Sindromul Cushing

O femeie in varsta de 45 de ani a fost evaluata in mod repetat in sistemul de ingrijire primara si secundara pentru: diabet de tip 2 diagnosticat cu cinci ani in urma, ce a necesitat tratament precoce cu insulina; hipertensiune (HTA) refractara la tratament; si boala renala cronica, urmare a hipertensiunii. Pacienta a descris si alte simptome, precum crestere in greutate, echimoze, flush, tulburari de dispozitie, toate fiind atribuite obezitatii si menopauzei. Nu urmase niciun fel de tratament cu glucocorticoizi. Dupa ce s-a prezentat in urgenta cu o fractura Colle, dupa un traumatism cu impact scazut, pacienta a fost indrumata catre serviciul de endocrinologie, pentru suspiciune de sindrom Cushing; investigatiile ulterioare au confirmat diagnosticul.
 
Ce este sindromul Cushing?
Sindromul Cushing cuprinde consecintele clinice ale expunerii la excesul de glucocorticoizi, indiferent de cauza. Factorii determinanti endogeni, ce apar sporadic, includ tumorile glandei suprarenale producatoare de cortizol, ce pot fi benigne ori maligne; secretia excedentara a hormonului adrenocorticotrop (ACTH) de la o tumora hipofizara (boala Cushing); o tumora ectopica producatoare de ACTH (sindrom Cushing ectopic). Cel mai frecvent, administrarea prelungita sau suprafiziologica de glucocorticoizi (tablete, inhalatori, spray-uri nazale, creme dermatologice) pot provoca acelasi tablou clinic1, 2 (afectiune cunoscuta sub denumirea de sindrom Cushing iatrogen).
 
De ce nu este recunoscut sindromul Cushing?
O singura serie de cazuri (n=33) a aratat ca durata medie de diagnostic, de la aparitia primului simptom de sindrom Cushing a fost de 6,0 ani,8 perioada in care diagnosticul a fost ratat la mai multe consultatii. Faptul ca boala are, adesea, o evolutie lenta si ca poate aparea un set de simptome nespecifice justifica intarzierea cu care este diagnosticat sindromul Cushing in sistemul de asistenta medicala primara. Simptomele pot fi atribuite si altor probleme de sanatate mai frecvente, precum depresia si menopauza.9 Sindromul Cushing poate mima diverse afectiuni, cum sunt, de pilda, obezitatea, diabetul slab controlat si hipertensiunea, ce progreseaza in timp si coexista frecvent la pacientii cu sindrom metabolic sau la cei care au un grad scazut de receptivitate fata de tratament sau de sfaturile medicului.5 Glucocorticoizii cu aplicare locala sunt prescrisi destul de des pentru eczeme, astm, rinita alergica, iar unele produse cu continut crescut de glucocorticoizi sunt disponibile fara reteta. Nu se cunoaste faptul ca regimurile terapeutice prelungite pe baza de glucocorticoizi cu aplicare locala, indiferent de forma de administrare, in doze moderate, pot genera aparitia sindromului Cushing.2
 
De ce este important?
Netratat, sindromul Cushing este asociat cu o mortalitate de 50% pe cinci ani, datorata cu precadere evenimentelor cardiovasculare (insuficienta cardiaca congestiva (ICC) sau infarct miocardic) ori infectiilor.10 Un studiu efectuat in Marea Britanie a aratat ca, dupa tratament, pacientii aflati in remisie au prezentat o rata standardizata de mortalitate de 3,3, ce a urcat pana la 16 la cei la care boala a persistat in ciuda tratamentului.11
Sindromul Cushing este responsabil si de numeroase comorbiditati: poate afecta musculatura, determinand miopatie si ICC; integritatea osoasa, provocand osteoporoza precoce; functia reproductiva, ducand la dereglarea ciclului menstrual si la infertilitate, determinand, uneori, aparitia tulburarilor de dispozitie. Intarzierea diagnosticului poate avea ca efect alterarea ireversibila de organ si, in unele cazuri, impiedicarea diagnosticarii precoce a unor tumori maligne (de exemplu, carcinomul de glanda suprarenala sau secretia de ACTH de la un cancer pulmonar cu celule mici).
 
Cum se pune diagnosticul de sindrom Cushing?
Aspecte clinice (caseta)
Anamneza – Intrebati pacientul despre progresia simptomelor ce pot afecta mai multe sisteme. O serie de cazuri cu caracter retrospectiv, urmarite intr-un singur centru (n=70) si analiza altor serii combinate (n=711) a aratat ca sunt relevante urmatoarele simptome:9 cresterea in greutate (in 97% dintre cazurile de sindrom Cushing), depresia (62%), slabiciunea musculara (29%), cefaleea (47%) si osteoporoza (50%). Probabil ca sunt importante si atecedentele de diabet (50%) si/sau de HTA (74%),9 in special daca afectiunile respective au fost fie refractare la tratament, fie asociate cu complicatii severe ale organelor tinta.   
Evaluati toate sursele posibile de glucocorticoizi exogeni, mai cu seama medicatia inhalatorie si cremele dermatologice.
Cereti pacientului o serie de fotografii mai vechi, pentru a evalua modificarile aspectului fizic.
 
