Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Politicile de sanatate in Europa: Factori importanti pentru succes

Daca toate statele europene ar adopta politicile de sanatate ale tarii cu cel mai performant sistem, s-ar castiga enorm in sanatate. Johan P Mackenbach, Marina Karanikolos si Martin McKee au examinat diferentele interstatale si motivele care le-au determinat
 
In ultimele decenii, politicile din domenii precum controlului consumului de tutun si a celui de alcool, detectarea precoce a hipertensiunii arteriale si a cancerului, siguranta copiilor si a circulatiei pe drumurile publice au adus contributii importante la ameliorarea sanatatii populatiei europene. Progresul inregistrat este, insa, inegal, unele state ramanand mult in urma celor aflate in fruntea clasamentului.1, 2 Unele dintre variatii indica o alocare inegala a resurselor, in timp ce altele reflecta un registru diferit ale disponibilitatii de-a actiona, asa cum o ilustreaza faptul ca tari vecine cu conditii economice similare au rezultate complet diferite.
 
Succese notabile, dar si esecuri uriase
In ultimii 40 de ani, statele europene au urmat traiectorii foarte diferite in privinta politicilor de sanatate, fapt ce poate fi observat mai cu seama in domeniul sperantei de viata, ce a crescut aproape continuu in tarile nordice, in Marea Britanie, Irlanda, in Europa continentala si in cea mediteraneeana. In Europa Centrala si de Est,3 precum si in statele fostei Uniuni Sovietice4 situatia era stagnanta in anii 1970 si a inceput sa se imbunatateasca abia in anii 1990 sau mai tarziu (fig. 1). Diferentele se datoreaza tendintelor divergente in privinta ratei deceselor generate de cauze foarte variate, dintre care multe – cancerele pulmonar, cervical si mamar, bolile cerebrovasculare si ischemice, ciroza hepatica, mortalitatea materna si infantila, accidentele rutiere si alte tipuri de prejudicii aduse organismului uman – au inceput sa beneficieze de interventii acordate atat in interiorul cat si in exteriorul sistemului de sanatate.
Schimbarile legate de mortalitatea datorata unei anumite cauze reflecta intotdeauna relatia complexa dintre o gama variata de factori, numai o parte dintre ei fiind controlabili la nivel individual sau guvernamental. Desi adesea nu este posibila determinarea cantitativa a contributiei specifice a unei actiuni, exista dovezi clare ca declinul inregistrat in ceea ce priveste rata mortalitatii din cauze ce pot fi supuse unor interventii se datoreaza, partial, aplicarii unor politici de sanatate eficiente (caseta 1). In multe tari din vestul Europei, mortalitatea determinata de cancerul pulmonar are o tendinta de scadere, in special in randul barbatilor, ca raspuns tardiv la eforturile din ultimele decenii in directia controlului fumatului, ce au redus prevalenta fenomenului.5 La fel, declinul mortalitatii determinate de cancerul cervical si, ceva mai controversat, al cancerului de san,6 reflecta, partial, impactul introducerii screeningului populatiei.7-9 Schimbarea stilului de viata (scaderea numarului de fumatori, modificarile dietei), cresterea gradului de detectare si de tratare al hipertensiunii arteriale, precum si ameliorarea ingrijirii medicale au contribuit la scaderea cuantumului de cazuri de boli cardiace ischemice si de afectiuni cerebrovasculare.10,11 In unele state, masurile mai stricte de control al aportului de alcool s-au soldat cu scaderea consumului si a cazurilor de mortalitate determinata de ciroza hepatica (in timp ce, invers, relaxarea respectivelor masuri a dus la cresterea mortalitatii din aceasta cauza).12 Diminuarea cazurilor de mortalitate materna si infantila poate fi partial atribuita imbunatatirii accesului atat la contraceptie si la avort in conditii de securitate cat si la ingrijire prenatala; preventiei deceselor infantile in primele zile de viata; si altor demersuri ce vizeaza sanatatea mamei si a copilului.13 In multe tari, imbunatatirea securitatii circulatiei pe drumurile publice a redus semnificativ accidentele de circulatie, in ciuda intensificarii utilizarii automobilelor.14, 15
Anvergura unor atari realizari legate de sanatatea populatiei poate fi cuantificata privind la numarul deceselor ce ar fi putut avea loc in 2009, in Europa, daca rata lor ar fi ramas acceasi cu cea din 1970 (tabelul 1). De exemplu, am calculat ca au fost evitate 351 000 de decese ca urmare a bolilor ischemice cardiace si 355 000 de decese ca urmare a bolilor cerebrovasculare si, daca modificarile din politicile de sanatate nu ar fi avut loc, rata deceselor datorate afectiunilor mentionate mai sus ar fi fost cu 42% si, respectiv, cu 86% mai mare. Scaderea mortalitatii din alte cauze a fost, de asemenea, substantiala. Insa pentru cazul cancerului pulmonar sau mamar, la femei, numarul deceselor a crescut comparativ cu anii 1970. Desi mortalitatea datorata cancerului de san a scazut in tarile nordice, in Marea Britanie, Irlanda si Europa Continentala si Mediteraneeana, partial datorita imbunatatirii screeningului si tratamentului acestui tip de neoplasm, in statele Central- si Est-europene si in cele foste membre ale Uniunii Sovietice, numarul unor astfel de cazuri a crescut, ceea ce face ca, la nivel european, balanta sa fie negativa. Variatii importante se observa si in cazul altor afectiuni. De exemplu, in randul barbatilor, mortalitatea datorata cancerului pulmonar a avut un declin semnificativ in tarile nordice, in Marea Britanie, Irlanda si Europa Continentala, dar este in crestere in Europa Mediteraneeana, in statele Central- si Est-europene, ca si in cele de pe teritoriul fostei Uniuni Sovietice. Daca in toate tarile s-ar atinge varsta si rata mortalitatii din Suedia, care a avut cele mai bune performante in domeniul politicilor de sanatate, in Europa anului 2009 am fi numarat mult mai putine decese din orice cauza (caseta 2).
 
Factorii cu rol determinant in obtinerea succesului
De ce intalnim tari care au mai mult succes decat altele in ceea ce priveste aplicarea unor politici de sanatate eficiente? Aici trebuie sa facem distinctia intre ”mijloacele” si ”disponibilitatea” de care este nevoie pentru concretizarea unor astfel de demersuri. Evident, trebuie sa existe resurse financiare adecvate. Politicile de sanatate variaza considerabil in privinta costurilor implicate (si unele masuri, precum suprataxarea alcoolului si a tutunului sunt generatoare de venituri), dar ele vor fi aplicate, inevitabil, mai usor in tarile bogate decat in cele sarace. Astfel, nu este surprinzator faptul ca statele cu un venit national mai mare vor avea performante superioare (fig. 2). De exemplu, dintre tarile europene dezvoltate, Suedia are rezultate mai bune, iar Belgia mai slabe decat cele preconizate de mijloacele economice, iar din randul statelor cu venituri medii, Albania are rezultate superioare, iar Rusia, inferioare celor scontate.
Pe langa mijloacele economice, tarile trebuie sa aiba institutii functionale, care sa asigure, printre altele, o guvernare eficienta (abilitatea de-a emite legi si de a le aplica) si o forta de munca apta sa lucreze in sistemul de sanatate. Inca o data, asa se justifica diferentele dintre statele europene. Multe din cele ale Europei Centrale si de Est si din fosta Uniune Sovietica au un nivel relativ scazut al eficientei guvernamentale, asa cum este raportat de Banca Mondiala sau de alte agentii internationale.16
Probabil ca deosebirile dintre politicile nationale de sanatate sunt determinate si de diferenta de ”vointa”, incluzand aici vointa politica (”disponibilitatea factorilor de decizie de-a actiona... cu intentia sincera de a sprijini solutiile politice eficiente la care s-a ajuns prin consultare”17). Pentru a pune la punct politici de sanatate este necesar ca politicienii, factorii de decizie si specialistii sa fie constienti ca exista o problema si ca ea trebuie rezolvata – exista, in acest sens, numeroase alternative si adesea e nevoie de demersuri conjugate, atat individuale cat si la nivelul organizatiilor.18
Desi guvernele au raspuns rapid la multe epidemii de boli infectioase, in alte domenii ale politicilor de sanatate abia dupa cativa ani s-a ajuns ca un anumit aspect sa fie perceput ca o problema ce necesita o actiune concertata, in special in cazul comportamentelor ce depind, intr-o oarecare masura, de alegerea personala (de pilda, fumatul si consumul de alcool). Adesea, societatea civila, organizatiile profesionale si chiar indivizii au jucat un rol important in aducerea problemei la ordinea zilei, asa cum a fost cazul British Consensus Action on Salt & Hypertension (CASH)19 (pentru consumul de sare si hipertensiunea arteriala) sau al pediatrilor din Olanda care au identificat dormitul pe burta ca factor de risc in decesul subit infantil in patut.20 In unele cazuri, insa, temporizarea demersurilor ce se impuneau a fost, partial, urmarea eforturilor de contracarare a lor de catre grupuri de interese puternice. Cel mai cunoscut exemplu este fumatul pasiv, unde industria tutunului a condus o campanie de mari proportii pentru a creea confuzie in legatura cu efectele nocive ale expunerii la fumul de tigara.21 Unele tari au fost mai sensibile decat altele la lobby-ul respectivei industrii.22
Rolul diferentelor inregistrate la nivelul ”vointei” este vizibil nu numai prin simpla observatie, ci si prin faptul ca variatia performantelor de la un stat la altul este strans asociata cu valorile populatiei tarii respective si, mai mult, cu locul pe care se situeaza populatia pe o scala a supravietuirii si a puterii de exprimare. Acest factor este cel mai puternic corelat cu performanta politicilor de sanatate (r2=0,87) (caseta 1, anexa disponibila pe web).23 Cu cat populatia este mai puternic orientata spre exprimarea valorilor ce acorda importanta calitatii vietii, cu atat politicile de sanatate ale acelei tari sunt mai performante, ceea ce concorda cu numeroase teorii care sugereaza ca, odata ce au resurse suficiente ca sa nu-si faca griji pentru ziua de maine, oamenii incep sa se gandeasca la cum sa investeasca in sanatatea lor in viitor. Devin posibile, astfel,   eforturile de promovare a sanatatii ce vizeaza imbunatatirea unor comportamente ca fumatul si dieta. Se pare, insa, ca si vointa depinde de simtul solidaritatii nationale. Abilitatea de-a explica performantele politicilor de sanatate a fost augmentata (r2=0,90) de includerea unui factor pentru cuantificarea separarii etnice,24 asa incat populatiile mai omogene din punct de vedere etnic, lingvistic sau religios au avut rezultate mai bune, fapt concordant cu cercetarile care arata ca societatile divizate sunt mai putin interesate sa investeasca in binele colectiv.25
 
 
Vecini care merg in directii diferite
Unele diferente devin mai clare cand comparam tari vecine, similare din multe puncte de vedere, dar diferite in privinta politicilor de sanatate. Danemarca si Suedia sunt primul exemplu. Cea dintai se situeaza in urma vecinei sale, Suedia,26 care are performante peste asteptari, pe baza venitului ei national (fig. 2). Performanta mediocra a Danemarcei se observa in diferite sectoare ale politicilor de sanatate: controlul fumatului, consumul de alcool, deficitul de iod, mortalitatea materna si cea infantila, imunizarea impotriva rujeolei si siguranta in trafic.1 Cu toate acestea, in studiile privind procesele si conditiile politicilor de sanatate Danemarca este descrisa, in mod constant, ca o tara cu politici de sanatate bine dezvoltate si bazate pe resurse importante, sprijinite de un cadru legal puternic, cu o infrastructura de sanatate publica functionala27 si o forta de munca din sistemul de sanatate foarte bine pregatita.28 Este putin probabil, asadar, ca guvernul danez sa nu aiba mijloacele necesare cresterii performantei; mai degraba, se pare ca-i lipseste vointa de a interveni pentru a contracara riscurile asociate stilului de viata modern asupra sanatatii. O comparare mai atenta a documentelor privind politicile de sanatate ale statelor nordice a aratat ca, in timp ce problemele de sanatate sunt similare, documentele finlandezilor, ale suedezilor si ale norvegienilor pun un pret mai mare pe relatiile sociale si pe conditiile de viata, in timp ce documentele danezilor se axeaza mai mult pe comportamentul individual, pe responsabilitate si autonomie.29, 30
In Europa Continentala, Belgia iese in evidenta cu perfomante slabe, in comparatie cu vecina sa Olanda si cu alte tari cu nivel similar al venitului national (fig. 2). Belgia are un scor relativ scazut al valorii raportului supravietuire/exprimare si un grad crescut de fragmentare etnic si lingvistic (intre comunitatile flamande si cele valone), ceea ce sugereaza ca performanta scazuta poate fi explicata, partial, de lipsa vointei colective de a rezolva problemele de sanatate. Chiar si dupa ce sunt luate in calcul valorile raportului supravietuire/exprimare si fragmentarea etnica, eficienta politicilor de sanatate ramane scazuta, poate fiindca acestei tari ii lipsesc mijloacele necesare aplicarii politicilor: are putini specialisti in sanatate publica31, iar eficacitatea infrastructurii sistemului de sanatate publica este ingreuiata de separarea dintre comunitatile valone si cele flamande, pe de o parte, si de guvernul federal, pe de alta.
In randul tarilor Est-europene, Slovenia are performante relativ bune, nu numai comparativ cu celelalte state membre ale fostei Iugoslavii (ce au trecut printr-un proces de secesiune mai distructiv32 si au venituri nationale mai mici), ci si cu Ungaria, fata de care este mai activa la capitolul control al consumului de tutun, are rate mai scazute ale deceselor generate de cancerul pulmonar si de ciroza hepatica (desi inca mari fata de vestul Europei), este mai bine situata in privinta problemelor legate de deficitul de iod, de alimentatia sanatoasa, de sarcina in adolescenta, de mortalitatea materna si cea infantila, de siguranta circulatiei pe drumurile publice si cea a copiilor. Din momentul in care si-a castigat independenta, in 1991, Slovenia a trecut printr-un rapid proces de modernizare economica si politica, actualmente fiind una dintre cele mai bogate tari din estul si centrul Europei.33, 34 Populatia ei are o orientare relativ moderna, daca analizam raportul supravietuire/exprimare, ce isi va gasi reflectarea, foarte probabil, in optiunile pe care le va avea in privinta propriilor sale politici de sanatate.
 
Ce e de facut?
Experienta europeana sugereaza ca politicile de sanatate tind sa urmeze tendinta venitului national si sa se alinieze cu valorile populatiei, dar se pare ca, in unele cazuri, guvernele sunt factorul decisiv, facand mai mult decat se asteapta de la ele, in timp ce in altele, situatia este exact invers. Intrebarea cheie este daca organizatiile internationale, precum Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) si Uniunea Europeana (UE), pot contribui la cresterea eficientei politicilor existente in statele in care nivelul acestora este mai scazut. S-a aratat ca sunt interesate sa participe, dupa cum sugereaza inspirata strategie Health 2020, adoptata recent de regiunea europeana a OMS.35 Este clar ca organizatiile mondiale pot sprijini invatarea reciproca si schimbul de exeperienta, dar este putin probabil ca ajutorul lor sa fie suficient. Pot ele sa ofere mijloacele si vointa necesare? Teoretic, Uniunea Europeana are resurse capabile sa anihileze diferenta dintre tari (de exemplu, utilizand fondurile europene structurale si cele de coeziune, ce vizeaza reducerea inegalitatilor legate de venituri, bogatie si oportunitati36). In practica, UE are alte prioritati si acopera doar partea mai bogata a regiunii. Datele noastre arata ca punerea la punct a unor mecanisme eficace, apte sa aplatizeze la maximum diferentele existente intre politicile de sanatate ale statelor europene, ar ameliora enorm sanatatea oamenilor.
Mesaje cheie
Unele dintre diferentele existente intre tarile europene reflecta deosebirile dintre politicile lor de sanatate
Diferentele legate de performanta politicilor de sanatate se datoreaza nu numai resurselor financiare, ci si diferentelor de vointa
Adoptarea universala, la nivelul intregii Europe, a politicilor de sanatate eficiente ar aduce enorme beneficii in domeniul sanatatii
Implinirea unui asemenea deziderat necesita atat o viziune inspirata asupra sanatatii in Europa cat si resurse capabile sa o transpuna in practica
 
 
Caseta 1. Evaluarea datelor stiintifice
Analiza noastra a avut in vedere zece arii ale politicilor de sanatate care s-a constatat ca au contribuit, in ultimele patru decenii, la ameliorarea unor aspecte importante ale sanatatii populatiei din multe tari europene: consumul de tutun si de alcool, alimentatia si nutritia, fertilitatea, sarcina, nasterea, sanatatea copilului, bolile infectioase, detectarea si tratamentul hipertensiunii arteriale, screeningul pentru depistarea cancerului, siguranta pe drumurile publice si poluarea aerului. Pentru fiecare dintre ariile mentionate am cautat, in literatura de specialitate, date in sprijinul eficacitatii politicilor de sanatate relevante.1 Sintezele sistematice existente si analizele efectuate pentru consiliere pe probleme de politici de sanatate ne-au permis identificarea unor politici de preventie specifice, a caror aplicare ar avea un impact pozitiv asupra sanatatii populatiei.
Ulterior am colectat informatiile privitoare la transpunerea in practica a respectivelor politici in diferite tari europene si efectele lor asupra sanatatii populatiei. Am adunat date referitoare la o gama larga de indicatori ai calitatii procedeelor intrebuintate si a rezultatelor obtinute prin aplicarea lor. Am separat rezultatele intermediare (ce masurau expunerea sanatatii la riscuri, precum prevalenta fumatului) de cele finale (care cuantificau efectele asupra sanatatii, precum mortalitatea din cauza cancerului pulmonar). Am vizat identificarea a doi–trei indicatori pentru fiecare arie din domeniul politicilor de sanatate, determinarea tuturor facandu-se in preajma anului 2008.
In analiza cantitativa ulterioara am combinat 27 de indicatori, selectati, in final, intr-un scor ce indica, pentru fiecare tara, eficienta relativa in toate ariile explorate. Scorul a fost creat prin determinarea, pentru fiecare indicator in parte, a pozitionarii statelor vizate in contextul general european, si prin calcularea diferentei dintre procentul scorurilor din treimea superioara si cele din treimea inferioara – de exemplu, pentru Marea Britanie, 13 din 27 de indicatori ai performantei (48%) s-au situat in treimea superioara a distributiei europene, iar trei din 27 (11%), in treimea inferioara; scorul final a fost 37% (48%-11%).
Am efectuat apoi o serie de analize de regresie in care fiecare indicator, precum si scorul au fost evaluati in relatie cu un numar de potentiali determinanti, cuantificati in preajma anului 2000 pentru a observa influenta factorului ”timp”: venitul national (produsul intern brut per capita),37 supravietuirea/valorile populatiei (scor ce reflecta gradul in care populatia si-a redirectionat prioritatile dinspre sectorul economic si siguranta propriei persoane catre perceptia subiectiva a notiunilor de bunastare, autoexprimare si calitate a vietii),23 democratia (scor bazat pe competitivitatea participantilor politici, constrangerile din partea executivului si alte aspecte ale democratiei liberale),38 eficienta guvernarii (scor determinat de profesionalismul administratiei publice, de functionarea departamentelor si agentiilor guvernamentale, de absenta coruptiei etc.),37 participarea partidelor de stanga la guvernare (anii cumulati de guvernare de catre un guvern social-democrat din 1960 si pana in prezent)39 si fragmentarea etnica (heterogenitatea populatiei din punct de vedere al etniei, limbii si religiei).24 Detalii ulterioare privind eficacitatea politicilor in fiecare arie pot fi gasite in anexa disponibila pe internet, alaturi de descrierea modalitatilor de cuantificare a indicatorilor si a analizelor-cheie. Au fost raportate, de asemenea, detalii complete privind datele detinute, metodele si rezultatele.
 
Caseta 2. Numarul potential de ani pierduti, comparativ cu Suedia, anul 2009
Datele privind mortalitatea, separate pe cauze de deces, ofera o importanta sursa de informatii privind variabilitatea starii de sanatate intre tari. Am studiat cazurile de deces care ar fi putut fi prevenite, precum si pe cele datorate cancerului pulmonar (controlul fumatului), cancerului cervical (screening) si accidentelor de trafic (siguranta pe drumurile publice). Pentru fiecare tara am determinat numarul teoretic de ani de viata pierduti inainte de varsta de 85 de ani, pentru cauzele de deces mentionate, in fiecare tara in 2009 (sau ultimul an pentru care au fost disponibile date). Apoi am calculat numarul teoretic de  ani pierduti comparativ cu Suedia, tara care a inregistrat, in 2009, cele mai bune performante in privinta politicilor de sanatate. Folosind structura din 2009 a populatiei suedeze pe grupe de varsta si rata de mortalitate specifica fiecarei grupe, am calculat numarul de decese ce ar fi avut loc in fiecare stat european daca s-ar fi aplicat rata mortalitatii din Suedia. Rezultatul a fost scazut din numarul real al fiecarei tari si am calculat numarul de ani pierduti. Am reprezentat apoi grafic rezultatele pentru primele trei dintre principalele cauze de deces (vezi figurile pe bmj.com).
 
Cancerul pulmonar – Varsta de deces a variat semnificativ de la o tara la alta. Suedia se afla printre statele cu cea mai scazuta rata a decesului provocat de cancerul pulmonar (fara a face diferenta intre femei si barbati), alaturi de Finlanda, Cipru, Georgia si Azerbaijan. In alte tari s-ar fi putut evita peste 70% dintre decese daca rata de deces ar fi fost cea din Suedia. Cel mai slab indicator a fost obtinut de Ungaria, Serbia si Polonia.
 
Cancerul cervical – Ratele deceselor datorate cancerului cervical inregistreaza variatii mari de la o tara europeana la alta, ajungandu-se chiar la diferente de 20 de ori mai mari, si tot Suedia are una dintre cele mai mici valori, alaturi de Finlanda, Islanda si cateva tari din regiunea mediteraneeana. Daca ar fi avut rate de deces similare celor din Suedia, alte state din Europa ar fi putut evita 85% dintre decese. Cele mai slabe rezultate au fost obtinute de Romania, Moldova si Lituania.
Accidentele rutiere Pana la 86% din numarul de decese s-ar fi putut evita daca ratele de deces din alte tari ar fi fost asemanatoare celor din Suedia. Cea mai slaba performanta au avut-o Rusia, Belarus si Grecia.
 
Johan P Mackenbach profesor de sanatate publica, Departamentul de Sanatate Publica,
Erasmus MC, PO Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Olanda
Marina Karanikolos cercetator asociat
Martin McKee profesor de sanatate publica europeana, European Observatory on Health Systems and Policies, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1H 9SH,
Marea Britanie
Corespondenta la: J P Mackenbach
j.mackenbach@erasmusmc.nl
 
Actualul articol face parte dintr-o serie de materiale pregatita in colaborare cu
Observatorul European pentru Politici si Sisteme de Sanatate (www.healthobservatory.eu)
Multumim, pentru valoroasele lor contributii la cartea Successes and Failures of Health Policy in Europe: Four Decades of Diverging Trends and Converging Challenges, urmatorilor colaboratori: Peter Anderson, Ahti Anttila, Béatrice Blondel, Caroline Bollars, Laura Currie, Anna Gilmore, Patrick Goodman, Susann Henschel, Babak Khoshnood, José Martin-Moreno, Andrew McCulloch, Sylvia Medina, Francesco Mitis, Ionela Petrea, Ralf Reintjes, Liselotte Schäfer Elinder, Dinesh Sethi, Ingrid Wolfe si Jennifer Zeitlin. Multumirile noastre se indreapta, de asemenea, catre Rockefeller Foundation, pentru gazduirea lui JPM si a lui MM pe durata sederii lor la Bellagio Centre, si catre European Observatory on Health Systems and Policies, pentru asigurarea suportului financiar.
Contributii si surse: Actualul articol se bazeaza pe activitatea desfasurata de JPM si MM in vederea realizarii volumului Successes and Failures of Health Policy in Europe.1 MK a oferit sprijin in ceea ce priveste analiza cantitativa. JPM a scris prima forma a manuscrisului actualului articol,  revizuita de MM si MK. Toti autorii au aprobat versiunea finala. JPM garanteaza pentru ea.
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat, cu evaluare externa.
 
HEALTH POLICY IN EUROPE
Factors critical for success
A se cita: BMJ 2013;346:f533

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Johan P Mackenbach, Marina Karanikolos si Martin McKee