Strategiile ce vizează optimizarea evoluției clinice pentru pacienții cu diabet

Îmbunătățirea abilităților profesionale pentru consultație și a educației pentru automanagement are efect, dar numai pe termen scurt.

Frank J Snoekprofessor, Department of Medical Psychology, VU University Medical Centre,
1081 BT Amsterdam, Netherlands fj.snoek@vumc.nl
 
Strategies tooptimise clinical outcomes for patients with diabetes
Good professional consultation skills and self managementeducation work, but effects don’t endure
A se cita: BMJ2012;344:e2673
CERCETARE,pp. 354, 355

           Este bine cunoscutfaptul că persoanele cu diabet, atât cele tinere, cu boală de tip 1, cât șicele adulte, cu diabet de tip 2, trebuie să-și dezvolte abilități pentruautomanagementul eficient al propriei lor condiții. În ultimele decenii au fostelaborate și testate, pe o gamă largă de pacienți și în variate stabilimente,diferite strategii destinate promovării automanagementului. Două articolecorelate, ce examinează două abordări diferite, furnizate în practica de rutină,ne ajută să înțelegem mai bine atât relația longitudinală doză–răspuns întreintervențiile educaționale și consultații cât și îmbunătățirea comportamentelorde automanagement și a rezultatelor ulterioare legate de sănătate, în cazulpacienților cu diabet.1, 2

Osinteză sistematică a arătat că programele bazate pe grup pentru strategiile deautomanagement, în diabetul de tip 2, au fost eficace în ceea ce priveșteameliorarea glicemiei, a tensiunii arteriale, a greutății corporale și anecesarului de medicamente antidiabetice.3 Programul DiabetesEducation and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND),elaborat în Marea Britanie, a fost testat pe 824 de subiecți diagnosticați,recent, cu diabet de tip 2, într-un trial randomizat în clustere, efectuat încadrul rețelei de asistență primară. Evaluarea realizată la un an de la datainițierii cercetării a relevat faptul că programul este eficace cu privire lascăderea în greutate, la abandonarea fumatului și la simptomele depresive, darnu și la controlul glicemiei.4 Pe baza acestor observații s-aconsiderat că programul de educație DESMOND, structurat pe șase ore, estecost-eficient.5 În primul studiu corelat, grupul DESMOND prezintărezultatele unui trial unic, cu o durată de urmărire de trei ani.1Autorii au putut colecta date biomedicale de la 83% dintre subiecții eșantionuluiinițial, precum și date psihosociale, prin chestionar poștal, de la 70% dintreparticipanți. Cei pierduți din supraveghere au fost mai tineri, mai puțin sănătoșiși mai deprimați decât cei rămași în urmărire. În timp, a fost observată o creșteremică, nesemnificativă, a hemoglobinei glicozilate (HbA1c), atât încadrul asistenței uzuale cât și în lotul DESMOND, valoarea medie a HbA1cfiind de 64 mmol/mol (8,0%), și nu a fost observată nicio diferență la nivelulaltor variabile biomedicale, al stilului de viață ori al utilizăriimedicamentelor. Beneficiile, în termenii statusului de nefumător și ai scăderiiîn greutate, sesizate după 12 luni, nu s-au susținut.

Dindatele prezentate nu este clar în ce moment au fost pierdute efectelefavorabile. Interesant este faptul că diferențele semnificative legate deconvingerile despre boală, determinate prin chestionarul de percepție amaladiei, s-au menținut, sugerând un “model mental” mai corect al diabetului încazul persoanelor expuse la DESMOND. De exemplu, participanții la DESMOND auavut o probabilitate mai mare de-a înțelege natura cronică a bolii și proprialor responsabilitate în ceea ce privește controlul simptomelor. Teoriilecognitive sociale ale schimbărilor comportamentale postulează că modificărileconvingerilor sau ale reprezentărilor legate de boală ale unei persoane conducla adoptarea unor transformări ale comportamentului pentru sănătate, curepercusiuni ulterioare asupra rezultatelor medicale. Diferitele convingerilegate de boală nu au o relevanță egală, însă, în menținerea comportamentuluidobândit pe termen lung.6 Khunti și colab. au evidențiat, pe bunădreptate, necesitatea asigurării permanente, în asistența primară, a educației șisuportului pentru diabetici, în vederea menținerii beneficiilor inițiale aleprogramului de automanagement. Pentru bolnavii cu diabet slab controlat existăintervenții comportamentale relativ rapide și țintite, ce s-au dovedit a fieficiente.7

Estedificil să se obțină un control strict al glicemiei la persoanele tinere cudiabet de tip 1, mai ales în timpul adolescenței. Diferențele mari observateîntre centre8 se explică, probabil, în mare parte, prin cele legatede obiectivele stabilite de echipa de diabetologi.9 Așadar, laaceastă categorie de pacienți, oferirea sprijinului necesar echipei medicale,în vederea îmbunătățirii abilităților aferente exprimării și a discutăriiscopurilor tratamentului, poate îmbunătăți indirect rezultatul terapeutic. Înal doilea studiu corelat, Robling și colab. prezintă rezultatele unui trialrandomizat în clustere, amplu, cu protocol de studiu adecvat, realizat în 26 declinici de diabet pediatric din Marea Britanie, în care echipelor medicale lis-a oferit programul de instruire Talking Diabetes, avizat după un interviumotivațional și destinat îmbunătățirii abilităților personalului medicalnecesare în consultație.2 În cadrul acestei abordări este crucialăstabilirea în comun a agendei, ceea ce asigură rezolvarea problemelor care-ipreocupă, deopotrivă, pe pacienți și pe specialiști. În trialul lui Robling șicolab. au fost instruiți 79 de specialiști, fiind incluși și 359 de copii cudiabet de tip 1 (vârsta medie 10,6 ani) și aparținătorii lor. După 12 luni nus-a observat nicio diferență legată de HbA1c  sau de calitatea vieții, ceea ce a fost dezamăgitor,deși echipele instruite au fost mai competente decât cele de control în ceea ceprivește oferirea îndrumărilor ori fixarea obiectivelor și a strategiilor deconsultație, chiar dacă nivelul absolut al competenței a fost mic. Dimpotrivă,un trial controlat, randomizat, multicentric, realizat anterior, ce vizainterviul motivațional a relevat o îmbunătățire semnificativă a controluluiglicemiei și a rezultatelor psihosociale la adolescenții cu diabet de tip 1;10intervenția a fost furnizată în afara clinicii, de către o asistentă despecialitate, instruită și cu mai multe oportunități de contact. Diferențadintre rezultatele celor două trialuri poate fi explicată prin diferența deintensitate și de calitate a intervenției furnizate.

Faptulcă atât DESMOND cât și Talking Diabetes au fost efectuate în practica de zi cu zieste un plus pentru validitatea externă a observațiilor lor. Este important săse înțeleagă asocierea dintre abilitățile practicienilor, comportamentul paciențilorlegat de automanagement și rezultatele ce decurg din acestea pentru sănătateabolnavilor cu diabet, dar nu trebuie să pierdem din vedere importanța verificăriiglicemiei. Prin comparație internațională, este îngrijorător controlul generalslab al glicemiei observat în studiul Talking Diabetes (HbA1c mediede 75 mmol/mol).8, 11 Poate că ar trebui să ne axăm din nou pedeterminarea obiectivelor adecvate ale specialiștilor care îngrijesc paciențicu diabet și ale bolnavilor înșiși. Este timpul să ridicăm bariera?

 

Conflictede interese: Niciunul de declarat.

Proveniențăși sistem de recenzare: Articolcomandat; fără evaluare externă.

Referințele se găsesc în versiunea de pe bmj.com.

 

Traducere: Dr. RodicaChirculescu

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: