Va contribui austeritatea la faramitarea sistemului spaniol de sanatate?

In fata austeritatii, daca nu se aplica masuri corective, o serie de ”reforme” incoerente ar putea conduce la faramitarea efectiva a unei parti importante a sistemului spaniol de sanatate. Ele pot avea un impact negativ asupra sanatatii publice. Helena Legido-Quigley si colaboratorii sai explica de ce
 
Criza financiara a afectat serios Spania. Initial, data fiind datoria guvernamentala scazuta, se parea ca tara e in siguranta, dar a fost fortata sa-si salveze bancile in momentul prabusirii boom-ului imobiliar ce le alimenta.1 In primul trimestru al anului 2013, rata somajului era de 27%,2 iar 57% dintre someri aveau sub 25 de ani. Oamenii au devenit din ce in ce mai saraci – 21% din populatie traia, in 2012, sub limita saraciei, avand un venit anual mai mic de 7 354 € (5 980 ₤, 9 599 $).3
            In iunie 2012, Spania a negociat o interventie de 100 de miliarde € din partea European Stability Mechanism (Mecanismul European pentru Stabilitate) pentru a sprijini bancile. Deficitul bugetar a ajuns, in 2012, la 8,4%,4 in momentul in care tinta era de 5,3%, iar datoria a crescut, de la 26,7% din produsul intern brut (PIB), in 2007, la 93,8%, in 2012.5
 
Sistemul
Fondurile alocate sistemului de sanatate sunt reduse. Cu toate acestea, in 2010 Spania a cheltuit 9,6% din PIB, 26% din fonduri provenind din surse private (6% din asigurari private si restul de 20% platite de pacienti), iar 74% din bani publici (echivalentul a 7% din PIB, comparativ cu o medie de 7,6% in Uniunea Europeana).6 Sistemul de sanatate spaniol era inca perceput pozitiv de catre populatie. Un sondaj efectuat in 2011 arata ca 73,1% dintre cei care au raspuns considerau ca sistemul de sanatate spaniol functioneaza bine sau destul de bine.7 Lipsa satisfactiei profesionale (atribuita salariilor mici), problemele cu achizitiile si accesul limitat la anumite specialitati erau prezente inca inainte de izbucnirea crizei. Cu toate aceste probleme, sistemul de sanatate spaniol functiona mai bine decat cel al statelor vecine.8
Ministerul Sanatatii este forul responsabil de activitatea echitabila a sistemului, de legislatia farmaceutica si de relatiile internationale pe probleme de sanatate. Toate celelalte aspecte ale sistemului sunt rezolvate la nivel local (de catre cele 17 regiuni), unde se administreaza 90% din probleme de finantare.9 Ca urmare a lipsei fondurilor bugetare in anumite regiuni, in anul 2012 guvernul a eliberat lichiditati in valoare de 18 miliarde € pentru a asigura sustenabilitatea financiara a unor regiuni,10 iar in 2013 a mai alocat alte 23 de miliarde €.
 
Reducerile bugetare
Situatia nationala
Bugetul de servicii sociale si de sanatate a fost redus, in 2012, cu 13,65%, taierile afectand disproportionat de mult pregatirea profesionala (75%), iar programele de sanatate publica si calitatea vietii (45%).11, 12 Reducerile au coincis atat cu cresterea cererilor in sistemul de sanatate – reflectand, partial asocierea dintre somaj si afectarea sanatatii mentale – cat si cu taierea a 600 de milioane € din fondurile destinate persoanelor varstnice si celor cu dizabilitati.11
Modificarile bugetare au fost insotite de schimbari structurale impuse nu prin decret parlamentar, ci prin decret regal.13 Decretul regal cu caracter de lege (Real Decreto-ley) nr. 16/2012 a fost promulgat in forta in septembrie 2012, excluzand toate serviciile acordate imigrantilor ilegali, cu exceptia ingrijirilor de urgenta, prenatale si pediatrice, punand capat principiului ”servicii libere pentru toti” in unitati special create pentru a acorda asistenta medicala tuturor. Au fost operate schimbari si in sistemul de coplata a medicamentelor. Actualmente, pensionarii sunt obligati sa plateasca: cei cu pensii mari, 10% din pretul medicamentelor, iar ceilalti, intre 8 si 60 € pe luna, in functie de venit. Persoanele angajate vor plati cu pana la 60% mai mult pentru medicamente, pe baza venitului (cei care castiga sub 18 000 € pe an vor plati 40% din pretul medicamentelor). Coplata a fost extinsa si la proteze, produse dietetice si transport cu ambulanta (in afara situatiilor de urgenta); pentru acesta din urma, persoanele cu dizabilitati vor plati 5 €.14
Achizitia medicamentelor va deveni centralizata.11 Un grup de lucru national va revizui lista serviciilor si produselor ce vor fi rambursate si se asteapta sa urmeze si alte taieri bugetare.15 In fine, guvernul a anuntat, pana la sfarsitul anului, noi reduceri de 3 134 milioane €,16 plus inca 1 108 milioane € ce vor fi taiate din fondurile destinate persoanelor varstnice si cu dizabilitati, din care 571 milioane € vor proveni din surse regionale.11
 
