Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Dincolo de diagnostic: către problemele implicate de prezența comorbidităților multiple

Este necesar să se producă rapid mutații radicale la nivelul cercetării, al ghidurilor bazate pe dovezi și al îngrijirii medicale

Dee Manginassociate professor, director primary care research unit,
Christchurch School of Medicine and Health Sciences,
Department of Public Health and General Practice,Christchurch 8140, New Zealand
dee.mangin@otago.ac.nz
Iona Heathpresident, Royal College of General Practitioners, London, UK
Marc Jamoullegeneral practitioner, researcher in primary care, University of Louvain,
Institute of Health and Society, Brussels, Belgium
Beyond diagnosis:rising to the multimorbidity challenge
Urgently needs radical shifts in research, evidence basedguidance, and healthcare
A se cita: BMJ 2012;344:e3526

 

        În ianuarie 2012,Institutul de Medicină din SUA a publicat rezultatele unui studiu asupra calitățiivieții oamenilor cu afecțiuni cronice. Erau prezentate 17 recomandărireferitoare la diverse abordări ale sănătății publice – mai exact, profilaxiabolilor netransmisibile, supravegherea, colectarea de date și programul demanagement al afecțiunilor cronice, ce ar contribui la creșterea calității viețiiși la reducerea gradului de invaliditate.1 Unele, în special celeprivitoare la cercetarea din domeniul bolilor cronice (caseta 1), sunt chiarinteresante, marcând, astfel, inițiativa salutară a comutării centrului deinteres de la obiectivul reducerii mortalității la cel de ”a trăi bine”; ele nureușesc, însă, să realizeze schimbarea necesară a paradigmei de la modelulbazat pe boală la cel axat pe îngrijirea pacienților. Pentru a putea oferi o îngrijireoptimă persoanelor cu comorbidități multiple, este imperios necesar să se ajungărapid la o atare transformare a modului de gândire.

Profesiamedicală se confruntă cu provocări semnificative atunci când vine vorba deîngrijirea adecvată a bolnavilor cu mai multe afecțiuni cronice coexistente.Taxonomia maladiilor cu care lucrăm a devenit tot mai complexă de-a lungulsecolelor. Unele etichete diagnostice s-au dovedit a fi nespus de utile, altele,dimpotrivă.2 În contextul în care apar tot mai numeroși biomarkeriai bolilor, diagnosticele s-au detașat, treptat, de simptomatologie, îndetrimentul oamenilor cu afecțiuni cronice.

Comorbiditățileapar la pacienți de toate vârstele. Jumătate din cei în etate de peste 65 deani au cel puțin trei condiții cronice coexistente. Unul din cinci are chiarcinci sau mai multe. Deși procentul celor cu comorbidități crește în grupurilecu vârste mai avansate, cel mai mare număr de pacienți cu mai multe bolicoexistente se plasează sub pragul vârstei de 65,3 ani. Peste jumătate din ceicare apelează la îngrijirea primară în Marea Britanie au multiple afecțiunicronice, ei ajungând ăsă reprezinte o proporție crescândă din totalul consultațiilor.4Într-un studiu ce a inclus beneficiari ai Medicare, procentul subiecților cucinci sau mai multe boli tratate a crescut, în intervalul 1987-2002, de la 31%la 50%.5 Prevalența hiperlipidemiei, a osteoporozei și afecțiunilormentale, ajustată în funcție de vârstă, a urcat și mai abrupt. Merită remarcat șifaptul că diagnosticele pentru care s-a înregistrat o creștere maximă a frecvențeisunt și cele pentru care s-au pus la punct noi medicamente.

