Este necesara tratarea hiperglicemiei la pacientii spitalizati?

            Doua studii clinice controlate, randomizate, de anvergura, din anii ’90, au aratat in premiera faptul ca mentinerea sub control a glicemiei ajuta la prevenirea complicatiilor pe termen lung ale diabetului de tip I si II.1, 2 Concentratia glucozei sanguine poate sa creasca pentru perioade scurte, mai ales in timpul unor boli acute, nu numai la persoanele cu diabet preexistent, ci si la cele fara o atare afectiune – ceea ce se defineste ca hiperglicemie de stres.3 Datele prezentate in continuare arata ca, la oamenii cu sau fara diagnostic prealabil de diabet, hiperglicemia este asociata cu trauma de scurta durata. Cand sunt bine stabilite beneficiile pe termen lung ale unui control adecvat al glicemiei la persoanele diabetice, nu este clar in ce masura tratarea hiperglicemiei temporare influenteaza evolutia pe termen scurt, mai ales in cazul pacientilor spitalizati. Subiectul in speta este uneori controversat, iar tratarea hiperglicemiei poate reprezenta o urgenta – de exemplu, in cetoacidoza diabetica sau in stadiul de hiperglicemie hiperosmolara4 ori la bolnavii cu hiperglicemie simptomatica. Lucrarea de fata nu abordeaza atari situatii.
 
 
Care sunt dovezile incertitudinii?
             Am cautat in PubMed, Cochrane Library si Clinical Evidence pentru a identifica articolele ce abordau consecintele hiperglicemiei la pacientii spitalizati si la cei tratati pentru aceasta. Dupa cele doua studii clinice din anii 90,1, 2 si altele mai recente au aratat ca, la bolnavii internati cu sau fara diabet preexistent, hiperglicemia se asociaza cu efecte negative. Cele mai multe studii au fost, insa, observationale; doar putine au fost controlate, randomizate, iar o metaanaliza a 34 astfel de cercetari, ce au evaluat injectarea perioperatorie de insulina la 2 192 de subiecti cu indicatie chirurgicala, a conchis ca aceasta ”poate sa reduca mortalitatea, dar sa creasca riscul de hipoglicemie la cei operati.”5 Doar 14 dintre respectivele studii au inclus, insa, pacienti cu diabet, 13 i-au exclus, iar celelalte nu au comunicat daca inrolasera bolnavi diabetici.
            Datele observationale furnizate de o cohorta neselectata de peste 1 500 de internari medicale generale acute, cu ori fara diabet, au aratat ca durata spitalizarii, rata de reinternare si cea a mortalitatii au crescut la concentratii mai mari ale glucozei sanguine.6 Alte date observationale din statisticile episoadelor de spitalizare bazate pe codificarea externarii a peste patru milioane de pacienti au aratat ca cei care aveau si diabet au stat cel mai mult internati, indiferent de specialitatea clinica.7 Exista si o multitudine de date observationale ce arata ca bolnavii cu afectiuni chirurgicale urgente sau nu, cu ori fara diabet preexistent, au avut evolutii mai proaste in cazul unor concentratii mari ale hemoglobinei glicozilate sau ale glucozei sanguine perioperatorii (reflectand controlul deficient al glicemiei inainte de internare).8, 9 Persoanele cu hiperglicemie de stres pot avea risc de diabet de tip 2 pe termen lung. Datele din studiile de interventie sunt, insa, insuficiente sau contradictorii cu privire la influenta tratamentului agresiv al hiperglicemiei in timpul spitalizarii asupra evolutiei pe termen scurt ori lung a pacientilor sau asupra evolutiei bolii pentru care au fost internati. Intr-adevar, datele furnizate de studiile clinice controlate, randomizate si de cele observationale extinse arata ca folosirea agentilor de scadere a glicemiei – in special insulina – se asociaza cu un nivel crescut de nocivitate, respectiv cu hipoglicemie severa.10, 11
            Cateva studii clinice controlate, randomizate arata ca un control strict al glicemiei prin insulinoterapie de scurta durata in terapie intensiva pare sa reduca mortalitatea, rata infectiilor si perioada de spitalizare.12, 13 Alte astfel de cercetari, bine efectuate, pe bolnavii din terapie intensiva, au avut rezultate fie echivoce,14, 15 fie asociate cu efecte nocive; cel mai mare studiu, cu peste 6 000 de subiecti supusi unui control strict al glicemiei, a fost corelat cu valori crescute ale incidentei hipoglicemiei severe si ale mortalitatii.16 Studiile clinice controlate, randomizate au aratat ca un control strict al glicemiei pe termen scurt poate ajuta pacientii supusi interventiilor chirurgicale cardiace – beneficiile incluzand reducerea cuantumului de infectii ale plagii operatorii sternale.5 Cei din sectiile de terapie intensiva sau de chirurgie cardiaca reprezinta, insa, doar o minoritate. In plus, datele studiilor controlate, randomizate, cu subiecti care prezinta sindrom coronarian acut, raman contradictorii,17, 18 fapt datorat, probabil, deficientelor protocolului de lucru si ale celui de recrutare; discrepantele par a fi atat de puternice, incat documentul ce atesta pozitia adoptata in 2008, de American Heart Association, cu privire la tratamentul sindromului coronarian acut a evitat subiectul hiperglicemiei, in pofida unei proportii substantiale de pacienti care prezentau concomitent hiperglicemie asociata cu o evolutie nefavorabila.19
                Teoretic, exista motive intemeiate pentru ca scaderea glicemiei cu ajutorul insulinei sa fie considerata benefica, prin reducerea disfunctiei endoteliale si imune si mentinerea unei vasodilatatii adecvate,20 insa folosirea acestui medicament pentru toti bolnavii cu hiperglicemie este problematica si, adesea, incorecta sau ineficienta – este si cazul utilizarii ”scalelor” subcutanate.21 Precipitarea hipoglicemiei severe prin scaderea agresiva a glucozei cu ajutorul insulinei este o preocupare majora, ca si diminuarea increderii medicilor tineri in capacitatea de a rezolva o atare problema.22 Documentele publicate recent si pachetele educationale (disponibile pe www.diabetes.nhs.uk/safety) au incercat sa reduca aceste erori.23 Inca nu este clar nici care este valoarea tinta a glicemiei, nici care sunt cei mai buni agenti terapeutici ce o pot realiza. Datele prezentate arata ca o concentratie ridicata a glucozei sanguine la pacientii cu ori fara diabet se asociaza cu efecte nocive. Cata vreme nu am gasit, insa, nicio analiza sistematica direct relevanta, ramane de vazut daca hiperglicemia poate fi incriminata pentru aparitia unor astfel de efecte sau daca este doar un epifenomen.

 
Exista sanse ca cercetarile actuale sa furnizeze date relevante?
             Pentru a stabili daca prin controlul glicemiei pot fi reduse ori prevenite efectele nocive asociate hiperglicemiei sunt necesare studii clinice controlate, randomizate, riguroase, de mari proportii, care sa fie efectuate pe mai multe populatii de bolnavi. Toate aspectele puse in discutie reflecta imperativul studierii, pentru o perioada indelungata, a unei mari mase de pacienti care sa cuprinda arii extinse. O cautare pe www.clinicaltrials.gov arata ca in prezent se desfasoara cateva studii asupra controlului glicemiei la bolnavii spitalizati, dar majoritatea investigheaza numere mici de subiecti din populatii specifice. Desi astfel de studii la scara redusa sunt de mare ajutor, este important ca metodele folosite sa fie adecvate pentru a permite efectuarea unor metaanalize riguroase si semnificative, in vederea rezolvarii incertitudinilor mentionate in articolul de fata. Studiile largi, complete sunt, mai mult ca sigur, foarte costisitoare; de aceea, in contextul economic actual este putin probabila asigurarea amplorii de care ar fi nevoie pentru a se gasi raspunsul la aceste intrebari.
 
Ce ar trebui sa facem avand in vedere o atare incertitudine?
             In lumina datelor ce atesta nocivitatea hiperglicemiei la bolnavii spitalizati, ar fi util ca tuturor pacientilor adulti cu sau fara diagnostic de diabet preexistent sa li se masoare glicemia la internare. Daca se detecteaza hiperglicemia, ar trebui sa fie luate masuri de corectare, avand ca sustinere documentatia consensuala bazata pe cele mai bune date observationale disponibile descrise anterior. De exemplu, ghidurile clinice furnizate de England's NHS Diabetes pentru managementul perioperator al bolnavilor diabetici care suporta interventii chirurgicale recomanda ca tuturor celor care nu vor putea manca pentru un interval de timp mai indelungat (adica le va lipsi mai mult de o masa) sa li se administreze insulina la o rata variabila de perfuzie, in vederea mentinerii glicemiei intre 6 mmol/l si 10 mmol/l (intervalul considerat ”acceptabil” este 4-12 mmol/l).24  Pentru cei fara diagnostic de diabet nu exista ghiduri clinice unanim acceptate, insa se recomanda atingerea acelorasi valori-tinta ale glicemiei ca si in cazul persoanelor diabetice.3

 
Actualul articol face parte dintr-o serie ce evidentiaza domeniile de practica unde managementul nu se bazeaza pe date convingatoare. Consultantul seriei este David Tovey, editor-sef la Biblioteca Cochrane. Daca doriti sa ne sugerati o tema pentru aceasta serie de articole, va rugam sa ne trimiteti un email la uncertainties@bmj.com.
Colaboratori: KD este singurul autor si colaborator.
Conflicte de interese: KD a colaborat si la realizarea unora dintre ghidurile de management al ingrijirii pacientilor cu diabet spitalizati oferite de Joint British Diabetes Society Inpatient Care Group, activitate ce ar fi putut influenta articolul de fata.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat, cu evaluare externa.

Rate this article: 
Average: 3.5 (2 votes)
Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Ketan Dhatariya