Articole Cercetare

Ameliorarea prescrierii de antibiotice în infectiile acute de tract respirator superior: trial randomizat în clustere, realizat în asistenta primara din
Norvegia – studiu privitor la detalierea teoretica a prescrierii intre colegi
(Rx-PAD)
 
Svein Gjelstad,1, 2 Sigurd Høye,1, 2 Jørund Straand,1 Mette Brekke,1 Ingvild Dalen,1 Morten Lindbæk1, 2
1Department of General Practice/Family Medicine, Institute of Health and Society,
University of Oslo, P O Box 1130, Blindern, N-0318 Oslo, Norway
2Antibiotic Centre for Primary Care, Institute of Health and Society, University of Oslo
Corespondenta la: S Gjelstad
svein.gjelstad@medisin.uio.no
 
Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections:
cluster randomised trial from Norwegian general practice
(prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study)
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f4403
doi: 10.1136/bmj.f4403
 
ÎNTREBAREA STUDIULUI: Poate fi îmbunatatita prescrierea de antibiotice pentru infectiile acute de tract respirator (IATR), efectuata de medicii generalisti prin sedinte de grup cu colegii, în scopul analizei detaliate teoretice, inclusiv cu feedback privind propriile prescrieri?
RASPUNSUL PE SCURT: Au aparut reduceri semnificative ale ratelor generale de prescriere a antibioticelor si a proportiei celor recomandate cu spectru larg.
CE SE STIE IN PREZENT SI CE ADUCE NOU ARTICOLUL DE FATA: Interventiile diversificate ce vizeaza utilizarea neadecvata a antibioticelor pot îmbunatati practica prescrierii lor de catre medicii generalisti. Pe lânga recomandarea mai putin frecventa a  antibioticelor pentru infectiile respiratorii acute, interventia prin detalierea teoretica între colegi a dus si la o relativa crestere a folosirii antibioticelor cu spectru restrâns (penicilina V).
 
Protocol de studiu
Randomizarea a fost stratificata geografic. Interventia a constat în doua întâlniri de educatie medicala continua (EMC), în grup, cu detalierea teoretica între colegi (Rx-PAD), axata pe ghidurile nationale pentru prescrierea antibioticelor si pe datele stiintifice recente. Fiecare medic generalist a trebuit sa prezinte colegilor un raport cu privire la propriile sale prescrieri. In lotul de control, interventia a avut aceeasi metodologie si a vizat potentialele prescrieri neadecvate pentru pacientii vârstnici. Ambele interventii au fost completate cu un seminar regional de o zi.
 
Participanti si localizare
Am invitat 250 de grupuri de EMC ale medicilor generalisti din sudul Norvegiei – au participat 80, iar la final au ramas 79. Am inclus date retrospective, pe un an, din sistemele electronice de înregistrare pentru pacientii celor 440 de medici generalisti din grupurile de EMC aflate initial in studiu, dintre care 382 au furnizat datele post-interventie la 12 luni.
 
Variabile primare
Variabila primara a fost proportia episoadelor de IATR tratate cu antibiotice si cea a prescriptiilor pentru penicilina V cu spectru îngust, în ambele grupuri, înainte si dupa interventie.
 
Rezultatele principale si rolul hazardului
Pentru cele 39 de grupuri de EMC (183 de generalisti) randomizate pentru interventie, un model multinivel ajustat a aratat ca procedura a avut ca efect reducerea (raportul riscului 0,72, interval de încredere 95% 0,61–0,84) prescrierilor de antibiotice pentru IATR, comparativ cu lotul de control ce a inclus 40 de grupuri (199 de medici generalisti). Corespunzator, am observat o diminuare a riscurilor (0,64, de la 0,49 la 0,82) pentru alegerea unui alt antibiotic decat penicilina V. Datele initiale au cuprins 124 089 de episoade de infectii acute respiratorii, iar cele post-interventie, 133 258 de episoade. Prin prisma prescrierilor per 1 000 de pacienti din listele medicilor generalisti, rata a crescut de la 80,3 la 84,6, în grupul de interventie, si de la 80,9 la 89,0, în cel de control, ceea ce reflecta, insa, o incidenta mai mare a infectiilor (în particular, pneumonia) ce au necesitat tratament în lotul de interventie.
 
Aspecte negative
Nu a fost raportat niciun aspect negativ.
 
Posibili factori de eroare si alte motive ce îndeamna la prudenta
Datele de rutina au fost colectate din practica zilnica pentru a reduce eventualii factori de eroare.
 
Generalizarea la alte populatii
Datele initiale sunt destul de asemanatoare cu cele din toate celelalte studii norvegiene efectuate pe medicii generalisti specialisti, evalu­ate prin proportia de antibiotice utilizate tipic pentru infectiile de tract respira­tor. Prin urmare, suntem de parere ca rezultatele sunt generalizabile la scara tuturor medicilor generalisti din Norvegia. Utilizarea scazuta a penicilinei V în tarile europene din afara Scandinaviei fac comparatiile dificil de realizat.
 
Finantarea studiului/conflicte de interese potentiale
Studiul a beneficiat de granturi de la Norwegian Ministry of Health, Norwegian Medical Association si Research Council of Norway. SG are drepturi de proprietate în cadrul companiei producatoare a programului computerizat de extragere a datelor din prezentul studiu.
 
Înregistrarea trialului: Clinical trials NCT00272155.
 
********
 
Obezitatea materna în cursul graviditatii si mortalitatea prematura prin evenimente cardiovasculare la urmasii adulti: supraveghere a 1 323 275 persoane ani
 
Rebecca M Reynolds,1 Keith M Allan,2 Edwin A Raja,2 Sohinee Bhattacharya,2 Geraldine McNeill,2 Philip C Hannaford,2 Nadeem Sarwar,2 Amanda J Lee,2 Siladitya Bhattacharya,2 Jane E Norman3
 
Ж EDITORIAL de Factor-Litvak
1Endocrinology Unit, BHF/University Centre for Cardiovascular Science, University of Edinburgh, Queen’s Medical Research Institute, Edinburgh EH14 6TJ, UK
2Institute of Applied Health Sciences, University of Aberdeen, Polwarth Building, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZD, UK
3Tommy’s Centre for Fetal and Maternal Health, Medical Research Council Centre for Reproductive Health, University of Edinburgh, Queen’s Medical Research Institute,
Edinburgh EH14 6TJ, UK
Corespondenta la: R Reynolds
R.Reynolds@ed.ac.uk
 
Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f4539
doi: 10.1136/bmj.f4539
 
ÎNTREBAREA STUDIULUI: Este obezitatea materna asociata cu un risc crescut de deces prematur si de boala cardiovasculara la vârsta adulta a urmasilor?
RASPUNSUL PE SCURT: Da, obezitatea materna este corelata cu un risc accentuat pentru ambele variabile la descendentii supravegheati pâna la vârsta de 36-62 de ani.
CE SE STIE IN PREZENT SI CE ADUCE NOU ARTICOLUL DE FATA: Urmasii adulti ai femeilor care au fost obeze în cursul graviditatii au un nivel crescut al factorilor de risc cardiometabolic, precum si al riscului de deces prematur si de spitalizare pentru evenimente cardiovasculare. Ei au si un risc mai mare de evenimente adverse mai târziu în viata.
 
Participanti si localizare
Nasterile a 37 709 copii, înregistrate între anii 1950 si 2012, în Aberdeen Maternity si Neonatal Databank, corelate cu General Register of Deaths si Scottish Morbidity Record Systems, ambele din Scotia. Au fost incluse toate femeile care, in perioada mentionata, au nascut un fat unic, viu, la termen (>37 de saptamâni de gestatie) si au fost supraponderale sau obeze, conform valorii IMC (indice de masa corporala) consemnate la prima vizita prenatala.
 
Protocol de studiu
Analiza de cohorta pe înregistrari corelate.
 
