarea universala este esentiala pentru împiedicarea aparitiei purtatorilor, dar Tuija Leino si colegii sunt de parere ca o abordare tintita are avantajul folosirii mai judicioase a resurselor în tarile cu endemicitate scazuta.
DA
     Hepatita B este raspândita în întreaga lume, peste doua miliarde de persoane fiind infectate cu virusul respectiv.1 Dintre ele, circa 240 de milioane au infectie cronica si risc de ciroza sau de carcinom hepatocelular, boli care, potrivit estimarilor, provoaca anual 500 000-700 000 de decese.2 Riscul de cronicizare a infectiei descreste cu vârsta, de la 90%, la sugarii infectati în primul an de viata, pâna la 5%, in randul oamenilor infectati la vârsta adulta.1 ~n consecinta, nou-nascutii si sugarii reprezinta, la nivel global, principala  tinta a programelor de imunizare anti-hepatita B. În 1991, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a stabilit ca anul 1997 sa fie termenul limita pentru integrarea vaccinului anti-hepatita B în programele de imunizare nationale din întreaga lume,3 iar în 2010, World Health Assembly (Adunarea Mondiala a Sanatatii) a adoptat o rezolutie prin care este solicitata o strategie comprehensiva de preventie si control, incluzând vaccinarea universala anti-hepatita B si planificarea obiectivelor specifice de imunizare.4 Pâna la sfârsitul anului 2012, 179 de tari – 93% din statele membrele ale OMS – au adaugat vaccinul anti-hepatita B la programele lor nationale de imunizare a nou-nascutilor, sugarilor si adolescentilor.2 Este momentul ca toate tarile Europei sa le urmeze exemplul.
 
Infectia în Europa
     In zona europeana a OMS (53 de state), circa 14 milioane de oameni au infectie cronica cu virusul hepatitei B (VHB), iar 36 000 mor în fiecare an din cauze legate de VHB.2 Patruzeci si sapte de tari europene au un program universal de imunizare anti-VHB, precum si strategii de imunizare a grupelor de populatie cu risc înalt. Imunizarea de rutina a creat o generatie de copii si adulti tineri care nu au nici un marker al infectiei cu VHB. Datele de supraveghere din Italia, unde imunizarea universala a sugarilor si a adolescentilor a început în 1991, arata o scadere semnificativa a incidentei generale a infectiei acute de la 11/100 000, în 1987, la 0,97/100 000, în 2010.5 În plus, într-un sondaj seroepidemiologic efectuat în Toscana, în 2011, prevalenta antigenului de suprafata al hepatitei B (AgHBs) a fost de 0% la copiii din categoria de vârsta 1-10 ani si de 0,6% la cei de 11-20 de ani, semnificativ mai mica decât cea de 5,1% din cohortele nevaccinate (din grupa de vârsta 41-50 de ani).6 La fel, în provincia spaniola Catalonia, unde programul universal pentru adolescenti a început în 1990, prevalenta generala a AgHBs a scazut de la 1,5%, în 1989, la 0,7%, în 2002.7
     Sase state (Islanda, Marea Britanie, Danemarca, Norvegia, Suedia si Finlanda) in care incidenta hepatitei B varia între 0,5/100 000 si 3,2/100 0008 nu au adoptat imunizarea universala, preferând sa vizeze numai grupele de risc. Cu toate acestea, incidenta din tarile mentionate este similara celei inregistrate in Irlanda si Olanda (1,7/100 000–1,8/100 000),8 unde a fost introdusa recent imunizarea universala a sugarilor, masura ce si-a dovedit viabilitatea economica în statele cu endemicitate redusa; astfel, in Irlanda, la un pret de 29 € (25 ₤, 38 $) al dozei de vaccin cu sase componente, costul acestei imunizari este de 37,018 €/an de viata câstigat, ceea ce reprezinta un avantaj fata de alte programe de preventie.9
 
Problemele vaccinarii tintite
     Vaccinarea grupelor cu risc înalt de infectie are doar rareori o eficienta similara celei universale si este mai greu de transpus in practica. Se impune un efort substantial pentru identificarea si gasirea persoanelor din grupele cu risc înalt – barbati homosexuali, prostituate, heterosexuali cu parteneri multipli, consumatori de droguri injectabile.10 Multi nu sunt detectati decât dupa infectare, vârsta mediana la prima vaccinare fiind de circa 30 de ani.10 Si aplicarea în practica pune probleme, cifrele fiind <60% pentru prima doza la prostituate,11, 12 <50% la homosexuali,13 si <30% la consumatorii de droguri injectabile.10, 14 În plus, peste jumatate din infectiile acute inregistrate in statele industrializate apar la persoane din afara grupelor de risc, asa ca programele tintite nu  previn multe infectii.1 De aceea, nu este surprinzator faptul ca o atare concentrare pe homosexuali si alte grupe de risc nu a reusit sa controleze ratele de transmitere în tarile respective.10, 15
     Abordarea tintita necesita si programe eficiente pentru prevenirea transmiterii perinatale a VHB, care se pare ca nu au ajuns sa fie utilizate efectiv în statele industrializate.16 În ultima instanta, cresterea numarului de imigranti din tarile cu endemicitate mai mare care se stabilesc în Europa Occidentala determina o schimbare substantiala în epidemiologia VHB.17 S-a raportat ca transmiterea se raspândeste orizontal sau sexual în afara comunitatilor de emigranti, în Olanda, Germania, Finlanda, Danemarca, Suedia si Marea Britanie, orasele cu cea mai mare proportie de rezidenti straini au si cea mai ridicata incidenta a hepatitei B (la imigranti si indigeni).18
     Rata scazuta a vaccinarii în asa-numitele grupe de risc, unde expunerea este substantiala, precum si faptul ca multi s-au infectat înaintea imunizarii ramân preocupari majore. Cele sase state vest-europene fara imunizare universala ar trebui sa reconsidere adoptarea recomandarilor OMS. Programele universale reprezinta modalitatea optima de asigurare a vaccinarii oportune a grupelor de risc viitoare.
 
Conflicte de interese: PvD este seful Institutului de Boli Infectioase si Vaccinuri de la Universitatea din Antwerp – centru colaborator al OMS pentru preventia si controlul bolilor infectioase, presedinte al Grupului European de Experti Tehnici în Imunizare al OMS EURO si secretar executiv al Bordului de Prevenire a Hepatitei Virale – sponzorizat prin subventii nelimitate de industria vaccinurilor (GlaxoSmithKline Biologicals, Sanofi Pasteur si Merck).
PvD este sef si investigator principal al studiilor clinice pentru vaccinuri, pentru care universitatea obtine subventii de cercetare de la producatorii de vaccinuri.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, fara evaluare externa.
Bibliografia se gaseste în versiunea de pe bmj.com
 
NU
Tuija Leino senior medical officer
Mika Salminen research professor
Markku Kuusi senior medical officer, National Institute for Health and Welfare,
Department of Infectious Disease Surveillance and Control, Helsinki, Finland
markku.kuusi@thl.fi
 
     Purtatorii de virus al hepatitei B sunt o sursa de infectie si au risc de instalare a cirozei si a cancerului hepatic. Dat fiind faptul ca infectia acuta cu VHB este adesea usoara si doar rareori pune viata în pericol, orice program de interventie preventiva, bazat pe imunizare, trebuie sa aiba ca tinta principala împiedicarea aparitiei purtatorilor. În tarile cu prevalenta ridicata, infectia cu VHB apare, în general, în copilarie, când riscul de a ramâne purtator toata viata este de pâna la 90%.1 În schimb, în statele cu prevalenta scazuta sau foarte mica, infectia este dobândita, de obicei, de adultii tineri cu comportament de risc. Astfel de infectii au ca rezultat starea de purtator pe toata durata vietii numai în 1-5% dintre cazuri.19 De fapt, fiecare purtator din grupul adolescentilor si adultilor ar trebui sa transmita virusul la minimum 20 de persoane pentru a genera un alt purtator. Astfel, în tarile cu endemicitate mica, imigrarea este, de departe, principala sursa a unor purtatori noi,20 24 iar vaccinarea universala în copilarie ar avea doar un efect minim asupra prevalentei purtatorilor.25 În concluzie, este preferabil ca eforturile preventive sa se concentreze catre o alta directie.
 
Solutia este screeningul prenatal
     In Europa ar trebui sa fie prioritar un program universal si eficient de screening prenatal al infectiei cu VHB. ~n toate tarile, chiar si în cele cu programe universale de imunizare a sugarilor, screeningul prenatal si nivelul ridicat de compleanta cu imunizarea, daca este indicata, sunt vitale în prevenirea aparitiei purtatorilor cronici. Administrarea prenatala tintita a imunoglobulinelor este esentiala în prevenirea transmiterii materne, în statele cu prevalenta scazuta, aceasta fiind cea mai probabila cale de infectie a nou-nascutului. Pe de alta parte, screeningul prenatal permite atat detectarea cat si preventia altor boli, cum este, de pilda, infectia cu HIV.
 
În interesul imigrantilor
     În Finlanda, peste o treime din cazurile acute de infectie cu VHB din 2008-2012 au fost detectate in randul imigrantilor, situatie constatata si în alte tari cu endemicitate scazuta.26, 27 De aceea se impune vaccinarea membrilor familiei, în special a nou-nascutilor ale caror mame sunt originare din state cu endemicitate medie sau înalta,24 asa cum se procedeaza, spre exemplu, în Norvegia.28 Screeningul imigrantilor nu este esential în prevenirea transmiterii VHB de la copiii imigranti la cei ai nativilor,22, 23, 29 dar permite tratarea eventualelor infectii cronice. Medicamentele antivirale noi sunt eficiente si genereaza un raspuns stabil la majoritatea pacientilor, reducând atat costurile bolii cat si riscul transmiterii în continuare a infectiei.30
 
Programele tintite functioneaza
Vaccinarea selectiva este o optiune intutiva atunci când o infectie cu incidenta foarte scazuta este distribuita inegal, iar grupele de risc sunt binecunoscute. Teoretic, un program tintit ar avea în mod clar o cost-eficienta mai mare decât vaccinarea universala, fiind vizati numai cei cu adevarat expusi la VHB, de unde rezulta un numar de pacienti de tratat nu cu mult mai mare de 1. Efectele indirecte – de exemplu, riscul redus de infectie al contactilor apropiati care au, probabil, acelasi comportament de risc, sunt si ele mai puternice în vaccinarile tintite, pentru ca riscul de boala nu este distribuit universal.31
Strategiile selective depind insa, în mare masura, de abilitatea lor de a-i identifica pe cei din grupele de risc, de-a ajunge la ei si de a realiza o imunizare completa. Este esentiala oferirea vaccinului în zonele marginale – de pilda, în locurile unde utilizatorilor de droguri injectabile li se ofera ace noi, element central al strategiei de reducere a daunelor provocate de consumul de droguri. Modelarea matematica sugereaza ca programele tintite extinse si liberale sunt eficiente,25 fapt confirmat si de tendinta descendenta a incidentei hepatitei B acute în diferite tari nord-europene (http:/data.euro.who.int/cisid, www.epinorth.org).
Asistenta medicala si cea dentara, precum si produsele de sânge, care au provocat în trecut infectii iatrogene, prezinta o siguranta tot mai mare în statele cu endemicitate scazuta. Vaccinul combinat contra hepatitelor A si B este folosit pe scara larga în Europa nordica, prevenind transmiterea legata de calatoriile în tarile endemice. Mai mult decât atât, intrucat programele universale de imunizare a sugarilor au devenit operationale din anul 2000 în statele cu incidenta initial ridicata, presiunea infectiei din tarile respecive ar trebui sa scada, nu sa creasca. Dupa cum au afirmat Hahne si colab., prevalenta infectiei cu VHB în statele cu endemicitate joasa depinde mai mult de politicile de imunizare globale decât de cele nationale.21
De altfel, programele de vaccinare universale nu ajung niciodata la toata lumea, nici chiar în nordul Europei. În realitate, imigrantii, minoritatile etnice si copiii familiilor cu probleme sociale sau abuz de alcool si de droguri sunt grupele de populatie cele mai greu accesibile. Hepatita B, spre deosebire de alte boli prevenite de vaccinarile din copilarie, este asociata cu determinantii sociali ai comportamentului de risc. De aceea, nu este clar daca vaccinarea universala poate determina, în deceniile viitoare, o scadere substantiala a cazurilor acute în tarile cu endemicitate redusa.
 
Folosirea etica a resurselor
Cost-eficienta nu este argumentul principal pentru interventiile de sanatate publica, dar trebuie luata în considerare. În statele cu incidenta foarte scazuta a hepatitei B nu a fost demonstrata cost-eficenta imunizarii universale.31, 32 Stabilirea unui program de imunizare universala pentru prevenirea cazurilor iatrogenice rare este greu de justificat în conditiile in care resursele existente sunt limitate. Analiza serioasa a cost-eficientei este dificila, de durata si necesita o modelare dinamica a transmisiei, cu toate asumarile critice. Aceste analize, ca si deciziile cu privire la programele universale, trebuie sa se bazeze pe datele locale cu privire la transmitere, la tratament si la implicatiile financiare ale vaccinarii. De asemenea, costurile si efectele trebuie sa fie rabatate, la fel ca pentru alte interventii în sanatate.
În lipsa unor dovezi concludente, nici parintii, nici factorii de decizie nu vor accepta un program de imunizare a sugarilor. Armonizarea programelor de vaccinare europene nu este un scop în sine, câta vreme exista diferente clare de infrastructura si de epidemiologie.33
 
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com.
Pierre Van Damme professor pierre.vandamme@ua.ac.be
Elke Leuridan postdoctoral researcher
Greet Hendrickx project manager
Alex Vorsters researcher
Heidi Theeten assistant professor, Centre for the Evaluation of Vaccination,
Vaccine and Infectious Disease Institute, University of Antwerp, Antwerp, Belgium

Rate this article: 
Average: 3.5 (2 votes)
Traducere: 
Dr. Roxana Tucra