Dificultati in cercetarea clinica: experienta romaneasca

            In toamna anului 2012 am avut onoarea de a ma numara printre cei invitati sa ia cuvantul si sa modereze conferinta de doua zile organizata de profesorii Petre Manu (Universitatea Hosfra, New York, SUA) si Irinel Popescu (Universitatea de Medicina si Farmacie ”Carol Davila”, Bucuresti, Romania), sub auspiciile Academiei Romane de Stiinte Medicale (Conferinta ”Diaspora in cercetarea stiintifica si invatamantul superior din Romania” – Bucuresti, septembrie 2012).
            Dr. Petre Manu, organizatorul workshop-ului din partea Diasporei, a inceput conferinta cu o prezentare provocatoare despre mijloacele de masurare a productivitatii academice si strategiile de eficientizare a colectarii, analizei si publicarii la timp a datelor clinice. A urmat o larga gama de prezentari: de la datele originale ale profesorilor Dan Duda, Alexandru Nicolescu si Constantin Ionescu-Targoviste, la o privire de ansamblu asupra experientei americane in proiectarea si dezvoltarea studiilor clinice (prof. Adrian Preda) si a rolului eticii in cercetarea clinica (prof. Adrian Preda si prof. dr. Liliana Rogozea).
            Scopul acestui articol este de a sintetiza unele dintre problemele discutate, ca si cateva dintre solutiile propuse. Autorul poarta in exclusivitate responsabilitatea selectarii aspectelor discutate. Alegerea pe care am facut-o reflecta un sistem de valori propriu, bazat pe experienta personala ca student si medic stagiar in Romania, completata de experienta americana ca stagiar si rezident in psihiatrie, apoi medic curant si membru al corpului profesoral al catorva facultati de medicina din SUA.
 
Criteriile rigide de promovare academica: Cercetarea versus Clinica versus Stiinta educationala (Pedagogia)
Principiul ”daca nu publici, nu existi” este coloana vertebrala a vietii academice americane. Pentru medicii cu cariera universitara, aceasta inseamna ca o parte din munca lor trebuie sa fie alocata realizarii unor materiale publicabile, conditie sine qua non a promovarii si recunoasterii academice. Datele necesare publicarii pot fi colectate intr-un laborator stiintific, in cadrul unei populatii clinice de interes ori al uneia non-clinice relevanta pentru procesul de educatie medicala (de exemplu, studenti la medicina, rezidenti sau alte categorii de cursanti). Locul de colectare al datelor conteaza mai putin decat calitatea modelului experimental al cercetarii care, in mod ideal, trebuie sa includa o ipoteza primara interesanta, colectarea, masurarea si analiza temeinica a datelor si interpretarea atenta a rezultatelor.
Cand sunt intrunite toate conditiile mentionate, rezultatele sunt eligibile pentru publicare in reviste cu evaluare externa, impactul final tinzand sa reflecte calitatea cercetarii publicate. Teoretic, poti avea o cariera de succes, in egala masura, daca publici stiinta pura sau cercetare educationala. In realitate insa, in mediul academic american stiinta pura este apreciata mai mult decat cercetarea clinica, aceasta fiind, la randul ei, mai apreciata decat cea educationala. O posibila explicatie ar fi aceea ca, la nivelul revistelor, incepand cu cele mai prestigioase (de exemplu, Science si Nature), stiinta pura se situeaza pe locul I, cercetarea clinica pe locul al doilea, iar cea educationala, pe ultimul loc.
            In acelasi timp, sistemul american recunoaste existenta unor categorii diferite de medici cu cariera universitara. Academia traditionala, urmand exemplul lui Aristotel, apreciaza contemplarea (theoria) mai mult decat practica (praxis), rezultatul fiind acela ca un adevarat om de stiinta isi va dedica viata teoriei – scrierii de carti, articole – si va sta in turnul sau de fildes, detasandu-se de latura practica. Aceasta este cu neputinta in universitatile medicale, unde cercetatorii clinicieni sunt eminenti tocmai datorita expertizei lor profunde si ansamblului de abilitati practice necesare in domeniul lor de activitate clinica. In consecinta, sistemul american permite o gama de variante pentru medicii cu cariera academica, acordand credit si, implicit, recunoastere expertizei si muncii in clinica (practica medicala) atata vreme cat acestea se finalizeaza cu publicarea de lucrari. Caracteristic pentru sistemul american este ca, desi sustine importanta acumularii de titluri publicate, o face intr-un mod flexibil – de exemplu, permite asigurarea creditelor academice dintr-o varietate de surse (recunoasterea din partea colegilor, excelenta didactica si clinica). Mai mult decat atat, criteriile de promovare in diferite scoli de medicina nu se bazeaza pe un standard national rigid, ci variaza de la o institutie la alta. Promovarea la nivelul unei institutii axate pe cercetare va fi determinata, in primul rand, de realizarile din activitatea stiintifica; in schimb, intr-o institutie in care procesul de instruire este axat pe expertiza clinica, promovarea academica va depinde mai ales de excelenta pedagogica validata de colegi. In concluzie, se poate spune ca in sistemul american exista un nivel de flexibilitate intrinseca.
            Prin antiteza, sistemul universitar medical romanesc aduna laolalta toate categoriile de cercetatori medicali (cercetatori stiintifici, clinicieni si profesori), supunandu-i pe toti unui set comun de cerinte. Exista un ansamblu national de cerinte (cu un prag comun), stabilit indiferent de conditiile specifice (de exemplu, responsabilitatile academice individuale sau particularitatile scolii). Desi s-a obtinut un consens unanim cu privire la necesitatea stabilirii unui nivel-prag fata de care sa se faca evaluarea obiectiva a expertizei, ceea ce a dus la aprobarea, in principiu, a legii lui Funeriu, nu acelasi lucru se poate spune despre modul de stabilire a unui prag corect, dezacordul total in aceasta privinta impiedicand, in final, adoptarea legii.
            Blocajul academic medical poate fi rezolvat prin inlocuirea criteriilor de promovare rigide, insensibile la domeniile de aplicare, cu altele flexibile, adaptabile la respectivele domenii. In plus, a fost o greseala neangajarea comunitatii academice medicale romanesti in procesul ce determina adoptarea tuturor seturilor de criterii de recunoastere academica sau de promovare in medicina academica. Implicarea activa a tuturor participantilor care au o miza in acest joc reprezinta un principiu de management logic, de luat in considerare in deciziile viitoare.
 
Manualele si revistele de specialitate medicala in limba romana
              Sensibilitatea culturala este o tema fierbinte in medicina actuala. Studentii de la facultatile de medicina din SUA inteleg ca multe dintre elementele importante ale unei anamneze sau consultatii clinice se pierd din cauza barierei de limba. Din acest motiv, multe facultati ofera posibilitatea studierii limbii spaniole, vietnameze sau chineze pana la un nivel de competenta adecvat pentru consultatia medicala, iar in alte parti studentii se inscriu voluntar la cursuri in aceste limbi.
              Lectia pe care trebuie sa o invatam este ca intelegerea culturii nationale (si a limbii) pacientilor ajuta la formarea unor medici mai buni si la progresul medicinei. In acest spirit s-a cazut de acord asupra faptului ca, in Romania, pentru practicarea medicinei de calitate este necesara continuarea traditiei de a scrie manuale medicale in limba romana. Totodata, insa, traim intr-o perioada in care engleza este limbajul universal pentru noutatile medicale si pentru cercetare. Daca obiectivul unui om de stiinta este de-a informa comunitatea medicala internationala si de a dobandi recunoastere pe scara larga pentru activitatea sa, lucrarile sale trebuie sa apara in engleza – aceasta implica trimiterea lor la revistele in limba engleza, ceea ce inseamna ca publicatiile romanesti isi vor pierde, treptat, ratiunea de-a exista. Pentru a supravietui si a ramane competitive pe piata cercetarii, revistele romanesti trebuie sa se decida sa faca tranzitia spre engleza si sa ridice standardele de calitate ale articolelor publicate (de exemplu, recenzie internationala, comitete editoriale internationale etc.).
 
Recenzia medicala in engleza si analiza stiintifica
               Cercetatorii romani din Diaspora care fac recenzii au observat calitatea slaba, din punct de vedere al limbii engleze, a unor lucrari cu valoare stiintifica acceptabila, scrise de autori din tari nevorbitoare de engleza (inclusiv din Europa de Est). S-a sugerat ca sansele de publicare ale articolelor romanesti ar putea fi imbunatatite daca ar fi supuse unei recenzii riguroase inainte de trimiterea lor catre revista vizata. Au fost propuse doua solutii: 1. Revizuirea articolelor, inaintea prezentarii la revista, de catre traducatori specializati in limba engleza; 2. Formarea unui grup de cercetatori cu cunostinte de limba engleza de nivel ridicat, care sa ofere recenzia lingvistica si/sau stiintifica a articolelor inaintea prezentarii la revista. Pentru a stimula aceasta activitate, autorii ar putea oferi credit stiintific si drepturi de coautor daca recenzia imbunatateste considerabil calitatea globala a lucrarii, incluzand analiza datelor, interpretarea lor si discutiile.
 
Asteptari realiste cu  privire la sansele de publicare
             In timp ce standardul de aur pentru cercetarea clinica ramane studiul clinic, dublu orb, randomizat, este important sa practicam scrisul stiintific si sa incercam sa publicam chiar si atunci cand datele nu sunt perfecte. Aici sunt incluse observatiile clinice interesante (rapoarte de caz), lectura critica a literaturii medicale (scrisori catre editor) sau lucrarile de analiza sistematica. Practica clinica atenta creaza nenumarate oportunitati pentru observatiile de tip cohorta, pentru seriile de caz si studiile de tip caz-control. S-a inregistrat un consens general asupra faptului ca la baza activitatii clinice din orice mediu academic trebuie sa stea practica clinica orientata spre cercetare. Aceasta implica folosirea protocoalelor standard de interventie si diagnostic, ca si cultivarea obisnuintei de a masura si inregistra sistematic variabilele clinice adecvate (incepand cu cele demografice si cu datele obiective si subiective referitoare la pacienti si la boala) in populatiile clinice de interes. Fundamentul cercetarii clinice il constituie nu atat observatia instantanee, cat cea sistematica. Pentru un asemenea tip de activitate este nevoie de un grad maxim de motivatie umana si devotament, insa doar de un nivel minim de resurse financiare. Intr-un sistem afectat de neajunsuri materiale si financiare semnificative (ca majoritatea sistemelor din estul Europei), o atare abordare este cea mai potrivita, cata vreme succesul sau esecul ei depinde numai de cercetator, nu si de sistem.
            In concluzie, am identificat urmatoarele dificultati cu care se confrunta cercetarea clinica in Romania: 1. un set rigid de criterii de recunoastere si promovare academica; 2. limitele folosirii limbii nationale (romana) in publicatiile medicale; 3. calitatea slaba a recenziei stiintifice si de limba engleza inaintea prezentarii spre publicare; 4. asteptari nerealiste cu privire la sansele de publicare. Sunt propuse solutii.
            Concluzia workshop-ului a fost ca o mai stransa colaborare intre cercetatorii din Romania si cei din Diaspora ar imbunatati substantial sansele rezolvarii constructive a problemelor identificate.
 
Bibliografie
1. Diaspora in Cercetarea Stiintifica si Invatamantul Superior din Romania. 2012. Disponibil la: http://www.diaspora-stiintifica.ro/despre-conferinta.html. Accesat in 10 noiembrie 2013.
2. YSOM. Yale School of Medicine Appointments and Promotions. 2013. Disponibil la: medicine.yale.edu/facultyaffairs/appts/ranks_tracks/tracks.aspx#page4. Accesat in 10 noiembrie 2013.
3. HSM/HSDM. New Criteria for Promotion and Appointment at HMS/HSDM. 2013. Disponibil la: http://facultypromotions.hms.harvard.edu/index.php. Accesat in 10 noiembrie 2013.
4. Ofori-Adjei D, Antes G, Tharyan P, Slade E, Tamber PS. Have online international medical journals made local journals obsolete? PLoS Med. 2006;3(8):e359. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16942397.
5. Meneghini R. Emerging journals. The benefits of and challenges for publishing scientific journals in and by emerging countries. EMBO Rep. 2012;13:106–8. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22240975.
 

Am decis sa publicam actualul editorial atat in limba romana cat si in engleza pentru a stimula dezbaterea pe aceasta tema, el urmand sa fie difuzat colegilor romani din diaspora, cu rugamintea de a ne trimite comentariile si opiniile lor, astfel incat sa realizam si in editia locala a revistei rubrica din BMJ cu carcater interactiv ”Scrisori catre editor”.
Cei interesati sunt invitati sa scrie pe adresa editorului BMJRo,
Editor BMJRo, traian@mihaescu.eu

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Autor: 
Adrian Preda MD, Health Sciences Professor