Situatia la nivel regional
Anumite zone ale tarii au rezistat austeritatii impuse de la centru, cautand modalitati sa protejeze imigrantii si alte clase sociale lasate fara protectie. Alte regiuni, precum Madrid si Catalonia, au mers si mai departe (detalii in caseta 1 din versiunea online), aplicand inca din 2011 o prima reducere cu 10% si, respectiv, cu 7%; ambele regiuni au propus o taxa de 1 € pentru fiecare reteta; ele au inlesnit si posibilitatea companiilor private de a conduce spitale, masura fiind disputata, insa, de marea majoritate, din cauza posibilelor conflicte de interese, ce ar impiedica furnizarea unor servicii echitabile, nefiind vazuta ca o solutie de economisire a fondurilor. Aceeasi perceptie este sustinuta si de costul scazut, ca si de faptul ca sistemul public este relativ eficient fata de cel al altor state europene. In Catalonia, taierile bugetare au fost asociate, intre 2010 si 2011, cu o crestere de 43% a numarului de pacienti aflati pe liste de asteptare, fapt ce a accentuat intarzierile cu care erau tratate unele afectiuni. In aceeasi perioada, numarul procedurilor chirurgicale a scazut cu 15%.16 Au existat reduceri si in alte cateva regiuni. In Comunitatea Autonoma Valencia si in Castilla-La Mancha, farmacistii au intrat in greva, protestand impotriva incapacitatii (sau a lipsei de vointa) guvernului regional de a rambursa costul medicamentelor.
 
Demonstratii impotriva austeritatii
Atat Partido Socialista Obrero Español (Partidul Socialist Spaniol al Muncitorilor) cat si Partido Popular (Partidul Popular) (dupa alegerile din noiembrie 2011) au introdus o serie de masuri de austeritate, printre care: micsorarea salariilor angajatilor din sectorul public; reducerea bugetului alocat educatiei, stiintei, sanatatii si serviciilor sociale; o lege a muncii mult mai restrictiva; un nivel mai mare al taxelor si impozitelor (TVA-ul a crescut de la 16%, in 2010, la 21%, in 2012).
            Masurile enumerate au generat, cu siguranta, nemultumirea populatiei. In urma demonstratiilor ce au avut loc pe 15 mai s-a nascut miscarea 15-M (Movimiento 15-M). Cunoscuti si sub numele de ”Indignatii”, protestatarii sustineau ca partidele traditionale nu mai reprezinta punctul de vedere al cetatenilor, neoferind nicio solutie la criza economica si nereusind sa limiteze excesele corporatiilor. Alaturi de alte miscari sociale, ei au apelat la constiinta populara, au organizat demonstratii pentru a apara sistemul public de sanatate – asa-numita Marea Blanca (Mareea Alba) – si au ocupat cladiri ce apartineau sistemului de sanatate. Unii considera acum ca asista la faramitarea sistemului de sanatate spaniol.
 
Impactul public si reactiile la reducerile bugetare
Exista putine date privind impactul reducerilor bugetare asupra sistemului de sanatate. Un studiu ce a realizat o comparatie intre pacientii care au apelat la centrele de ingrijire primara intre 2006 si 2007 (n=7 940) si cei care au solicitat aceleasi servicii dupa criza economica, intre 2010 si 2011 (n=5 876) a aratat ca a existat o crestere semnificativa a proportiei subiectilor care acuzau depresie (19,4 puncte procentuale), alte afectiuni mentale (precum anxietatea) si tulburari asociate consumului de alcool. In perioada cuprinsa intre 2010 si 2011, somajul individual sau al mai multor membri ai familiei a reprezentat 23% din riscul de depresie la nivel populational, iar arieratele ipotecare au adaugat un plus de 11%.17 Un studiu transversal, efectuat pe 20 000 de persoane, a ajuns la concluzii similare, indicand augmentarea cu 17,5% a simptomelor de depresie in randul populatiei adulte, intre cele doua etape ale efectuarii studiului (2006 si 2010).18 Intre 2010 si 2011, politia a raportat o crestere cu 10% a cazurilor de sinucidere in Catalonia (de la 492 la 541) si cu 20% a tentativelor de suicid (de la 1 953 la 2 379).19
Am analizat 34 de interviuri calitative, efectuate pe un esantion de doctori si asistenti medicali din 18 spitale si 16 cabinete de ingrijire medicala primara din Catalonia, la inceputul anului 2012 (detalii privitoare la metodologie si la rezultatele relevante, in caseta 2 din versiunea online). Desi persoanele intervievate nu pot fi considerate ca fiind reprezentative, punctul lor de vedere pare a fi similar cu cel obtinut in sondajele publice. Conform studiilor sociologice nationale succesive, efectuate pe un esantion de 2 500 de adulti cu varste de peste 18 ani, o mare parte a celor interogati era de parere ca sistemul de sanatate functioneaza corespunzator si ca nu este necesara reformarea lui (aproape 24,2%); aproape 50% dintre respondenti considerau ca sistemul functioneaza bine, dar ca sunt oportune unele schimbari. Majoritatea spaniolilor (87%) sustin cresterea cheltuielilor din reteaua de asistenta medicala primara, ceea ce sugereaza ca resping reducerile bugetare care au afectat sistemul.20 Cand au fost invitati sa aleaga dintr-o lista cele mai mari dificultati cu care se confrunta tara acum, pe primul loc s-a situat somajul, cu 77% din raspunsuri, urmat de criza economica (aproape 40%) si de politicieni (30%). Interesant este ca pe pozitia a patra erau coruptia si frauda (17% dintre raspunsuri). Sistemul de sanatate era pe locul al cincilea (13%), dar s-a inregistrat o crestere cu 4% in perioada septembrie – decembrie 2012, ce coincide cu cele mai recente reforme din sistemul de sanatate.21, 22
Ingrijorarile intervievatilor privind presupusa coruptie si conflicte de interese este rezultatul prezentei acestora in mass-media, care adesea implica perceptia unei usi turnante intre angajatii companiilor de stat si ai celor private. Exemplele recente din Catalonia,23 Madrid24 si Valencia24 au alimentat speculatiile conform carora deciziile privitoare la aplicarea reformelor din sistemul de sanatate vizeaza redirectionarea resurselor catre sistemul privat.25, 26
 
Schimbari ce altereaza principiile sistemului de sanatate
Excluderea imigrantilor fara documente, cresterea coplatii si privatizarea serviciilor sunt cele mai importante schimbari.
Decretul regal impiedica accesul a circa 500 000 de imigranti ilegali27 cu varste de peste 18 ani la intreaga gama a serviciilor de ingrijiri medicale, iar dupa promulgarea lui, guvernul a comunicat ca asistenta medicala primara va fi disponibila pentru persoanele cu varste sub 65 de ani care vor plati o taxa lunara de 59,20 € si pentru cele de peste 65 de ani care vor achita o taxa de pana la 155,40 €.28 Astfel de plati, probabil inaccesibile pentru unii oameni, sunt mai scumpe decat asigurarile private din Spania, in unele cazuri ridicand suspiciunea ca printr-o asemenea politica se vizeaza favorizarea sistemului privat. Situatia este flexibila: in decembrie 2012, Curtea Constitutionala a Spaniei a admis dreptul Tarii Basce sa ofere servicii gratuite imigrantilor ilegali. Curtea a acordat prioritate sanatatii in fata finantelor si a constatat ca guvernul central nu a aratat cum anume se vor putea realiza economii prin aplicarea strategiei propuse. Este de asteptat ca guvernul central sa faca apel.
Unele regiuni (Catalonia, Andaluzia, Austria, Insulele Canare si Tara Bascilor) au refuzat sa excluda imigrantii ilegali, argumentand ca este nedrept, periculos si, probabil, anticonstitutional. Profesionistii si organizatiile din sanatate si-au exprimat ingrijorarea cu privire la indatorirea lor etica de-a oferi asistenta medicala imigrantilor ilegali, iar Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) a refuzat retragerea tratamentului acordat acestora. Amnesty International si Doctors of the World (Medicii lumii) au atras atentia asupra consecintelor retragerii medicatiei pentru HIV si tuberculoza, precum si asupra riscurilor implicate de fenomenul rezistentei la medicamente si de raspandirea bolilor.29
Au fost exprimate temeri legate de coplata,30 datele actuale indicand faptul ca aceasta este, in cea mai mare parte, ineficienta.31 Colectarea banilor respectivi ar putea costa mai mult decat suma stransa prin coplata. RAND Health Insurance Experiment, un studiu randomizat, controlat, arata ca prin coplata sunt descurajate, in egala masura, atat serviciile necesare cat si cele inutile.32, 33
Nu exista dovezi nici in sprijinul privatizarii unor servicii, asa cum se doreste in unele regiuni, precum Catalonia si Madrid. Pretentiile de superioritate ale serviciilor furnizate de sectorul privat nu sunt inca sustinute de sintezele sistematice efectuate in tarile cu venituri mici sau medii,34, 35 si nici de cercetarile realizate in statele dezvoltate. O metaanaliza a 31 de studii privind detinatorii spitalelor americane a aratat ca nu exista nicio diferenta (dupa corectarea pentru diferentele datorate metodologiei sau esantionarii).36 Aceleasi rezultate au fost prezentate in cadrul unei sinteze a cercetarilor privitoare la eficienta spitalelor din Germania.37 Un alt articol a descris diferentele intre rezultatele obtinute in sistemul public de sanatate si in cel privat. In spitalele particulare grecesti s-a observat un deficit numeric de personal si o eficienta mai scazuta.38 Studiile care au comparat regiunile italiene au observat o usoara scadere a mortalitatii in cele unde exista o pondere mai mare a implicarii private.39 Schema initiativei economice private din Marea Britanie si demersurile similare din Australia si Spania au identificat probleme majore cu aceasta forma de achizitii publice.40
 
Alternativele
Unii comentatori au solicitat sa se faca economii din alte surse – de pilda, prin aplicarea masurilor de combatere a evaziunii fiscale si a altor forme de frauda, care se estimeaza ca ating circa 80 de miliarde € anual, adica aproape exact cat costul total al sistemului de sanatate.41-43 Aceste observatii au condus la urmatoarea intrebare: nu cumva modelul sistemului de sanatate spaniol, deloc scump si foarte apreciat de utilizatori, este schimbat nu pentru ca are neaparat nevoie de reforma (ne punand in discutie necesitatea de a raspunde treptat la provocarile cu care se confrunta toate sistemele de sanatate), ci din cauza hotararii de a reduce implicarea statului.
Pe plan international se recunoaste, din ce in ce mai mult, ca politicile de austeritate inrautatesc situatia economica.44 Esecul lor este exemplificat de recenta reevaluare, de catre Fondul Monetar International, a consecintelor stoparii cresterii economice,45 cuplata cu eforturile de a creea, la nivelul intregii Europe, un sistem de reglementare pentru banci care, daca ar fi fost creat cu ani in urma, ar fi prevenit problemele economice cu care se confrunta in prezent Spania. 
Sunt si in prezent persoane care vad criza ca pe-o oportunitate de a-si atinge telurile ideologice de faramitare a tarilor europene, asa cum prevedea autorul canadian Naomi Klein.46 Pe de alta parte, se aude tot mai puternic si mesajul unanim al partidelor politice si al societatii civile, ce sustine faptul ca ar trebui urmate alte politici economice. In plus, exista dovezi din ce in ce mai clare,47 de multe ori neagreate de guvernele vizate, privind consecintele umane ale politicilor stabilite de ele.
 
Hygiene and Tropical Medicine, UK
Laura Otero associate lecturer, Faculty of Nursing, University of Lleida, Spain
Daniel la Parra senior lecturer, Department of Sociology II, University of Alicante, Spain
Carlos Alvarez-Dardet professor of public health, CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), University of Alicante, Spain
Jose M Martin-Moreno professor of preventive medicine and public health, Department of Preventive Medicine and Public Health and Clinical University Hospital, University of Valencia, Spain
Martin McKee professor of European public health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK
Corespondenta la: Helena.Legido-Quigley@lshtm.ac.uk
 
Au contribuit: HL-Q si MM  au scris prima forma a articolului. Toti autorii au revizuit versiunile lui ulterioare. HL-Q a realizat interviurile din Catalonia. HL-Q garanteaza pentru lucrare.
Conflicte de interese: Niciunul.
Aprobare etica: Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etica al London School of Hygiene and Tropical Medicine. Toti participantii au fost instiintati ce va contine el si ce rezultate sunt preconizate; de asemenea, li s-a spus ca au dreptul de a refuza sa raspunda la intrebari. Consimtamantul informat a prezentat detalii despre subiectul cercetarii, confidentialitatea si anonimatul raspunsurilor participantilor. Toti participantii au citit consimtamantul informat, au semnat si au fost de acord ca datele obtinute sa fie incluse in publicatii.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat, cu evaluare externa.
 
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com
 
FOTO: Protestul din Madrid impotriva planului de a vinde 20 de spitale publice
Reducerile bugetare au coincis cu cresterea cererilor in sistemul de sanatate, cereri care partial reflecta asocierea dintre somaj si afectarea sanatatii mentale
 
Unii observatori au intrebat daca modelul sistemului de sanatate spaniol este schimbat nu pentru ca are neaparat nevoie de reforma ci din cauza hotararii de a reduce implicarea statului

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Helena Legido-Quigley & collab