DSM-5: un diagnostic fatal?

Perioada premergatoare lansarii DSM-5 a fost marcata de critici de un nivel fara precedent. Jonathan Gornall se intreaba daca nu cumva influentul manual de psihiatrie american a ajuns, pana la urma, o exagerare
 
Nu se intampla in fiecare zi ca un nou manual medical sa atraga intr-o masura atat de mare atentia mass-mediei, de parca ar fi fost ultimul roman blockbuster al unui autor de faima mondiala. Controversele starnite, in preajma datei de 22 mai, de lansarea celei de-a cincea editii a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMManual de Diagnostic si Statistica ale Tulburarilor Mentale), indelung asteptata, s-au extins la scara internationala, rivalizand cu aparitia celui mai recent thriller al lui Dan Brown. Si, cu toate ca DSM-5 si Inferno – o dinamica evolutie printre indicii preluate din poemul lui Dante Alighieri din secolul XIV, Divina Comedie – nu au nicio tangenta din punct de vedere literar, le apropie faptul ca autorii ambelor lucrari au trecut prin iad in mainile criticilor.
American Psychiatric Association (Asociatia Psihiatrica Americana) a elaborat primul DSM in 1952, iar in cei 60 de ani de atunci au existat sase iteratii. Ultima a fost o revizuire a textului DSM-IV din 1994, publicat ca DSM-IV-TR in anul 2000, ceea ce inseamna ca DSM-5 (cifrele romane au fost abandonate pentru aceasta ultima editie, din respect pentru cerintele erei digitale) a fost elaborat in 13 ani de lupte crancene, in care decidentii s-au aflat sub tirul unor verificari si atacuri fara precedent.
In timpul primelor sale decenii de existenta, DSM nu s-a situat prea mult in vazul publicului, desi unul dintre germenii nemultumirii ajunse acum la paroxism – si anume, sugestia ca International Classification of Diseases (ICD – Clasificarea Internationala Statistica a Bolilor si Problemelor de Sanatate Inrudite) a Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) este singurul manual de care are nevoie in prezent lumea psihiatriei si a psihoterapiei – exista inca de la nasterea DSM, in 1952.
In 1948, OMS a elaborat cea de-a sasea editie a ICD, ce a inclus in premiera o categorie pentru tulburarile mentale. Desi a fost dedusa, in mare parte, din experienta US Veterans Administration (Administratia Veteranilor din SUA) si clasificarea tulburarilor mentale s-a dezvoltat in timp ce se lucra cu personalul militar din cel de-al doilea razboi mondial, comitetul pentru nomenclatura si statistica al American Psychiatric Association a decis sa elaboreze propriul manual.1, 2
DSM a aparut in atentia presei in 1973, cand membrii American Psychiatric Association, care au initiat procesul de revizuire necesar elaborarii DSM-III, au inceput deliberarea daca homosexualitatea ar trebui sa fie sau nu “eliminata din catalogul oficial al bolilor mentale al asociatiei,” in care se regasea mentionat ca o “deviatie sexuala,” alaturi de sadism si de masochism.3
Printre cei care au agreat eliminarea ei a fost si Robert Spitzer, omul care, in calitate de presedinte al grupului de lucru ce a elaborat DSM-III in 1980, este aproape unanim acceptat ca architect al DSM modern si al clasificarii bolilor din manual. Se pare insa ca, mult mai tarziu, Spitzer s-a razgandit in privinta abodarii psihiatrice cristalizate in DSM-III – iar rezervele sale, exprimate cu sase ani in urma, au starnit largi ecouri in randul criticilor contemporani ai DSM-5.
 