Examenul clinic – Cautati caracteristicile fenotipului cushingoid clasic (caseta). Indicele de discriminare a sindromului Cushing este raportul dintre numarul persoanelor la care se identifica un semn clinic al bolii si numarul celor suspecte de boala, care prezinta semnul respectiv, dar la care evaluarile ulterioare au infirmat diagnosticul de sindrom Cushing, diagnosticul real fiind acela de obezitate. Cu cat respectivul indice este mai mare, cu atat creste probabilitatea stabilirii diagnosticului de sindrom Cushing. Pe baza evaluarii a 159 de oameni, semnele clinice cu cea mai ridicata valoare a indicelui de discriminare sunt echimozele produse cu usurinta (62% dintre cazuri, indice 10,3), oboseala musculara obiectivata (94%, 3,0) si vergeturile purpurii (56%, 2,5);9 absenta lor, insa, nu exclude diagnosticul.
 
Investigatii
Investigarea sindromului Cushing endogen poate fi dificila. Daca exista o suspiciune clinica crescuta, fie se recomanda trimiterea catre un endocrinolog, in vederea unei evaluari suplimentare, fie pot fi efectuate teste de screening in cadrul sistemului de ingrijire primara, dupa discutia cu un laborator local sau cu un centru de recoltare. In tabel sunt prezentate posibilele teste de screening realizate de medicii specialisti – ele sunt necesare deoarece analizele sangvine de rutina (de exemplu, nivelurile cortizolului seric, functiei hepatice, colesterolului sau glucozei) nu sunt utile pentru confirmarea ori infirmarea diagnosticului.12
Daca exista o suspiciune foarte mare de sindrom Cushing endogen se impune efectuarea unor teste ce pot confirma diagnosticul: fie evaluarea cortizolului urinar liber din urina pe 24 de ore (daca functia renala a pacientului este normala), fie cortizolul salivar masurat noaptea tarziu. Daca suspiciunea clinica este scazuta si se doreste excluderea diagnosticului de sindrom Cushing endogen, cortizolul salivar masurat noaptea tarziu si testul de supresie cu dexametazona sunt mai indicate, deoarece au o sensibilitate crescuta (tabelul).
Daca testele de screening sunt negative, repetati evaluarea la sase luni, in special daca semnele sau simptomele progreseaza, iar daca sunt pozitive, trimiteti pacientul la endocrinolog, pentru investigatii suplimentare; medicul specialist va masura nivelul plasmatic al ACTH-ului si, daca este scazut, va indica efectuarea unei investigatii imagistice (care include un examen CT) concentrat pe glandele suprarenale. Daca nivelul plasmatic al ACTH-ului este normal sau crescut se recomanda efectuarea unui RMN pentru investigarea hipofizei, careia ii poate urma, uneori, o CT toracica si/sau abdominala, in functie de originea tumorii suspectate. 
Daca pacientul urmeaza tratament cu glucocorticoizi, in general nu este posibila confirmarea ori excluderea diagnosticului de sindrom Cushing prin analize biochimice de laborator. De aceea sunt foarte importante anamneza si examenul clinic, iar daca suspiciunea de sindrom Cushing este accentuata, revizuiti durata si doza tratamentului.  
Pacientii care au avut depresie severa sau care au baut alcool in exces pot avea pseudo-sindrom Cushing, afectiune asemanatoare, din punct de vedere clinic si biochimic, cu sindromul in speta, dar care se rezolva prin tratarea depresiei sau prin incetarea consumului de alcool. Mecanismele responsabile de acest fenomen sunt inca neintelese, dar se presupune ca ele implica o reglare inadecvata a axei hipotalamo-hipofizo-adrenergice la nivelul hipotalamusului.17 Aceasta este una dintre dificultatile legate de diagnosticarea sindromului Cushing, fiind necesara opinia specialistului.
 
Cum se trateaza sindromul Cushing?
Managementul depinde de cauza. Rezectia chiurgicala a tumorii hipofizare, suprarenale sau producatoare de ACTH este tratamentul de electie si, cel mai frecvent, se face cu viza curativa. Daca boala este secundara tratamentului exogen cu glucocorticoizi este indicata titrarea dozei de steroizi cat mai curand cu putinta. Intreruperea abrupta a tratamentului poate atrage dupa sine criza suprarenala, fiindca o cura prelungita poate supresa axa hipotalamo-hipofizo-suprarenala, astfel ca reducerea cantitatii de steroizi la nivel minim este interventia initiala cea mai sigura.
 
Au contribuit: JKP a scris prima versiune a articolului, toti autorii le-au revizuit pe cele ulterioare si au agreat forma finala, trimisa spre publicare. Garanteaza pentru lucrare BCW.
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat, cu evaluare externa.
Nu a fost necesar consimtamantul pacientului (pacient sub protectia anonimatului, decedat sau ipotetic).

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Julia Kate Prague, Stephanie May, Benjamin Cameron Whitelaw