Variabilele primare
Mortalitatea generala si internarile în spital pentru evenimente cardio­vasculare la urmasii adulti nascuti în perioada 1950–1976 si urmariti pâna în ianuarie 2012.
 
Principalele rezultate si rolul hazardului
Dupa ajustarea pentru vârsta materna la nastere, statusul socioeconomic, sexul copilului, greutatea la nastere, vârsta gestationala la momentul determinarii IMC-ului, s-a constatat ca, in randul oamenilor ale caror mame fusesera obeze in cursul graviditatii (IMC >30), mortalitatea generala prematura a fost mai mare decat in cazul celor nascuti de femei care avusesera un IMC normal (raportul riscului 1,35, interval de încredere 95% 1,17–1,55). Pe modelele ajustate, descendentii mamelor obeze au avut si un risc crescut de spitalizare pentru un eveniment cardiovascular (1,29, 1,06–1,57), comparativ cu cei ai mamelor cu IMC normal. Urmasii mamelor supraponderale au avut si un risc mai accentuat de evolutii adverse.
 
Posibili factori de eroare si alte motive ce îndeamna la prudenta
Nu am putut colecta evenimentele pentru descendentii care s-au mutat din Scotia. Pierderea de informatii – daca nu a fost corelata cu greutatea materna si cu decesul ori bolile cardiovasculare ale descendentilor – ar urma sa se soldeze mai degraba cu reducerea puterii studiului decât cu introducerea unor erori sistematice. Faptul ca am analizat numai internarile în spital înseamna ca am examinat doar afectiunile cardiovasculare mai severe. Nu am putut stabili nici daca diferitele tipare ale cresterii greutatii în perioada de gestatie ar fi putut influenta rezultatele.
 
Generalizarea la alte populatii
Dintre mamele incluse in cohorta noastra (care au nascut între 1950 si 1976), numai 4% au fost obeze, un procent mult mai mic decât nivelurile actuale din SUA sau din Marea Britanie. Presupunem ca, in contextul cresterii ratei obezitatii materne, se va mentine corelatia intre greutatea excesiva a gravidei si evolutia nefavorabila la urmasi. În prezent, una din cinci femei, din Marea Britanie, care vine la consultul prenatal este obeza, fapt ce impune elaborarea neintarziata a unor strategii de optimizare a greutatii înainte de sarcina.
 
Finantarea studiului/eventualele conflicte de interese
Actuala lucrare a fost sprijinita prin granturi acordate de Chief Scientist Office si Chest, Heart and Stroke, ambele din Scotia, si de Tommy’s and the British Heart Foundation. NS lucreaza pentru Pfizer din 2011. JEN a primit: granturi de cercetare de la agentii de finantare (necomerciale) pentru conditii corelate cu graviditatea; fonduri de la agentiile guvernamentale britanice, pentru a oferi raportari cu privire la decesele materne; onorarii pentru capitole din carti si volume de obsterica si ginecologie; plati pentru consultanta de la o companie farmaceutica mica (Preglem) cu un interes în sfera medicamentelor din obstetrica/ginecologie si este consultant neplatit pentru Hologic.
 
 
********
 
 
Eficacitatea vaccinurilor anti-pertussis pentru adolescenti si adulti: studiu de tip caz-control
 
Roger Baxter, Joan Bartlett, Ali Rowhani-Rahbar, Bruce Fireman, Nicola P Klein
 
Kaiser Permanente Vaccine Study Center, 1 Kaiser Plaza, Oakland, CA 94612, USA
Corespondenta la: R Baxter
roger.baxter@kp.org
 
Effectiveness of pertussis vaccines for adolescents and adults: case-control study
Citati articolul ca: BMJ 2013;347:f4249
doi: 10.1136/bmj.f4249
 