Medicalizarea experientelor obisnuite
Intr-un documentar BBC din 2007, Spitzer afirma: “Am realizat estimari ale prevalentei tulburarilor medicale pur descriptiv, fara a lua in considerare faptul ca multe dintre aceste conditii pot fi reactii normale, ce nu sunt, propriu-zis, tulburari, fiindca nu ne interesa contextul in care se dezvolta respectivele conditii.”4 Si admitea ca, “intr-o oarecare masura”, ele au medicalizat mare parte din “starile obisnuite ale oamenilor, precum tristetea sau frica”.
Este una dintre principalele critici aduse versiunii DSM-55 – si doar putine au fost formulate cu elocventa lui Frank Farley, fostul presedinte al American Psychological Association, care percepe ca pe-o ofensa personala blamata decizie de-a elimina din DSM-5 o clauza de excludere ce evita diagnosticarea doliului drept tulburare depresiva majora in primele doua luni dupa decesul unei persoane dragi.
“Intristarea este normala,” afirma el, “si daca esti indurerat mai mult de doua luni ar trebui sa fii etichetat cu un fel de boala mentala – si aceasta va fi terminologia utilizata de public? Raspunsul este clar, nu. Prima mea sotie a decedat in urma cu trei decenii; nu sufar ca in indelungata perioada de timp dupa ce a murit, dar ma gandesc si-acum la ea, iar amintirile imi provoaca emotii. Or, nu e nimic in neregula – asa este natura umana.”
Farley, ca multi alti critici, este preocupat de contributia DSM-5 la ceea ce numeste “implacabila productie de tulburari si patologizarea extremelor normale.”6
Dupa parerea lui, insa, ramane adevarat faptul ca psihiatria si psihologia, in general, trebuie sa fie “mai bine conectate cu lumea reala. Sunt ingrijorat ca avem in noi prea mult din stiinta monastica; prea multe studii de laborator. Oamenii nu traiesc, nu jelesc si nu simt durerea in laboratoare.”
American Psychiatric Association (APA), care a invitat la critica si la contributii pe parcursul lungului proces de revizuire, iar din anul 2010 a primit un numar “fara precedent” de 15 000 de comentarii,7 si-a aparat intotdeauna pozitia cu fermitate. Dar, apararea sa in privinta eliminarii “excluderii legate de doliu,” scrisa de un membru al grupului de lucru pentru  tulburarile de dispozitie din DSM-5, pare sa confirme temerile mai mari ca sistemul comitetului coordonator al asociatiei pentru selectarea tulburarilor in vederea includerii este o reteta pentru escaladarea tulburarilor.
Criteriile de excludere a doliului, scria Kenneth Kendler, de la Virginia Institute for Psychiatric and Behavioural Genetics, intr-un document postat pe website-ul APA in 2011, au fost adaugate la DSM-III “in mare parte pe baza experientei unuia dintre membrii grupului de lucru pentru DSM-III, care studia pe-atunci doliul, fiind mentinute cu minime modificari si in DSM-IV.”8
 
Interese favorizante
Peter Tyrer, profesor de psihiatrie comunitara la Imperial College London si editor al British Journal of Psychiatry, este presedinte al grupului care se ocupa de tulburarile de personalitate pentru revizuirea ICD-11, programat sa apara in 2015. In opinia lui, domeniul sau ofera “un foarte bun exemplu pentru ceea ce cred ca este in neregula cu DSM. Mai multi oameni destepti stau in jurul mesei si spun ‘Am lucrat pe acesta problematica si vreau sa am inclusa tulburarea de personalitate narcisista,’ ‘Vreau sa am tulburarea de personalitate disociala,’ ‘Eu vreau sa am tulburarea de personalitate evitanta.’”
De fapt, afirma el, “acestea sunt categorii ale tulburarii de personalitate nesustinute, in fond, de nicio baza stiintifica si iata cum, totusi, toti membrii respectabili ai comitetelor cad de acord ca sunt importante si ca trebuie sa le includem.” Rezultatul, spune Tyrer, este ca “suntem in pericol de a medicaliza oamenii inutil.”
Desi admite ca, vreme indelungata, ICD, cu resursele sale sarace, “a urmat exemplul” oferit de DSM, Tyrer nu este singurul care crede ca, in timp ce situatia creata “a fost un stimul pentru interesul legat de clasificare,” DSM a devenit o exagerare si, in fata unui ICD consolidat, eficientizat, este acum pe cale de “a fi eliminat.”
“Sunt de parere ca acolo exista tulburari care sunt favoritele unor doctori sau ale unor grupuri de medici,” afirma Gary Greenberg, un psihoterapeut din Connecticut si autor al volumului The Book of Woe—The DSM and the Unmaking of Psychiatry, publicat recent.9
“Isi propun sa introduca [o tulburare] in DSM si reusesc, in parte, pentru ca ei sunt persoanele din comitet.”
In acest sens, arata el, cel mai bun exemplu din DSM-5 este tulburarea afectiva cu dereglare disruptiva, una dintr-o serie de noi tulburari depresive. A fost introdusa, sustine APA, “pentru a raspunde preocuparilor legate de potentiala diagnosticare si tratare in exces a tulburarii bipolare la copii.”10
Alte elemente recent introduse includ tulburarea cu excoriatie, pentru care exista “dovezi puternice in sprijinul validitatii si utilitatii clinice a diagnosticului,” tulburarea de tezaurizare, “ce reflecta dificultatile persistente de a renunta la posesiuni sau de a le imparti, generate de nevoia perceputa de a pastra lucrurile si de distresul asociat cu renuntarea la ele.”10
Curios, unul dintre cei mai inversunati critici ai procesului implicat de DSM-5 a fost Allen Frances, presedintele grupului de lucru pentru DSM-IV. Din 2010, sagetile sale, deloc prietenoase, aruncate din articolele publicate in Psychology Today, au vizat totul, de la “pretul de jaf” al DSM, 199 $ (130 ₤; 155 €) – si pana la sugestia ca manualul “va oferi companiilor farmaceutice un teren propice pentru a-si continua interesele indezirabile cu privire la tulburarile sexuale la femei.”11  12
El a aderat la diferite cercuri de oponenti, printre care Society for Humanistic Psychology care, in ianuarie 2012, a inceput o dezbatere publica prin trimiterea unei scrisori deschise catre grupul de lucru al DSM-5, solicitandu-i sa-si prezinte propunerile unui grup independent de experti. Scrisoarea a fost sustinuta printr-o petitie online care a atras semnaturile a peste 14 000 de persoane si 53 de organizatii, inclusiv British Psychological Society (Societatea Britanica de Psihologie).13, 14
“Se vorbeste de un soi de neliniste, ca sa ne exprimam bland,” afirma Farley, “si, practic, multumim, dar nu, multumim. Se sustine ca, prin prisma expertizei, informatiile stiintifice sunt bine sustinute.”
 
Dezacordurile interne
In cadrul grupului de lucru nu a existat, insa, un consens. In aprilie anul trecut, doi membri ai grupului de lucru pentru tulburarile de personalitate din DSM-5 au renuntat la activitatea pe care o desfasurau, sustinand ca in colectivul respectiv fusese trecut cu vederea “un important prilej de-a aprofunda studiul tulburarilor de personalitate prin elaborarea unei clasificari bazate pe dovezi cu o utilitate clinica mai mare decat DSM-IV,” fiind avansata, in schimb, printr-o “desconsiderare realmente uluitoare a dovezilor,” o propunere “grav viciata”, care era ”inutil de complexa, incoerenta si inconsistenta.”
Intr-un e-mail facut public de Frances, Roel Verheul si John Livesley scriau ca unele aspecte importante ale propunerii nu erau sustinute de niciun fel de “dovezi rezonabile in privinta increderii si a validitatii.” Fapt deloc surprinzator, dupa parerea lor, “propunerea a primit numeroase critici, fata de care grupul de lucru a ramas, insa, impenetrabil.”
Verheul, profesor specializat in tulburarile de personalitate la Viersprong Institute din Amsterdam, si Livesley, fost sef al catedrei de psihiatrie de la University of British Columbia, au fost singurii membri ai grupului originari dintr-o alta tara, fiind etichetati de Frances drept un “mic grup de ’experti’ ai DSM-5 rupti de lume, care ignora cu inversunare criticile taioase venite din interior si aproape universala respingere a propunerilor lor de catre toti ceilalti specialisti in domeniu.”15
 
