Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Investigarea unei trombocitopenii descoperite intamplator

             Actuala serie de articole aduce la zi informatiile cu privire la cea mai buna utilizare a testelor diagnostice cheie in investigarea initiala a prezentarilor clinice obisnuite sau speciale. Consultantii seriei sunt Steve Atkin, profesor, seful catedrei de endocrinologie, diabet si boli metabolice, Hull York Medical School, si Eric Kilpatrick, profesor onorific, catedra de biochimie clinica, Hull Royal Infirmary, Hull York Medical School. Daca doriti sa sugerati o tema pentru prezenta serie va rugam sa scrieti la practice@bmj.com.
 
            Articolul de fata pune in discutie cauzele cele mai frecvente ale trombocitopeniei accidentale si ofera recomandari privitoare la investigatiile relevante
 
            O femeie asimptomatica, in varsta de 64 de ani, s-a prezentat la medicul ei generalist fiindca se simtea frecvent obosita si crescuse in greutate. Hemograma completa cuprindea hemoglobina 125 g/l (interval de referinta 115-165), volum celular mediu 90 fL (80-99; 1 fL=1 µm3), plachete 54×109/l (150-400), leucocite 6,3×109/l (4-11) si neutrofile 4,8×109/l (2-7,5). Frotiul de sange periferic a confirmat numarul redus de trombocite, avand aspect normal.
 
Care este urmatoarea investigatie?
          Trombocitopenia poate fi generata de sinteza alterata a plachetelor (de exemplu, ca rezultat al disfunctiei medulare), de cresterea distrugerii (imuna sau non-imuna), de distribuirea anormala sau de o combinatie a acestora. Tabelul 1 reda cauzele frecvente si exemple.
          Daca trombocitopenia izolata este descoperita intamplator la un pacient aparent asimptomatic fara tratament medicamentos relevant si cu frotiu de sange periferic normal, diagnosticul este, de regula, trombocitopenie imuna (TPI).1, 2 In literatura de specialitate nu sunt disponibile date cu privire la frecventa relativa a diferitelor cauze de trombocitopenie, cu toate ca, in prezent, exista un registru international pediatric si pentru adulti.3 TPI este o tulburare dobandita, caracterizata prin trombocitopenie izolata de cel putin 100×109/l care, conform datelor recente, apare ca o consecinta atat a cresterii distrugerii plachetelor cat si a sintezei insuficiente.4 In tarile dezvoltate, TPI cronica a adultului are o incidenta de aproximativ sase per 100 000 pe an, cu raport egal intre sexe, desi este mai frecventa la femeile din categoria de varsta 30-60 de ani. La copii, incidenta a fost estimata la 2-6 per 100 000 pe an. Este un diagnostic de excludere, fiindca nu exista teste specifice de identificare. TPI poate fi primara sau secundara altor conditii (precum lupusul eritematos sistemic, tulburarile limfoproliferative, HIV si hepatita C). Desi baza de dovezi pentru a ghida investagarea este limitata, a fost publicat recent un raport prin consens international cu privire la investigarea si managementul TPI primare.1, 2, 5
Anamneza si examenul clinic pot evidentia cauza subiacenta.
 
Anamneza
Varsta
             Mielodisplazia este mai frecventa la pacientii varstnici, iar un important diagnostic diferential la pacientii tineri este trombocitopenia congenitala (de exemplu, anomalia MayHegglin si sindromul Bernard-Soulier). La copii, trombocitopenia descoperita intamplator este mai probabil sa fie imuna decat mostenita, iar TPI este, de obieci, de scurta durata dupa o infectie virala, majoritatea copiilor recuperandu-se spontan. La adulti, in schimb, tinde sa se dezvolte insidios si sa respecte o evolutie mai cronica.
 
Echimoze si sangerari
           Daca sunt prezente, aceste simptome sugereaza ca trombocitopenia este autentica si trebuie realizat control prompt pentru o coagulopatie mai generalizata. Intrebati specific despre epistaxis, hematurie, menoragie si sangerarea excesiva in situatiile anterioare de provocare a hemostazei (de exemplu, operatiile chirurgicale, extractia dentara si nasterea). O istorie recenta (in special daca anterior a fost documentat un numar normal) sugereaza o cauza dobandita, in timp ce un istoric pe durata vietii (cu sau fara istoric familial) sugereaza o usoara cauza dobandita.
 
Simptome constitutionale
Simptome precum febra, transpiratiile nocturne si pierderea in greutate trebuie sa indrepte investigatiile spre limfom, infectie sau cancer. Pacientii cu TPI sunt, de regula, bine si nu au simptome specifice.
 
Infectia si tulburarile imune
            Uneori, trombocitopenia este prima manifestare a infectiei cu HIV ori a celei cu virusul hepatitic C la un pacient altfel cu stare buna si este important sa se evalueze factorii de risc, nu sa se faca un control excesiv.6 Infectia cu Helicobacter pylori a fost si ea asociata cu TPI si trebuie avuta in vedere la bolnavii cu dispepsie. Raspunsul la tratamentul de eradicare este variabil.7 Pot fi relevante si alte infectii recente acute ori cronice (virale, bacteriene sau cu protozoare), unele vaccinari (cu virus viu atenuat) ori un istoric de autoimunitate (de exemplu, rash sau artralgie).
 
Istoricul legat de medicamente, droguri si alcool
Aveti in vedere toate tratamentele incepute recent (cu prescriptie sau fara) drept cauze potentiale. Unele (de pilda, cele citotoxice) duc la o trombocitopenie previzibila, in timp ce altele determina o trombocitopenie idiosincrazica. Consumul de chinina (apa tonica) poate produce o trombocitopenie profunda printr-un mecanism mediat imun.8 Tot mai multi pacienti sunt externati in comunitate cu tromboprofilaxie. Aveti in vedere trombocitopenia indusa de heparina la cei care au inceput recent heparina (<14 zile) si care s-ar putea sa aiba sau nu manifestari trombotice. Comparativ cu heparinele nefractionate, cele cu greutate moleculara mica au o probabilitate de 10 ori mai scazuta de-a avea un atare efect.9 Aportul excesiv de alcool este o cauza frecventa de trombocitopenie modesta (adesea cu macrocitoza), cu numarul de trombocite de obicei la nivel de 75-100×109/l.
 
Cancer
Un istoric de cancer poate produce trombocitopenie prin mai multe mecanisme – de exemplu, prin infiltrarea maduvei hematogene si prin hemoliza microangiopatica cronica.
 
Sarcina
           Sarcina largeste diagnosticul diferential si trebuie sa fie avuta in vedere la femeile de varsta fertila. Trombocitopenia gestationala este usoara (>80×109/l), frecventa, apare in al treilea trimestru si nu are consecinte clinice adverse. Tot in al treilea trimestru pot aparea si tulburarile hipertensive (preeclampsia si sindromul HELLP – haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets, adica hemoliza, enzime hepatice crescute si plachete scazute), ce necesita interventie obstetricala de urgenta. Coagularea intravasculara diseminata poate fi precipitata de urgentele obstetricale, precum abruptio placentae, hemoragia postpartum, embolia de lichid amniotic sau sepsisul. E posibil ca, la gravide, TPI sa se manifeste intai intamplator, deoarece femeile din acest grup de varsta sunt frecvent afectate. Conditiile grave si rare asociate, cum este, de pilda, purpura trombocitopenica trombotica, se pot instala in orice trimestru.
 
Examenul clinic
Inspectia clinica pentru petesii, echimoze, sangerari ale mucoaselor si hemoragii poate defini severitatea trombocitopeniei si riscul de sangerare.
Limfadenopatia sau hepatosplenomegalia trebuie sa sugereze o maladie limfoproliferativa, o boala autoimuna, cancer ori infectie.
Sunt relevante si aspectele bolii hepatice cronice. Chiar si in absenta hipersplenismului, afectiunea hepatica poate genera trombocitopenie prin multe mecanisme, inclusiv prin producerea alterata de trombopoietina.10
 
Investigatii in asistenta primara
            Cand se descopera intamplator un numar mic de plachete, este necesar sa se repete numaratoarea completa si sa fie efectuat un frotiu de sange periferic. Compararea cu rezultatele anterioare poate arata modificarile in timp care, impreuna cu gradul de trombocitopenie, cu contextul clinic si cu prezenta ori absenta sangerarii, contribuie la directionarea investigatiilor si a necesitatii trimiterii la un consult de specialitate.11
           La toti pacientii este important frotiul de sange periferic pentru a confirma daca trombocitopenia este autentica sau falsa (agregare plachetara datorita anticorpilor la EDTA ori plachete gigante nenumarate de analizoarele automate; figura). In prezenta agregarii plachetare, hemograma completa va avea o precizie mai buna daca va fi realizata intr-o proba cu citrat. In TPI, celulele rosii si albe au morfologie normala, iar plachetele pot fi mari, dar in rest normale. Alte anomalii in frotiu pot oferi chei spre cauza subiacenta a trombocitopeniei. Aspecte ale altor conditii includ modificarile displazice (in mielodisplazie), celulele circulante anormale (de exemplu, blastul leucemic) si fragmentele de celule rosii (sugerand hemoliza microangiopatica in cancer, coagulopatia intravasculara diseminata ori purpura trombocitopenica trombotica). Fragmentele de celule rosii si o lactat-dehidrogenaza marita necesita trimiterea de urgenta la hematologie, pentru a exclude diagnosticul potential fatal de purpura trombocitopenica trombotica, ce impune plasmafereza prompta. Alte aspecte clasice ale purpurei trombocitopenice trombotice (simptome neurologice, febra si disfunctie renala) nu sunt intotdeauna prezente.12 Tabelul 2 reda alte investigatii sugerate.
 
Cand se impune trimiterea la un consult de specialitate?
            Pacientii cu trombocitopenie izolata modesta (numar de trombocite 100-150×109/l) fara aspecte atipice (de pilda, limfadenopatie ori febra) nu necesita trimitere la spital, mai ales daca numarul de trombocite este stabil. Este prudent ca, din cand in cand, in asistenta primara sa se controleze din nou hemograma completa, pentru a ne asigura ca numarul nu scade sau ca nu devine evidenta o alta conditie. De exemplu, rareori, trombocitopenia izolata fara blasti circulanti in sangele periferic este prezentarea initiala pentru leucemia acuta. Daca rezultatele hemogramei complete sunt neschimbate la repetarea de la sase luni, este sigur sa se extinda intervalul de supraveghere la mai multe luni. Este bine ca pacientii sa fie constienti de faptul ca aparitia unor alte simptome, precum echimozele sau sangerarea, impun cu necesitate un nou consult.
            Indicatiile pentru trimiterea de urgenta includ trombocitopenia severa (<20×109/l), sangerarea severa si fragmentele de celule rosii ori prezenta blastilor in frotiul de sange periferic. Trimiterea este justificata si daca pacientul are simtpome constitutionale, echimoze, sangerare minora sau anomalii fie la examinare (precum ganglioni palpabili ori splenomegalie), fie in frotiul de sange periferic (de pilda, modificarile displazice). Trimiterea sau discutia cu un hematolog este rezonabila daca numarul de trombocite este sub 100×109/l ori daca pacientul are si anemie, neutropenie sau alte modificari ale hemogramei, cum este, de exemplu, macrocitoza. Multe asemenea situatii pot fi discutate sub forma de consfatuire, fara control oficial intr-un spital clinic.
           Ghidurile prin consens recomanda examinarea maduvei osoase (dupa trimitere) la pacientii de peste 60 de ani (in principal, pentru a exclude displazia) si la cei cu simptome sistemice ori cu semne sugestive de cancer hematologic.1, 2
 
Evolutia
          Dupa trimiterea la hematologie si o perioada de atenta supraveghere, numarul de trombocite al pacientei a scazut in continuare (<30×109/l). Investigatiile ulterioare au inclus examinarea maduvei osoase, care a confirmat prezenta unor megacariocite cu aspecte anormale, sprijinind diagnosticul de TPI.
           Decizia de a incepe tratamentul va fi analizata in functie de riscul individual al pacientului de sangerare si de efectele adverse ale tratamentului. Riscul de sangerare este influentat nu numai de numarul de trombocite, ci si de varsta si de comorbiditati, precum disfunctia hepatica sau cea renala. Numarul de trombocite mai mare de 30×10⁹/l necesita doar rareori tratament in absenta sangerarii, a traumatismelor, a interventiilor chirurgicale sau a anticoagularii obligatorii.1, 2 Daca numarul de plachete este sub 50×10⁹/l, evitati, pe cat posibil, agentii antiplachetari, precum aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene.
           Daca decizia este de a trata (ca in cazul de fata), principalul tratament al TPI este terapia imunosupresoare, inceputa, de obicei, cu corticosteroizi.1, 2, 13 Acidul tranexamic poate fi util pentru managementul sangerarii la nivelul mucoaselor, dar trebuie evitat daca este prezenta hematuria, fiindca exista riscul retentiei de cheaguri.
           Initial, pacienta noastra a raspuns bine la tratamentul cu steroizi, dar a recidivat in repetate randuri dupa oprirea lui. Optiunile terapeutice de a doua linie includ rituximabul – a carui eficacitate este probata de date stiintifice concludente, desi nu este aprobat pentru aceasta conditie14 – sau splenectomia laparoscopica pentru remisia pe termen lung. Alti agenti cu bune date privind calitatea eficacitatii din trialurile controlate randomizate includ agonistii receptorilor de trombopoietina, romiplostim sau eltrombopag, desi costul este o problema.15, 16 Romiplostim este aprobat in prezent de NICE pentru pacientii cu TPI care este sever simptomatica si refractara la tratamentul standard.
 
Ambii autori au ajutat in planificare si in realizarea articolului si au aprobat forma finala.
JM este garantul.
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; cu evaluare externa.
Nu a fost necesar consimtamantul pacientului (pacient sub protectia anonimatului, decedat sau ipotetic).

Rate this article: 
Average: 4.4 (62 votes)
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Charlotte Bradbury, Jim Murray