Înultimii ani, modelul singular de boală a devenit un scop în sine, pe măsură ceschemele de management al bolilor și obiectivele terapeutice pentru afecțiuniizolate au devenit tot mai strâns legate de ghidurile bazate pe dovezi. Atențiaa deviat dinspre pacienți și experiența lor de boală înspre măsurareaparametrilor ce definesc și caracterizează afecțiunile. Deși funcționează binepentru cei care suferă de câte o singură maladie, modelele bolilor izolate,bazate pe dovezi, pot duce la compartimentarea îngrijirii în cazul persoanelorcu multiple comorbidități, ceea ce poate genera o îngrijire haotică. Un studiua arătat că aplicarea ghidurilor pentru afecțiuni individuale în cazul unuipacient cu cinci boli cronice va duce la prescrierea a 19 doze din 12medicamente diferite, luate în cinci momente diferite ale zilei, ceea ce implicăriscul apariției a 10 interacțiuni medicamentoase sau reacții adverse.6Îngrijirea de o calitate ”cuantificabil mai bună” poate fi, de fapt, un coșmarpentru pacient.

Evenimenteleadverse legate de medicamente se situează pe primele cinci poziții în topulcauzelor de deces din spitalele americane și se estimează că, la populația depeste 65 de ani, ratele de spitalizare pentru o atare indicație ajung la 17%.Aceasta este o sursă de morbiditate importantă, scumpă și iatrogenică la populația cu afecțiuni cronicemultiple, neapărând în recomandările de asistență a pacienților cu afecțiuninetransmisibile. Cercetarea, ghidurile de conduită și modelele de îngrijire susțindoar rareori deciziile complexe și dificile referitoare la tratamentele ce nutrebuie administrate ori la momentul în care se impune întreruperea medicației.Utilizarea ghidurilor de conduită ca standard menține cu strictețe pozitivismulterapeutic și polipragmazia, deoarece o asemenea abordare evaluează și măsoarăcalitatea îngrijirii luând în considerare, mai degrabă, cât de frecvent suntadministrate tratamentele decât cât de des sunt ele oprite. În mare măsură suntignorate reacțiile adverse și valoarea îngrijirii centrate pe pacient. Acordareaimportanței cuvenite unor astfel de probleme reprezintă, însă, cheia reduceriimorbidității și a mortalității, în cazul pacienților cu comorbidități cronice,precum și a abordării unei poveri financiare ce paralizează sistemele de sănătate.7–9

Boalacronică este caracterizată de propria-i variabilitate.10, 11 Adesea,recomandările din ghidurile de conduită terapeutică sunt bazate pe răspunsulmediu în populații de studiu care sunt selectate, de obicei, fără comorbiditățiși polipragmazie. Aplicarea unor asemenea dovezi în tratamentul celor care au maimulte afecțiuni coexistente și folosesc o varietate de medicamente scadebeneficiul într-o măsură necunoscută și crește riscul unei potențiale daune.Fundamentul dovezilor pentru efectul tratamentelor în contextul comorbiditățiloreste necorespunzător și nu ia în calcul niciunul din următoarele aspecte: variabilitateamanifestată în genetica bolii, în exprimarea și progresia ei; interacțiunea maladiilor;daunele psihologice generate de stresul provocat de evenimentele din viață; șiimpactul intervențiilor bio-psiho-sociale.10–12 Există puține studiicu subiecți foarte în vârstă. În acest grup, modelele și intervențiile explicative,extrapolate din studiul pacienților mai tineri, nu funcționează sau nu sepotrivesc neapărat priorităților pentru îngrijirea bolnavilor.13–15