Conflicte de interese
Una dintre cele mai grave acuzatii impotriva DSM este ca principalii psihiatri care au lucrat la manual au fost influentati prin relatiile legate de finantare cu industria farmaceutica,16 dar APA le-a tinut partea. Desi era ”de asteptat” sa apara asemenea speculatii, a afirmat David Kupfer, profesor de psihiatrie la University of Pittsburgh si presedinte al grupului de lucru pentru DSM-5, intr-un comunicat de presa din ianuarie, “este important sa recunoastem faptul ca APA a facut pasi mari pentru a se asigura ca DSM-5 si ghidurile de practica clinica APA nu sunt influentate si partinitoare.”
Pasii facuti, a relatat Kupfer pentru Medscape in ianuarie, au inclus limitarea venitului anual din surse farmaceutice, pentru membrii grupului de lucru, la maximum 10 000 $ pentru fiecare si detinerea de actiuni la companiile de medicamente in valoare de sub 50 000 $ – limite “mai stricte decat cele impuse pentru personalul de la National Institutes of Health (Institutele Nationale de Sanatate), pentru membrii comitetelor consultative pentru Food and Drug Administration (FDA – Agentia Alimentelor si Medicamentelor) si pentru majoritatea departamentelor universitare.”17
Dar teoriile legate de coruptie-conspiratie pierd din vedere esenta, spune Greenberg, care crede ca este vorba de “o confederatie de bune intentii” la lucru.“ DSM este creat de comitete, ceea ce constituie unul dintre motivele ce-l transforma intr-un document greoi, iar comitetele sunt alcatuite din experti in domeniu, care tind sa fie persoane valorizate si urmarite de catre firmele farmaceutice pentru a le realiza cercetarile.
“Nu am senzatia unei imense conspiratii – nu este ca si cum companiile farmaceutice ar spune unui psihiatru, ‘Uite, chiar am putea utiliza aceasta tulburare in DSM, asa ca iata cincizeci de mii.’ Nici nu e nevoie, fiindca avem o intreaga profesie predispusa intelectual sa vada problemele mentale drept probleme ce impun tratament medicamentos.”
Oricum, nu a servit nici cauzei DSM, nici psihiatriei americane, in general, faptul ca, din 2008, senatorul Charles Grassley, presedintele comitetului pentru finante din senatul american, a dezgropat cu incapatanare o serie de cazuri in care psihiatrii aflati la conducerea universitatilor nu au dezvaluit plati importante din partea companiilor farmaceutice.
Unul dintre cazurile cele mai intens mediatizate a fost cel al lui Charles Nemeroff, care a demisionat in 2008 din functia de sef al departamentului de psihiatrie de la Emory University, Atlanta, dupa ce s-a aflat ca nu a raportat sume de peste 1,2 milioane $ acordate de GlaxoSmithKline, desi semnase un angajament pentru limitarea platilor la 10 000 $ pe an si lucra ca investigator principal intr-un studiu al National Institutes of Health pe medicamente antidepresive ale companiei citate.18-21 In 2009, Nemeroff a fost numit seful catedrei de psihiatrie de la University of Miami.
 
Provocari din partea biologiei
O si mai puternica lovitura pentru viitorul DSM a fost data recent, insa, de catre National Institute of Mental Health (NIMH – Institutul National de Sanatate Mentala) din SUA, care a lansat un atac usturator asupra DSM, criticandu-i “lipsa de validitate” si anuntand ca isi “reorienteaza cercetarile [finantarea] in afara categoriilor DSM” si in directia stabilirii unui nou sistem de clasificare, bazat atat pe biologie cat si pe simptomele tulburarilor mentale.
Proiectul Research Domain Criteria (RDoC), afirma de curand Thomas Insel, director al NIMH, a fost “numai un plan destinat transformarii practicii clinice, prin realizarea unor noi cercetari, pentru a obtine informatii privitoare la modul in care diagnosticam si tratam tulburarile mentale.”
Viitorul sanatatii mentale pe termen lung, a spus el, sta in depistarea biomarkerilor: “Spre deosebire de definitiile cardiopatiei ischemice, limfomului sau cele ce vizeaza SIDA, diagnosticele DSM se bazeaza pe un consens privind grupuri de simptome clinice, si nu pe vreo determinare obiectiva de laborator.”22
Inceput practic de la zero, RDoC este, deocamdata, o provocare prea indepartata ca sa dobandeasca suprematia fata de DSM. “Este calea de urmat, insa nicaieri nu este situata in proximitatea unui cadru propice aplicarii ei in vederea crearii unui sistem diagnostic,” afirma Shitij Kapur, decan al Institute of Psychiatry de la King’s College London si autor al unui articol, publicat anul trecut, ce examina motivele pentru care psihiatriei biologice i-a luat atat de mult timp ca sa ajunga la elaborarea testelor clinice.23
Deocamdata, spune el, “avem o munca de facut, iar [ICD si DSM] sunt instrumentele de care dispunem.” Diferentele dintre ele “sunt, in 95% din cazuri, fie lipsite de importanta, fie doar pentru cunoscatori,” iar in realitate se pune intrebarea “are lumea nevoie de un DSM si de o ICD?”
Kapur este de parere ca agitatia prilejuita de noul DSM “se va disipa complet, fiindca DSM-5 nu este o revolutie; abia daca este o imbunatatire sensibila. Exista oameni care sunt dezamagiti, deoarece in urma cu 10 ani se nutrea speranta ca vom detine teste clare biologice si ca noul DSM va revizui radical toate deficientele pe care le avem in tulburarile psihiatrice.”
El sustine ca nu este prea simplist sa caracterizam controversa legata de DSM drept psihiatrie versus psihoterapie ori medicatie versus terapie prin cuvant si ca acele tabere au “emanat” tensiunile pe fondul lansarii DSM.
“Asta nu inseamna ca tensiunile nu sunt reale sau importante, ci doar ca nu s-au nascut ieri, iar DSM-5 nu le face neaparat mai bune ori mai rele.”
 
Influenta DSM in Marea Britanie
Pe 4 iunie, Institute of Psychiatry de la King’s College a gazduit o conferinta internationala de doua zile pe tema DSM-5 si “viitorul diagnosticului psihiatric.” Desi Marea Britanie utilizeaza ICD, Kapur sustine ca ar fi o greseala sa se presupuna ca DSM nu are niciun efect asupra psihiatriei britanice.
“Nu ar fi intelept pentru restul lumii sa ignore lucrurile ce se petrec in SUA pentru ca acolo este, fara niciun dubiu, centrul de putere academic si profesional in psihiatrie, acolo se genereaza atat de numeroase concepte, idei, descoperiri si de aproape 10 ori mai multe articole decat in orice alta tara”, mai spune el.
Cand vine vorba de discursul stiintific, adauga Kapur, DSM are un ”ascendent„ asupra ICD: un psihiatru britanic care trateaza un pacient cu schizofrenie va citi, cel mai probabil, articole tematice ai caror subiecti fusesera diagnosticati de catre medici utilizatori ai DSM.
Ca editor al British Journal of Psychiatry, Tyrer declara ca le reaminteste periodic autorilor americani “ca Marea Britanie este printre ultimele regiuni ale lumii unde nu exista DSM, fiindca nu am fost influentati de vanzarile importante ale DSM.”
Oricum, afirmatia ‘aceasta persoana are un diagnostic DSM de depresie majora’ are mai multa greutate decat daca s-ar spune ‘aceasta persoana are un diagnostic ICD de boala depresiva usoara.’”
Cele de mai sus au fost demonstrate printr-un important proces britanic din 2005, in care un barbat acuzat ca, dupa ce si-a ucis parintii, s-a distrat cheltuindu-le banii adunati pe cartile de credit a evitat o condamnare pentru crima prin admiterea omorului cu responsabilitate diminuata pe baza faptului ca avea o personalitate narcisista.24 Tulburarea apare numai in DSM: “Narcisismul nu a fost niciodata in clasificarea ICD si sunt sigur ca nu va fi,” afirma Tyrer. “Este un diagnostic de vanitate atat pentru pacienti cat si pentru doctorii lor.”
 
