Urmatorul pas in vederea controlului HVB in China

            In China, infectia cu virusul hepatitei B (HBV) este una dintre bolile infectioase cele mai greu de abordat.1 In ciuda disponibilitatii, inca din 1982, a unor vaccinuri foarte eficiente impotriva HBV, circa 93 de milioane de locuitori ai Chinei sunt purtatori ai virusului, iar tratamentul costa aproximativ 100 ¥ (10,6 ₤; 12,3 €; 16 $) pe an.2 Pe langa faptul ca au un risc accentuat de a dezvolta ciroza si carcinom hepatocelular,3 purtatorii sunt, de multe ori, discriminati la scoala, la locul de munca, in relatiile personale si in familie.4
           Guvernul chinez a introdus vaccinarea copiilor din anul 1992, urmata, in 1999, de programul national extins pentru imunizare, facand eforturi deosebite in directia administrarii dozei de vaccin la timp dupa nastere, iar din 2002 a asigurat plata pentru vaccin si, din 2009 pana in 2011, l-a pus la dispozitie gratuit pentru copiii sub 15 ani care nu fusesera vaccinati.
           Masurile mentionate au imbunatatit controlul transmiterii HBV in China, iar proportia purtatorilor in populatie a scazut, intre anii 1992 si 2006, de la 9,8% la 7,2%. In aceeasi perioada, numarul de copii infectati cu varste sub cinci ani s-a micsorat de la 6,02 milioane la 0,65 milioane.5 Intre 1999 si 2010, rata de acoperire a celor trei doze a ajuns de la 70,7% la 94,0%, in timp ce proportia copiilor care au primit la timp prima doza de vaccin a crescut de la 29,0% la 88,0%. Raman, totusi, destule probleme de rezolvat. Se considera ca, in China, transmiterea de la mama la copil este principala cale de infectie cu HBV, ea putand fi incriminata in 40-50% dintre cazurile cel mai recent diagnosticate.6
            Administrarea imunoglobulinei HBV si vaccinarea anti-HBV a copiilor nascuti de mame pozitive pentru antigenul HBV, in vederea prevenirii transmiterii virusului, nu este intodeauna eficienta. Studiile sugereaza ca esecul imunoprofilaxiei se soldeaza cu transmiterea de la mama la copil in 8-32% dintre cazurile mamelor cu rezultat pozitiv la testul antigenului HBV si cu niveluri ridicate de ADN-HBV.6, 7 La femeile gravide, prevalenta antigenului de suprafata HBV este de 6,4%, iar cea a antigenului HBV, de 30%.5 Ramane incert mecanismul responsabil pentru rata mare a infectiilor la copii nascuti din mame HBV antigen pozitive.
           Antigenul matern HBVe pozitiv este strans corelat cu nivelurile crescute ale viremiei, iar mamele care au antigen HBVe pozitiv cu titru scazut de anticorpi IgG pentru heptita B tind sa aiba o incidenta mai mare a transmiterii mama-copil.8 Se crede ca principala cauza este contaminarea inainte de nastere. Ca si in cazurile infectiei placentei, transmiterii transplacentare a HBV si a scurgerilor, tot transplacentare, de sange matern, transmiterea poate avea loc prin intermediul celulelor materne mononucleare infectate cu HBV, ce trec prin bariera transplacentara si infecteaza fatul.9
          Se pare ca, la femeile cu infectie cronica cu HBV, administrarea agentului antiviral lamivudina este sigura daca este instituita in ultimele saptamani de sarcina. Tratamentul pe termen lung reduce insa, sub limita detectiei, concentratiile materne de ADN HBV, fara sa previna transmiterea virusului la fat.10 Probabil ca unele medicamente noi (de exemplu, tenofovir) vor fi mult mai eficiente si vor avea un profil de siguranta mai bun in sarcina. In prezent, registrul antiviral in sarcina are suficiente paciente pentru a evalua siguranta tenofovirului la femeile cu HIV, dar nu si la cele cu HBV.
           Prevalenta crescuta a antigenului de suprafata HBV si a antigenului HBVe, la persoanele de sex feminin, aflate in perioada fertila, care locuiesc in zone urbane pentru o perioada scurta de timp (populatie “flotanta”), a influentat aplicarea programului de imunizare. In unele regiuni din China cu o frecventa mare a nasterilor la domiciliu, a fost dificila efectuarea la timp a vaccinarii (in 24 de ore).11
          Astfel, intreruperea transmiterii mama-copil este principalul obiectiv al bataliei duse pentru controlarea infectiei cu HBV. ”Planul pe 12 ani pentru dezvoltarea sanatatii publice” al Ministerului Sanatatii a stabilit imperativul reducerii, pana in 2015, la scara nationala, a prevalentei antigenului de suprafata HBV la mai putin de 6,5%, pentru toata populatia, si la sub 1%, pentru copiii cu varste sub cinci ani.12 In plus, guvernul chinez finanteaza cercetarea cu ajutorul Mega Project for National Science and Technology Development pentru “al 11-lea si al 12-lea an al planului din China” impotriva HBV.
          Autorii materialului de fata au propus mai multe masuri in prin care pot fi atinse scopurile guvernului. In primul rand, e vorba de extinderea demersurilor de vaccinare impotriva hepatitei B la nastere. In zonele rurale, unde nu este posibila depozitarea dozelor de vaccin la temperaturi optime, sugeram exploatarea fezabilitatii si a eficientei a strategiei “in afara lantului rece”, in vederea ameliorarii gradului de asigurare a vaccinarii. In al doilea rand, toate femeile pozitive pentru antigenul HBV de suprafata ar trebui sa fie monitorizate pe parcursul sarcinii si dupa nastere, pentru a intrerupe transmiterea perinatala a HBV. Strategiile pentru preventia transmiterii mama-copil includ tratamentul in perioada graviditatii, in vederea reducerii nivelurilor de ADN-HBV, desi ar fi util ca riscul tratamentului sa fie evaluat in functie de beneficii, pentru a preintampina vehicularea perinatala. Preventia transferarii de la mama la copil poate fi obtinuta prin tratament in ultimele saptamani a sarcinii si prin medicatie antivirala in timpul sarcinii, metodele urmand a fi individualizate pentru fiecare caz in parte. In fine, sunt necesare noi cercetari cu privire la epidemiologia, transmiterea, preventia si tratamentul transmisiei de la mama la copil.
 
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat; cu evaluare externa.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com.

Rate this article: 
Average: 1 (1 vote)
Traducere: 
Dr. Adina Turcanu
Autor: 
Alexander Krafft