ÎNTREBAREA STUDIULUI: Cât de eficace sunt vaccinurile anti-pertussis acelulare reduse (Tdap) în prevenirea tusei convulsive la adolescenti si adulti?
RASPUNSUL PE SCURT: Preparatele Tdap au avut o eficacitate moderata, reducând cu circa 60% riscul de tuse convulsiva, iar nivelul de eficacitate a fost, în general, similar la toate persoanele, indiferent daca au beneficiat în copilarie de vaccinul anti-pertussis celular sau de cel acelular.
CE SE STIE IN PREZENT SI CE ADUCE NOU ARTICOLUL DE FATA: Studiile au aratat ca protectia asigurata de vaccinurile anti-pertussis acelulare administrate în copilaria precoce scade substantial în timp. Actualul articol arata ca Tdap booster adauga o protectie moderata împotriva tusei convulsive, dar subliniaza si necesitatea realizarii unor vaccinuri îmbunatatite, capabile sa previna epidemii viitoare.
 
Participanti si localizare
Toate cazurile si subiectii de control au fost membri ai Kaiser Permanente Northern California, un sistem de asistenta medicala integrat cu date electronice pentru 3,2 milioane de membri. Studiul s-a desfasurat in perioada ianuarie 2006–decembrie 2011, in timpul careia s-a inregistrat si cea mai ampla epidemie de tuse convulsiva a ultimilor 50 de ani din California.
 
Protocol de studiu, dimensiune si durata
În actualul studiu de tip caz-control, cazurile au fost persoanele cu vârste ³ 11 ani care, pe durata urmaririi, au avut teste pozitive pentru pertussis prin reactia în lant a polimerazei (polymerase chain reaction=PCR). Pentru comparatie am folosit doua grupuri martor diferite: persoane cu teste negative pentru pertussis în perioada de studiu si subiecti adecvati de control din populatia generala a Kaiser Permanente Northern California. Am utilizat regresia logistica conditionala pentru a estima asocierea vaccinarii Tdap cu: riscul infectarii cu pertussis; ajustarea pentru perioada din calendar; tipul de vaccin pertussis primit în copilaria precoce; vârsta, sexul, rasa sau grupul etnic si clinica medicala. Am calculat eficacitatea vaccinului scazand din 1 raportul riscului ajustat. Populatia din studiu a inclus 668 de cazuri, 10 098 martori PCR negativi si 21 599 de subiecti de control adecvati din Kaiser Permanente Northern California.
 
Variabilele primare
Pertussis confirmat prin PCR.
 
Rezultatele principale si rolul hazardului
Rata vaccinarilor Tdap a fost 24,0% la cazurile PCR pozitive si 31,9% la cele de control PCR negative (P<0,001). S-a estimat ca, prin vaccinarea Tdap, riscul de pertussis confirmat prin PCR este diminuat cu 53% (interval de încredere (CI) 95% 42%–62%) fata de martorii cu PCR si cu 64% (56%–71%) în comparatie cu subiectii de control din Kaiser Permanente Northern California. Eficacitatea vaccinurilor Tdap a fost, în mare masura, similara în subgrupurile care au primit, în copilarie, vaccin pertussis celular sau acelular.
 
Posibili factori de eroare si alte motive ce îndeamna la prudenta
Ca orice studiu observational, si cel de fata este supus unor erori prin factorii nemasurati legati atât de vaccinarea Tdap cât si de infectia cu pertussis (de exemplu, prezenta infectiei cu pertus­sis în gospodarie). Situatiile in care cazurile vaccinate au fost mai usoare si s-a amanat solicitarea asistentei ar putea genera un numar mai mare de pertussis PCR negative, ceea ce ar duce la o subestimare a esecurilor vaccinarii si la o supraestimare corespunzatoare a eficacitatii vaccinului, în special în compararea cazurilor cu martorii care aveau valori PCR negative. Prob­lemele de sensibilitate sau de specificitate ale testarii PCR nelegate de statusul vaccinarii determina subestimarea eficacitatii vaccinului.
 
Generalizarea
Prezentul studiu a estimat eficacitatea vaccinului în contextul unei ample epidemii de pertussis din California, într-o populatie diversificata care a fost vaccinata, în general, conform ghidurilor americane.
 
Finantarea studiului/eventualele conflicte de interese: Nicio finantare specifica.
 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu