Ameliorarea sănătății vaselor: medicamentele să fie soluția?

Ghidurile elaborate de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE – Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică),1 cele din SUA și din Europa3 recomandă statinele pentru oamenii cu afecțiuni cardiovasculare și pentru cei pe care evaluarea individuală a probabilității apariției respectivelor boli îi încadrează în categoria cu risc major.

Liam Smeethprofessor of clinical epidemiology, London
School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK
liam.smeeth@lshtm.ac.uk
Harry Hemingway professorof clinical epidemiology, University College London, London, UK
 
Improving vascularhealth: are pills the answer?
Lowering the statin treatment threshold raises importantquestions
A se cita: BMJ 2012;344:e3802

 

Stabilirea modalității optime de evaluare ariscului a stârnit frecvente dispute, ceea ce, în mod surprinzător, nu s-a întâmplatcând s-a pus problema fixării pragului de risc ce justifică recomandareastatinelor.

Unastfel de tratament este prescris, cel mai adesea, dacă riscul de instalare abolii cardiovasculare depășește 20% de-a lungul unui deceniu – sau este maimare de 10% în decurs de cinci ani. Rezultatele unei metaanalize recente adatelor din studiul Cholesterol Treatment Trialists Collaborators combat în moddirect consensul asupra valorii prag menționate.4

Statinelemicșorează riscul relativ de producere a unor evenimente majore vasculare cuaproximativ 20% per 1 mmol/l reducerea fracțiunii de colesterol cu densitate mică (LDL), acesta fiind efectul tipic,asupra lipidelor, al unor doze scăzute spre moderate de statină. O metaanalizărecentă a arătat, surprinzător, că beneficiile terapeutice au fost observateasupra unei palete largi de riscuri vasculare, inclusiv la persoanele cu unrisc la cinci ani mai mic de 5%, mult sub actualul prag folosit ca reper pentruterapia cu statine. Astfel, oamenii expuși unui risc minor spre mediu de boalăvasculară, cărora li se prescrie rar o statină, s-ar putea să rateze untratament ce s-a dovedit că scade incidența unor evenimente vasculare viitoare.Prin urmare, se pune întrebarea în ce măsură se impune revizuirea ghidurilorclinice în sensul recomandării statinelor pe o scară mai largă decât înprezent.

Înainte,însă, ca o asemenea modificare revoluționară să devină realitate, sugerămefectuarea unei analize detaliate a patru factori. Este vorba, în primul rând,de costuri. Inițial, când s-a demonstrat că erau eficiente, statinele aveaupatente pe zece ani și erau foarte scumpe. Chiar dacă criteriile relative alebeneficiilor (de pildă, raportul ratelor de incidență) sunt similare în cadruldiferitelor grupuri analizate, criteriile absolute ale efectelor favorabile (deexemplu, cuantumul evenimentelor prevenite) variază în funcție de riscul de bază.Este mai ieftină prevenirea unui infarct de miocard prin tratarea a 100 depersoane expuse unui risc major de boală vasculară decât prin tratarea unui numărde 10 000 de oameni cu un risc mic.

Pe măsuraexpirării patentelor, însă, au apărut variante generice ieftine – de pildă,atorvastatina, recent introdusă pe piață.5 În prezent, o soluțierelativ mai ieftină ar putea fi constituită de lărgirea paletei de indicații astatinelor, dar deocamdată se așteaptă finalizarea unei analize riguroase acosturilor raportate la eficiență.

Înal doilea rând, statinele produc reacții adverse. Miopatia și mai serioasarabdomioliză sunt reacții adverse importante, chiar dacă apar doar sporadic(0,1 la 1 000 de persoane tratate timp de cel mult un an).6, 7Statinele accentuează riscul de producere a atacului vascular hemoragic,4deși numărul atacurilor vasculare ischemice depășește riscul mărit de atacurihemoragice. A existat o preocupare intensă față de riscul crescut de diabet alstatinelor.8 Se pare că e vorba doar de o augmentare minoră, darchiar și într-o atare situație, beneficiile cunoscute ale statinelor depășesc,probabil, pericolul instalării diabetului la toate grupele de pacienți studiatepână în prezent. Îngrijorarea stârnită, anterior, de accentuarea riscului decancer a fost contrazisă de datele furnizate de studiile observaționale și de celeclinice de mari proporții.7, 9 Nu poate fi ignorat, însă, potențialulca intensificarea utilizării statinelor să mărească frecvența apariției reacțiiloradverse și se impune menținerea unei atitudini vigilente în ceea ce priveșteposibilele efecte negative.

Altreilea factor relevant în orice discuție legată de lărgirea spectrului deindicații pentru statine este părerea pacientului, iar în acest sens abundăîntrebările fără răspuns. Pentru a putea decide dacă să ia statine sau nu,bolnavii trebuie să fie informați corect în legătură cu prognosticul afecțiuniilor. S-ar putea ca un pacient să întrebe: ”Statinele îmi vor prelungi viața?” Oatare cuantificare intuitivă a impactului, doar rareori semnalată, poate oferirezultate surprinzătoare. De exemplu, chiar și printre bolnavii expuși unuirisc major, operația de grefare prin bypass coronarian a prelungit supraviețuireala zece ani cu doar 35 de săptămâni, comparativ cu terapia medicamentoasă.10Prelungirea vieții la un nivel moderat poate fi utilă numai în cazul anumitorbolnavi. Doresc pacienții să întârzie evenimentele vasculare? Răspunsul este,probabil, afirmativ. Moartea este, însă, inevitabilă, iar când se apropie, eposibil ca unii să prefere un eveniment vascular fatal subit în locul uneialternative mai chinuitoare. Pacienții care iau statine pe termen nelimitat auo calitate mai bună a vieții? Nu avem cum să știm cu certitudine.

{i,în ultimul rând, de ce să luăm pastile pentru a trata bolilele societății?Evenimentele vasculare apar, în mare parte, datorită consecințelor viețiiindustrializate, asociată unei diete incorecte, unui efort fizic redus șifumatului – adică exact factorii ce pot fi modificați. Măsuri susținute deameliorare a sănătății oamenilor – care să nu se limiteze strict la nivelulafecțiunilor vasculare și să fie accesibile atât celor bogați cât și celor săraci– ar putea viza îmbunătățirea dietei, încurajarea efortului fizic și reducereafumatului. Celălalt scenariu – întreaga populație să ia o pastilă zilnic,pentru a atenua un stil de viață nesănătos – nu este nici pe departe tentant.Chiar și luarea în considerare a unei atari opțiuni poate sugera că profesiamedicală își pierde menirea de-a le asigura oamenilor posibilitatea de-a avea oviață mai lungă și mai sănătoasă. Dacă inventăm o pastilă ce previne consecințelenefaste ale fumatului, practic nu am face altceva decât să încurajăm pe scarălargă acest obicei, uitând că ar fi preferabil să interzicem de la bun începutpracticarea lui.

Esteimportant să ne bazăm pe dovezile ce susțin că un anumit tratament medicamentosreduce riscul relativ de producere a evenimentelor vasculare, dar ele nu suntsuficiente ca să justifice revizuirea pragurilor curente, în vederea inițieriiterapiei. Există pericolul ca, în cursa ce urmărește să se ajungă la o lume maisănătoasă, să ia avânt tendința de-a atrage câți mai mulți oameni cătrepastile.

 

Conflictede interese: LS este sponsorizatpritnr-o bursă clinică pentru medici de către Wellcome Trust.
Proveniențăși modalitaet de recenzare: Articol solicitat,fără evaluare externă.
 
Referințele bibliografice se găsesc în versiunea de pebmj.com. 

 

Traducere: Dr. Emanuela Micu

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: