Promovarea sanatatii in inchisori

In inchisori se afla unii dintre cei mai dezavantajati membri ai societatii. In ultimul sau articol din serialul cu aceasta tema, Stephen Ginn analizeaza modul in care regimul de detentie ofera oportunitati de ameliorare a starii lor de sanatate si se intreaba daca nu cumva o interventie mai timpurie i-ar putea feri de pericolul de-a ajunge intr-o atare situatie.
 
In alte articole cu acelasi subiect am identificat dificultatile cu care se confrunta asigurarea asistentei medicale in penitenciare si am examinat problemele detinutilor varstnici, ale femeilor si ale celor cu boli psihice din inchisorile britanice.1-4 In acest ultim articol al seriei voi evidentia modul in care inchisoarea contribuie la tratarea persoanelor ”greu accesibile”.
            Numerosi detinuti britanici provin din categoriile cele mai dezavantajate atit din punct de vedere economic cat si social. Ei au in comun experienta de a fi crescut in centre de asistenta sociala, un nivel scazut de educatie, lipsa unui loc de munca si a unui domiciliu (tabelul 1).5 Unele grupuri de minoritati etnice au, in mod clar, o pondere mult mai mare decat altele (tabelul 2). Numerosi detinuti au un mod de viata haotic si probleme complexe sociale si de sanatate. S-ar putea ca ei sa aiba asteptari limitate cu privire la sanatate, dar si la serviciile medicale, carora le poate lipsi flexibilitatea de a raspunde efectiv nevoilor unor astfel de oameni.7
            Inchisoarea poate asigura efectuarea unei evaluari sistematice si a unui tratament a persoanelor al caror mod de viata le-a impiedicat accesul la o asistenta medicala adecvata. Detinutii pot fi incurajati sa adopte un comportament mai sanatos, iar regimul de detentie poate oferi sansa eliminarii inegalitatilor legate de sanatate.8 Cu toate acestea, penitenciarele nu au ca scop principal promovarea sanatatii, iar unii sustin ca exista o contradictie inerenta intre obiectivele de asistenta si control.9 Inchisorile au valori, reguli si ritualuri ce permit observarea, restrictionarea si privarea de putere a detinutilor,10, aspecte care intra in conflict cu ideea de a-i incuraja sa preia controlul asupra propriei lor sanatati.9 In plus, nici o discutie despre sanatatea detinutilor nu poate ignora intrebarea daca inchisoarea este cu adevarat locul potrivit pentru toti.
 
Promovarea sanatatii in inchisoare
Prima strategie de promovare a sanatatii in cadrul penitenciarelor din Anglia si Tara Galilor a fost publicata in 2002.8 Impactul ei este, in mare parte, necunoscut, pentru ca resursele investite in evaluare au fost reduse.11, 12 In perioada anilor 2008–2009, Her Majesty’s Inspectorate of Prisons (Inspectoratul Regal al Inchisorilor) si Care Quality Commission (Comisia Calitatii Ingrijirilor) au examinat un esantion de 21 de unitati de asistenta primara si au constatat ca toate isi asumau si promovarea sanatatii in inchisori. Desi existau dovezi de practica adecvata, informatiile cu privire la masurile luate nu au fost intotdeauna suficient detaliate pentru a permite o evaluare corecta.13
            Aproximativ 80% dintre detinutii din Anglia si Tara Galilor fumeaza,14 ceea ce inseamna o proportie de patru ori mai mare decat in populatia generala,15 iar motivele invocate sunt combaterea plictiselii si a stresului.16 Fumatul in inchisorile britanice a fost restrictionat din 2007: detinutii pot fuma in celula, dar nu si la locul de munca ori in timpul programelor educationale sau al altor activitati.17 Strategia de control a tutunului stabilita de guvern pentru Anglia, in 2010, mentioneaza detinutii ca unul din grupurile dezavantajate si vulnerabile, in cazul carora se impune combaterea ratei inalte a fumatului.18 Un studiu de evaluare a efectului terapiei de substitutie a nicotinei in 16 inchisori din nord-estul Angliei a gasit rate ale renuntarii la fumat similare celor din populatia generala.19
            Cu toate acestea, inca nu exista proiecte destinate interzicerii fumatului in penitenciarele britanice, spre deosebire de SUA, unde 60% din inchisorile cuprinse in sondaj au raportat interzicerea totala a fumatului, iar in 27% din ele acesta a fost interzis in interior;20 in cateva state, detinutii nefumatori au intentat inchisorilor procese pe care le-au si castigat, pentru ca au fost expusi fumatului pasiv.21
 
Bolile infectioase
Penitenciarele presupun un mare risc de aparitie a bolilor infectioase, din cauza ca sunt adesea supraaglomerate, prost ventilate, au dusuri si toalete comune si un flux mare al detinutilor, personalului si vizitatorilor.22 Focarele de gripa sezoniera si de gastroenterita sunt frecvente,23 desi detinutii din Anglia si Tara Galilor nu s-au confruntat cu epidemii semnificative in timpul pandemiei de gripa din 2009.24 Persoanele incarcerate au incidente ale tuberculozei, hepatitei B si infectiei cu HIV mai mari decat cele ale unei populatii similare aflata in libertate.25 Conform unui sondaj realizat in Anglia si Tara Galilor in 1997, 0,3% dintre detinutii barbati si 1% dintre cei de sex feminin au avut un rezultat pozitiv la testul HIV, iar 8% dintre barbati si 12% dintre femei aveau anticorpi anti-hepatita B.26 Anticorpii anti-hepatita C au fost detectati la 9% dintre barbati si  la 11% dintre femei.26
            Resursele existente pentru impiedicarea raspandirii virusurilor cu transmitere sanguina in penitenciare includ tabletele dezinfectante pentru decontaminarea acelor, seringilor si instrumentarului de tatuare. Prezervativele, barajele dentare si lubrifiantele apoase sunt disponibile la cerere. S-a pus la punct un program de vaccinare impotriva hepatitei B. Avand in vedere faptul ca injectarea drogurilor este cel mai frecvent factor de risc pentru hepatita B in comunitate si ca 61% dintre cei care isi injecteaza droguri ajung, la un moment dat, in detentie, vaccinarea in inchisoare ajuta la protejarea acestui grup.27
            Tuberculoza se asociaza cu consumul de droguri, incarcerarea si lipsa adapostului,28 iar penitenciarul ofera sansa depistarii persoanelor infectate. Sistemul national propus in Anglia si Tara Galilor pentru a permite triajul bolnavilor chiar de la receptie nu este gata deocamdata, dar opt inchisori ce primesc detinuti din zonele cu prevalenta inalta au deja aparatura Rx, iar cazurile de tuberculoza depistate in detentie s-au inmultit (91 de cazuri in 2012, fata de 46, in 2007).23 Asigurarea unui tratament complet este, insa, dificila. La inchisoarea din Pentoville s-a constatat, in 2005, ca 62% dintre detinutii cu tratament in observatie nu dispuneau de locuinta la eliberare, mai putin de jumatate dintre ei reusind sa termine o cura completa de tratament.30
 
Abuzul de droguri
Folosirea drogurilor ilegale in inchisoare este o problema serioasa, unele penitenciare avand niveluri foarte ridicate.31 Intr-unul dintre studii, 48% dintre barbati si 38% dintre femei au raportat consumul de droguri in perioada de detentie.14 Drogurile pot fi introduse in inchisoare de catre vizitatori sau chiar de membri ai personalului, ori pot fi aruncate inauntru peste gard.31 Investitiile in tratamentul din penitenciarele englezesti si galeze a crescut de la sapte milioane ₤ (opt milioane €; 11 milioane $), in 1997-98, la 80 de milioane ₤, in 2007-2008 (neajustate pentru inflatie).32
            In 2009-10, 60 067 de detinuti din Anglia si Tara Galilor au primit in inchisoare tratament clinic pentru dependenta de droguri.33 Dintre ei, 65% au fost inclusi intr-un program de detoxifiere, iar restul, intr-unul de intretinere.33 Asistenta individuala este planificata prin sistemul de tratament integrat,34 ce are ca obiectiv combinarea abordarii clinice cu cea psihosociala si continuarea asistentei din inchisoare cu cea din comunitate.
            Standardele de tratament ale serviciilor medicale variaza mult de la un penitenciar la altul.35 Exista dificultati speciale in asigurarea cerintelor medicale ale detinutilor cu sentinte de scurta durata, care au in mod constant probleme serioase cu drogurile si alcoolul.36 Dificila este si continuarea suportului dupa eliberare,31 iar fostii detinuti au un risc substantial mai mare de moarte prin supradoza de drog in prima luna dupa incheierea detentiei.37
 
Sanatatea dupa eliberare
Eliberarea din inchisoare poate reprezenta o ”experienta epuizanta pentru sanatate”.38 Astfel, un studiu asupra barbatilor eliberati conditionat a constatat ca rata sinuciderii este de noua ori mai mare decat cea din populatia comunitara.39 Recomandarile operationale pentru reintegrarea sociala a detinutilor din Anglia si Tara Galilor includ necesitatea acordarii ingrijirilor de sanatate in comunitate,40 dar calitatea planificarii asistentei medicale dupa eliberare este variabila, afectand continuitatea acesteia.41 Jumatate dintre cei incarcerati nu au un medic de familie dupa ce ies din inchisoare.41 In momentul eliberarii, fostii detinuti nu considera neaparat ca sanatatea este o problema prioritara, concentrandu-se mai degraba asupra nevoilor de baza, ca, de exemplu, locuinta.38 Intr-un sondaj din 2003, doar doua treimi dintre detinutii adulti din Anglia si Tara Galilor au declarat ca aveau unde sa locuiasca dupa ce vor fi liberi.42 Alte probleme sunt perspectivele reduse de angajare in munca si lipsa suportului social, ce reprezinta determinanti mai largi ai starii de sanatate.38
 
Este aceasta singura cale?
In mod evident, inchisoarea joaca un rol in asigurarea nevoilor medicale ale unui grup de oameni marginalizati. Pana la urma, insa, ea nu este cel mai potrivit loc pentru a rezolva problemele unei sanatati precare. Unele ziare se amuza caricaturizand inchisorile ca ”tabere de vacanta”,43 insa chiar daca penitenciarele corespund, in parte, acestor descrieri, efectele nocive ale incarcerarii raman valabile. Detentia separa familiile, iar fostii detinuti se confrunta cu dezavantaje sociale – de exemplu, o rata ridicata a somajului.5 Pasivitatea incurajata in inchisoare si constientizarea irosirii vietii sunt, de asemenea, surse de suferinta acuta.44
            Costul mediu anual al unui loc in inchisoare in Anglia si Tara Galilor este de 39 573 ₤.45 Cheltuielile totale ale inchisorilor din Marea Britanie s-au ridicat in 2012 la 4,1 miliarde ₤.46 Cu toate acestea, regimul de detentie nu reuseste sa descurajeze infractiunile, aproape jumatate dintre detinuti fiind condamnati din nou in decursul urmatorului an.5 Este important de stiut daca resursele alocate inchisorilor ar putea fi folosite mai eficient, daca incarcerarea este cea mai buna modalitate de abordare a infractorilor si cum poate fi redus numarul detinutilor.
            Persoanele care comit infractiuni vin adesea in contact cu serviciile medicale si sociale din cauza problemelor de comportament. Managementul acestora se bazeaza, in principal, pe pedepse, de tipul detentiei,47 si mai putin pe asistenta preventiva in comunitate, care ar putea impiedica o condamnare la inchisoare. Este nevoie de o gandire novatoare pentru a permite folosirea mai constructiva a resurselor alocate in prezent penitenciarelor in toate etapele vietii celor cu risc de condamnare la inchisoare in viitor. O mare parte dintre cei mai vulnerabili cetateni britanici se confrunta cu sistemul juridic la un moment dat.48 Oamenii cu nevoi multiple si cei exclusi din comunitate nu  au reprezentat niciodata o prioritate guvernamentala si nu exista o strategie cuprinzatoare care sa acopere necesitatile lor de sanatate si sociale,48 cu obiectivul specific de a evita detentia.
            Desi cuantumul infractiunile inregistrate este in scadere,49 numarul detinutilor britanici continua sa creasca. Fara indoiala, multi dintre ei nu ar trebui sa se afle acolo, date fiind caracterul relativ inofensiv al infractiunilor, vulnerabilitatea infractorilor si consecintele nocive ale detentiei. Ceea ce nu inseamna ca pentru contravenienti nu este obligatorie pedeapsa, ci doar ca aceasta n-ar trebui sa fie sinonima cu inchisoarea. Alternativele la incarcerare pot genera rezultate mai bune si economisire de fonduri. La o analiza economica s-a constatat ca, in cazul sentintelor cu executare in comunitate, pentru fiecare infractor condamnat se economisesc intre 3 437 ₤ si 88 469 ₤, mergand pana la 200 000 ₤ daca se ia in considerare schimbarea incadrarii unor infractiuni cu condamnare pe termen mai lung. Tratamentul dependentei de droguri in comunitate s-a dovedit a fi in mod deosebit eficient in economisire, beneficiarii lui avand un risc de recidiva dupa eliberare cu 43% mai mic.50 Conform raportarilor, sentintele cu executare in comunitate sunt cu 8% mai eficiente decat condamnarile la inchisoare in reducerea ratei de recidiva.5
Continuarea sustinerii tot mai intense a sistemului de detentie reprezinta o alegere morala si politica, pe care o fac in primul rand politicienii, iar societatea, implicit, o accepta. In perioada 1997–2007, guvernul britanic a introdus 1 036 de noi infractiuni ce se pedepsesc cu inchisoarea,5 iar numarul detinutilor din penitenciarele engleze si galeze aproape s-a dublat de la inceputul anilor 90.1
Pe plan electoral, niciun partid politic major nu a reusit sa abandoneze atitudinea populista de ”a fi dur cu criminalii”. Cu toate acestea, intreaga societate este afectata de cresterea costurilor umane si economice ale unui sistem judiciar penal din ce in ce mai punitiv.52
 
Stephen Ginn Roger Robinson editorial registrar, BMJ, London WC1H 9JR, UK
mail@stephenginn.com
Conflicte de interese: Am citit si am inteles politica grupului BMJ cu privire la declararea intereselor si nu am niciun interes relevant de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com
 
HEALTHCARE IN PRISONS
Promoting health in prison
Citati articolul ca: BMJ 2013;346:f2216

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Stephen Ginn