Apararea DSM
Unul dintre participantii la conferinta referitoare la DSM-5 este David Kupfer, presedintele grupului de lucru pentru DSM-5; el are ferma convingere ca Marea Britanie merita o vizita imediat dupa publicarea manualului – intr-o perioada care, din punctul lui de vedere, va fi, cu siguranta, frenetica – si nu lasa catusi de putin impresia unui barbat care sta pe un scaun diabolic de fierbinte.
Unul dintre mesajele cheie pe care este dornic sa le transmita este ca DSM-5 ramane “cea mai buna stiinta disponibila [si] manualul cel mai util clinicienilor pentru asistenta pacientilor” – si, deloc surprinzator, nu accepta ideea ca DSM ar trebui sa cedeze locul ICD-ului.
“DSM si ICD pot fi considerate publicatii pereche,” afirma Kupfer. “Ele sunt corelate, astfel ca un clinician care foloseste DSM poate utiliza sistemul de codificare diagnostica ICD solicitat in majoritatea sistemelor de sanatate din lume. Este important de retinut ca ICD nu include criterii diagnostice descriptive, ci numai o lista de tulburari. DSM-5 este ghidul clinic cel mai bun posibil pentru diagnosticul tulburarilor mentale.”
La fel, in ciuda vehementei atacului NIMH la adresa DSM, el insista ca “DSM-5 si RDoC al National Institute reprezinta cadre de lucru complementare, nu competitive. Odata ce eforturile RDoC vor capata contur, orice informatie sau caracteristica rezultata din agenda sa de cercetare va fi integrata in editiile viitoare ale DSM, pentru a intari asistenta pacientilor.”
Kupfer a ocolit si raspunsul la intrebarea legata de dificultatea de a-l avea pe predecesorul sau ca presedinte al DSM-IV drept cel mai inversunat critic al DSM-5.
“Chiar daca este obligatoriu sa apara si critici,” a spus, “credem ca este important sa ramanem concentrati pe faptul ca DSM-5 a fost elaborat in decurs de peste un deceniu, beneficiind de concursul a cel putin 1 500 dintre cei mai buni experti in domeniu si de sinteze in extenso din literatura de specilitate, de cercetari originale si de trialuri la scara nationala.”
Bineinteles ca si acele trialuri au provocat, la randul lor, controverse. Pentru Farley si altii, ele au aratat doar faptul ca “stiinta [de la baza DSM-5] nu este suficient de buna.”
Intre noiembrie 2010 si noiembrie 2012, criteriile DSM-5 pentru 23 de tulburari au fost testate de sute de psihiatri care au lucrat cu 3 500 de pacienti la nivel national. Conform APA, sase diagnostice “au avut scoruri de incredere relativ scazute, fapt caracterizat in raport drept chestionabil, dar acceptabil”; printre ele erau doua dintre cele mai frecvente diagnostice din DSM: tulburarea depresiva majora si tulburarea de anxietate generalizata.
 
Amenintarile legislative
In prezent, toate dezbaterile privitoare la ce anume ar trebui si ce nu ar trebui sa fie inclus in DSM-5 au loc la nivel academic. S-ar putea, insa, ca viitorul manualului sa fie amenintat pe termen mai lung in forma trecerii obligatorii, in octombrie 2014, de la seturile de coduri ICD-9 la cele ICD-10, pentru toti furnizorii de asistenta pentru sanatate vizati de US Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA – Legea mobilitatii si responsabilitatii asigurarilor de sanatate din SUA), ce intra in programul national de asigurari Medicare si in Medicaid, programul de sanatate cu testarea mijloacelor financiare in vederea eligibilitatii.
Ca si in cazul ICD-9, SUA a modificat ICD-10 ca sa-l utilizeze in propriul sistem medical, dar deosebirea este ca, pentru prima data, ICD-10-CM va impinge multi psihiatri si psihologi in afara orbitei DSM.
“Actualmente, numerosi psihologi folosesc DSM-IV-TR cand diagnosticheaza pacientii si codurile corespunzatoare DSM-IV-TR pentru a depune o solicitare la asigurarea medicala,” a mentionat asociatia psihiatrica intr-o actualizare adresata membrilor sai in februarie. Acest lucru era in regula in cazul ICD-9, intrucat codurile sale diagnostice erau aliniate cu cele ale DSM, dar codurile ICD-10 vor fi diferite si “oricine va inregistra codurile DSM in loc de cele ale ICD-10-CM putem presupune ca risca sa se confrunte cu refuzul solicitarii de plata.”26
Este usor de criticat, spune Kapur, dar “cred ca multi oameni nu cunosc deloc istoria, fiindca pot gasi orice defect pentru DSM, dar nu stiu nimic despre confuzia ce domnea in privinta diagnosticarii tulburarilor psihiatrice in urma cu 40 de ani... Ce se numea schizofrenie in New York nu era schizofrenie in Londra, iar din acest punct de vedere am facut un salt urias.”
 
Jonathan Gornall jurnalist independent, Suffolk, Marea Britanie
jgornall@mac.com
Competing interests: Niciunul de declarat.
Provenance and peer review: Articol solicitat; fara evaluare externa.
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe bmj.com
 
Traducere: Dr. Rodica Chirculescu
 
PSYCHIATRY
DSM-5: a fatal diagnosis?
Citati articolul ca: BMJ 2013;346:f3256

Rate this article: 
Average: 4.7 (15 votes)
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Jonathan Gornall