Sistemelede sănătate bazate pe un segment al îngrijirii primare bine reprezentatgenerează, în cazul pacienților cu boli cronice, rezultate mai bune, cu un costmai scăzut și cu mai puține inechități de sănătate decât cele care nu funcționeazăla fel.9 Medicii specialiști oferă, conform criteriilor de adeziune,pentru pacienții cu afectare unică, o calitate superioară a asistenței specificepentru o anumită boală; doctorii generaliști, în schimb, asigură condiții deîngrijire mai bune pentru persoanele cu afectare multiplă.9 Acestlucru este posibil deoarece îngrijirea primară are un caracter pragmatic, repetitivși este centrată mai degrabă în jurul simptomelor, valorilor și prioritățilorunei anumite persoane decât asupra unei afecțiuni specifice; ea are potențialulnecesar pentru “prevenția cuaternară” – și anume, protejarea pacienților deetichetări diagnostice, teste și tratamente arbitrare, ce nu oferă niciunbeneficiu referitor la mortalitate și morbiditate, și care, deși sunt efectuatecu intenții bune, sunt fie neadecvate situației, fie guvernate de interesecomerciale.12 Atributele enumerate pălesc rapid, însă, în fața plățiiîn funcție de rezultate și a unui sistem ce evaluează calitatea îngrijirii și amedicilor pe baza aderării masive la ghidurile clinice bazate pe dovezi,destinate managerierii afecțiunilor unice; drept urmare, există riscul ca mediciiși pacienții să fie văduviți de autoritate și să nu mai aibă posibilitatea dea-și folosi propriile observații cu privire la trebuințele și răspunsurileindividuale.

Existăo nevoie stringentă de-a inversa tendința actuală referitoare la managementulafecțiunilor individuale, astfel încât îngrijirea pacienților cu comorbiditățicronice să fie determinată mai îndeaproape de simptomele, cerințele și efecteleterapeutice particulare, precum și de propriile lor priorități de îngrijire. Oîmbunătățire a stării de sănătate nu trebuie să fie văzută ca un scop în sine,ci ca o sursă de împlinire în viața pacienților. Mai mult, este bine ca sistemelede sănătate să înceapă să aprecieze și să susțină acel tip de îngrijire primarăiterativă centrat mai degrabă pe persoană decât pe entitatea diagnostică,precum și pe variațiile necesare implicite. O atare schimbare de paradigmă aracorda o importanță egală deciziilor de a ”nu face” – luarea unor hotărâricomplexe de a nu trata, de a nu recomanda investigații, sau de a opritratamentele curente ori de câte ori acestea sunt în interesul pacientului.

Pentruatingerea unui asemenea obiectiv se impun schimbări incomode la nivelul cercetării,al ghidurilor bazate pe dovezi și al sistemelor de finanțare a îngrijirii (caseta2). Datele colectate de rutină sunt utile pentru cercetare, dar ele se referă, aproapeîntotdeauna, la informații despre diagnostice izolate, în vreme ce dateleprovenite din lumea reală a efectelor medicamentoase și a sistemelor de asistențăpentru cuantumuri uriașe de pacienți cu multiple comorbidități rămân, din păcate,necunoscute.

Unelteletehnologice (de exemplu, dosarele medicale electronice, care includ date desprepacienți) sunt potențial utile pentru rezolvarea unor astfel de probleme, însănumai dacă atât forma cât și funcția lor depășesc restricțiile impuse deetichetele diagnostice și evidențiază modelele individuale de comorbiditate alepacienților, alături de prioritățile de îngrijire identificate pentru fiecare.Pentru ca bolnavii cu multiple afecțiuni cronice să beneficieze de cea mai bunăîngrijire este nevoie urgent de un mod diferit de gândire – care să ”vadă”dincolo de diagnostic. Citându-l pe William Osler: ”Este mai important să aflămce tip de persoană are boala respectivă decât ce tip de boală are persoana.”

 

Conflicte deinterese: DM este plătit pentru activitatea sa de membru alComitetului Consultativ pentru Produse Farmacologice și Tereapeutice (PTAC), ceoferă consiliere clinică independentă pentru PHARMAC, agenția guvernamentalăcare se ocupă cu managementul medicamentelor în Noua Zeelandă; DM este unuldintre fondatorii unui website global ce permite accesul pacienților la informațiidespre reacțiile adverse la tratament și la raportările respectivelor efecte(RxISK.org).

Proveniență șimodalitate de recenzare: Articol solicitat; fărăevaluare externă.

 

Traducere:Dr. Mădălina Geantă

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: