Pneumonia, inhibitorii de ACE și tusea

              Inhibitorii de ACE (enzima de conversie a angiotensinei) sunt folositi pe scara larga in tratamentul insuficientei cardiace si al hipertensiunii arteriale. Ei actioneaza prin blocarea convertirii angiotensinei I in angiotensina II; in continuare, aceasta inhiba descompunerea bradikininei, ceea ce reduce rezistenta arteriolara si creste intoarcerea venoasa. Multi pacienti care iau inhibitori de ACE au o tuse uscata persistenta, ce se presupune ca ar fi provocata de majorarea concentratiei de bradikinina; tusea este declansata de efectele bradikininei si ale altor peptide asupra endoteliului. Tusea refractara este cea mai comuna cauza a inlocuirii inhibitorilor de ACE cu blocanti ai receptorilor de angiotensina II (ARBs), ce nu inhiba descompunerea kininelor si au un risc mai mic de a provoca tuse suparatoare. In studiul de fata, Caldeira si colab. au examinat riscul de instalare a pneumoniei pentru ambele clase de medicamente, pornind de la ipoteza ca tusea asociata cu utilizarea inhibitorilor de ACE ar putea avea un efect protector impotriva pneumoniei.

 

            Tusea persistenta constituie unul din cele mai comune motive pentru care pacientii consulta medicul generalist si afecteaza considerabil calitatea vietii. Ea are si un impact economic important – nu se cunoaste volumul cheltuielilor anuale pentru tratamentele antitusive, multe fiind preparate fara prescriptie medicala (OTC), dar se estimeaza ca ajung, in Marea Britanie, la cateva milioane ₤. La pacientii tratati cu inhibitori de ACE, tusea cronica determina iritarea cailor respiratorii superioare si singura modalitate eficienta de-a o preveni este sistarea medicatiei. Tusea ajuta, insa, la protejarea mucoasei respiratorii de aspirarea continutului faringian si la eliminarea microorganismelor inhalate. De aici rezulta ca, spre deosebire de ARBs, inhibitorii de ACE ar putea proteja tractul respirator inferior de infectii, aspect sugerat si de unele studii anterioare.

            Caldeira si colab. au explorat acest aspect prin analiza sistematica si metaanaliza trialurilor si studiilor pe inhibitori de ACE si ARBs. Concluziile lor par sa sustina ipoteza farmacologica si patologica, sugerand un rol pozitiv al inhibitorilor de ACE in reducerea incidentei (posibil si a mortalitatii asociate) pneumoniei.

 

            Autorii au incercat, fara indoiala, sa cumuleze toate datele disponibile si au intreprins o cercetare minutioasa a studiilor clinice privitoare la inhibitorii de ACE si la ARBs, cu putine restrictii de eligibilitate. Analiza nu a fost limitata la studiile randomizate, controlate, retrospective, ci a inclus atat cohorte de observare retrospective si prospective cat si studii caz-martor. Aproape toate datele au provenit din cercetari nepublicate, identificate prin verificarea documentelor reglatoare de pe website-ul FDA (Food and Drug Administration – Administratia Alimentelor si a Medicamentelor).

 

            In majoritatea acestor studii, infectia respiratorie nu a constituit rezultatul primar, iar datele au fost obtinute, in principal, din raportarea evenimentelor adverse (in trialurile randomizate) sau din baza de date pentru pneumonii/infectii ale tractului respirator inferior (in studiile observationale). Pneumoniile si infectiile respiratorii inferioare sunt un grup heterogen de afectiuni ce se intrepatrund, cu etiologii multiple, cu clasificari ICD9/10 diferite (clasificarea internationala a bolilor, reviziile a 9-a si a 10-a) precum si alte coduri.

 

            Metaanaliza este un instrument util ori de cate ori calitatea si dovezile pe care se bazeaza studiile sunt satisfacatoare. In studiul de fata, calitatea raportarii a fost estimata prin mai multe metode diferite, iar rezultatele sugereaza un risc mare de eroare in raportare, precum si o heterogenitate substantiala. Aceasta se explica prin varietatea modelelor de studiu incluse si va exclude, probabil, continuarea cu o analiza cantitativa si de subgrup.3 Din acest motiv, rezultatele trebuie sa fie interpretate cu prudenta.

 

            Nu este clar de ce, comparand, in general, inhibitorii de ACE cu ARBs in profilaxia pneumoniei, efectul a fost constatat numai in studiile de cohorta si in cele de tip caz-martor, nu si in trialurile randomizate. Probabil ca analiza trialurilor controlate, randomizate este mai concludenta, dat fiind faptul ca in protocolul de lucru al studiilor observationale este inerenta aparitia erorilor sistematice.

 

            Aceasta nu inseamna ca nu a fost prezent un anume efect, dar este greu sa fii de acord cu autorii, care afirma ca ”dovezile cele mai concludente” sustin efectul protector al inhibitorilor de ACE impotriva pneumoniei. Este corect ca, in baza prezentului studiu, sa se indice pacientilor sa tolereze tusea refractara pentru ca le-ar putea reduce riscul de pneumoniea Este o intrebare importanta pentru clinician, dar a fi de acord inseamna a actiona impotriva recomandarilor actuale, bazate pe dovezi, care solicita, intr-un astfel de caz, intreruperea medicamentului.2 Extrapolarea rezultatelor ar putea duce la conceptii gresite, cu consecinte grave: ar putea fi vreodata considerata tusea unui fumator benefica pentru sanatatea Sunt necesare in continuare cercetari care sa includa analize complete de economie a sanatatii si investigarea ipotezelor alternative. Au fost constatate efecte imunomodulatoare si o reducere a raspunsului sistemic al citokinelor in asociere cu inhibitorii de ACE si au fost semnalate ameliorari ale functiei respiratorii: cresterea tolerantei la efort, a perfuziei si a transferului de gaze.5 Tusea provocata de inhibitorii de ACE a fost asociata cu o varianta genetica a promotorului receptorului de bradikinina B26 si exista, de asemenea, posibilitatea legaturii cu alte gene ce influenteaza sensibilitatea la infectie. Inainte de a putea recomanda pacientilor sa tolereze tusea, pe motiv ca aceasta ar putea sa-i protejeze de pneumonie, este necesar sa fie intelese mai bine proprietatile farmacologice si efectele unor astfel de medicamente prescrise pe scara larga.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Rosemary ABarnes professor and honorary consultant, Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases, Institute of Infection and Immunity, School of Medicine, Cardiff University,

Cardiff CF14 4XN, UK

barnesra@cf.ac.uk

 

Pneumonia and ACE inhibitors—and cough

Too early to use ACE inhibitors to prevent pneumonia

A se cita: BMJ 2012;345:e4566

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra