Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Ar trebui să tratăm simptomele infecției de tract urinar inferior chiar dacă nu s-a stabilit încă un diagnostic definitiv?

Un sondaj de opinie de pe bmj.com a pus întrebarea: ”Ar trebui să tratăm simptomele unei infecții de tract urinar inferior fără a avea un diagnostic definitiv?”
57% au răspuns da, dintr-un total de 895 de voturi

Paul Abrams profesor de urologie, Bristol Urological Institute,Southmead Hospital, Bristol BS10 5NB, UK

paul_abrams@bui.ac.uk

 

Paul Abrams susține că investigațiile invazive sunt inutile și nerealistepentru majoritatea pacienților, dar JulianShah este de părere că efectuarea lor este esențială pentru succesultratamentului

 

Da.

Simptomele de tracturinar inferior (STUI) sunt frecvente în populația generală, cauzele lor principale(ce includ vezica hiperactivă și hipertrofia benignă de prostată) nu ne pun înpericol viața, certificarea diagnosticului este invazivă, iar managementul inițial este sigur. Prin urmare, începereatratării simptomelor în absența unui diagnostic definitiv este o abordare rațională,ce evită solicitarea inutilă a asistenței medicale secundare.

 

Definirea problemei

     Aproximativ1,8 miliarde de bărbați și femei din întreaga lume au STUI, iar numărul lor creșterapid, odată cu îmbătrânirea populației.1 Termenul a fost introdus,în 1994, pentru a scăpa de abordarea “prostato-centrică” a medicilor față de STUIcaracteristice bărbaților, ce a determinat multe intervențiichirurgicale prostatice inutile, simptomele celor operați având, de fapt, altecauze.2 Mai târziu, International Continence Society a clasificat STUIîn trei categorii: cele legate de colectare, ce includ simptomatologia veziciihiperactive (imperiozitate, incontinență urinară prin micțiune imperioasă,polakiurie și nicturie) și incontinența urinară de efort; cele legate deeliminare (jetul slab și întrerupt); și cele postmicționale (senzația de golireincompletă și dribblingul post-micțional).3

     Simptomele de tract urinar inferior afectează pacienții în multe feluri,4,5 chiar dacă, uneori, sunt supărătoare, influenț^ndu-le calitatea vieții,4, 5ele nu le creează tuturor o stare de disconfort suficient de puternică pentru a-iîndemna să caute o rezolvare terapeutică. Cu siguranță, însă, există și uncuantum apreciabil de nevoi neîmplinite, iar unele date arată că mulți paciențin-au reușit să obțină tratamentul pe care l-ar fi acceptat cu dragă inimă.

     Pentru a determina cauzele subiacente ale STUI sunt necesare studii deurodinamică. Ele implică introducerea unui cateter uretral, așa înc^t, pe l^ngăfaptul că le crează pacienților o stare de disconfort, sunt și costisitoare.Dat fiind numărul mare de persoane cu STUI care solicită asistență medicală,singura modalitate realistă de gestionare a problemelor lor o constituieinstituirea terapiei în absența unui diagnostic definitiv. În plus, dinexperiența mea, dacă li se oferă un management simplu, sigur și relativ ieftin,pacienții nu sunt dispuși să accepte o investigație invazivă și inconfortabilă.Consfătuirile internaționale au recomandat, în repetate r^nduri, ca studiile deurodinamică să fie efectuate numai dacă se au în vedere tratamente invazive.6,7 Majoritatea persoanelor ale căror simptome le afectează calitatea viețiipot fi tratate printr-o abordare mixtă, ce implică at^t modificări ale stiluluide viață și comportamentale c^t și medicație.

 

Tratamentul conservator

     Pentrua începe multe dintre intervențiile simple de care beneficiază pacienții cuSTUI nu este necesar să existe un diagnostic definitiv. Modificările stiluluide viață presupun controlul aportului de lichide și al celui alimentar. Numeroșipacienți se hidratează mai mult decât au nevoie, parțial datorită publicitățiisau falsei percepții că trebuie să bem doi litri de apă pe zi. S-a arătat cărestricția consumului de lichide ameliorează simptomatologia veziciihiperactive.8 Există și date ce atestă faptul că persoanele cu vezicăhiperactivă pot avea beneficii de pe urma sistării aportului de cafeină, poatepentru că aceasta are un ușor efect diuretic și este un stimulator direct al mușchiuluineted.9

     Vezica hiperactivă, cu sau fără incontinență prin micțiune imperioasă, esteameliorată de exercițiile planșeului pelvian, deoarece contracția acestuia creștepresiunea de  închidere uretrală, menținând,astfel, gradientul presional esențial pentru continență. În plus, contractareaplanșeului pelvian inhibă contracțiile detrusorului, care sunt responsabile desimptomele vezicii hiperactive – acestea sunt ameliorate și de trainingulvezical, ce implică a cere pacientului să aibă micțiune, inițial, o dată pe oră,iar dacă astfel se asigură controlul micțiunilor imperioase și al incontinenței,se crește intervalul dintre micțiuni până ce pacientul poate urina în siguranță,fără simptome deranjante, la intervale acceptabile pe plan social.

     Obstrucția prostatică și simptomele asociate pot fi parțial ameliorate prinmedicamente blocante α-adrenergice și inhibitori de 5-α-reductază. Vezicahiperactivă poate fi ameliorată prin medicamente antimuscarinice, iar nicturia,prin utilizarea judicioasă a desmopresinei.

     În cea mai mare parte, STUI nu sunt periculoase, deși unele simptome – deexemplu, hematuria, disuria și debutul recent al incontinenței nocturne, precumși semnele de vezică mărită – trebuie să alerteze clincienii, indic^ndu-lenecesitatea efectuării unor investigații suplimentare. Studiile longitudinale, însă,au demonstrat că p^nă și unele condiții considerate, anterior, potențialpericuloase și care necesitau tratament precoce (de pildă, obstrucția prostatică),sunt relativ benigne și au o progresie lentă.10, 11

 

Managementul optim

     Tratamentelepentru STUI menționate mai sus expun pacientul unui risc scăzut și, în mareparte, au costuri reduse. Așadar, nici ghidurile National Institute for Healthand Clinical Excellence (NICE) pentru incontinență,12 nici recomandărilepentru STUI13 la bărbați nu susțin obținerea unui diagnosticdefinitiv înainte de tratarea simptomelor la bărbați sau la femei.

     În viitor, conduita optimă ar trebui să vizeze, într-o primă fază, instruireatuturorpacienților, indiferent de sex, în vederea autoîngrijirii. Acest lucru vanecesita crearea unor pachete de autoîngrijire validate psihometric, care au o utilizaresigură și indică foarte clarcând anume se impune solicitarea asistenței medicale. Toți doctorii potcontinua să trateze STUI chiar dacă încă nu s-a stabilit un diagnostic. Dacăsimptomele rămân deranjante și pacientul dorește să ia în calcul perspectivaunor tratamente invazive, este obligatorie trimiterea sa pentru un diagnosticde urodinamică.

 

NU

Julian RShah medicspecialist în chirurgie urologică, Institute of Urology and University CollegeLondon Hospitals, London, UK

pjrshah@hotmail.com

 

     Creareatermenului “simptome de tract urinar inferior” (STUI) a vizat cuprinderea întreguluispectru de simptome ce afectează vezica urinară, fie ele legate de colectare,de eliminare sau de ambele etape. Impus, inițial, din cauza dificultăților de înțelegerea altor termeni (de pildă, cel de “prostatism”, privitor la simptomele vezicaleale bărbaților vârstnici, care se presupune că sunt induse de hipertrofiaprostatei), a început să fie utilizat treptat, din nefericire, în cazul tuturorpacienților cu simptome urinare, fie ei bărbați ori femei, tineri sau bătrâni.Un alt termen cu sensuri neclare din limbajul uzual este “vezica hiperactivă.”Ambii se referă la complexe de simptome, pe care le descriu într-o manierănespecifică, nefiind definitorii pentru stabilirea diagnosticului. {i totuși, folosirealor pe scară largă a dus la decizia de a trata fără să se știe nimic desprecondiția subiacentă.

     Dintr-un punct de vedere clinic, termenul de prostatism este mai util. Deșieste tot nespecific, era aplicat în cazul unui grup specific de pacienți – bărbațiivârstnici cu hipertrofie de prostată a cărei simptomatologie este produsă, deregulă, dar nu întotdeauna, de obstrucție. Nici el, însă, nu poate fi utilizatpentru a determina tratamentul dacă nu se fac, în prealabil, și studii deurodinamică.

     Hipertrofia de prostată este cea mai frecventă cauză a simptomelor de tracturinar inferior la bărbații mai vârstnici,1 iar terapia cea mai eficace esteintervenția chirurgicală. Invesigarea unei ample serii de cazuri, de 3 830 de subiecțicu STUI, a arătat că simptomele nu apar întotdeauna ca urmare a obstrucțieifluxului vezical2 și că diagnosticarea impune efectuarea unor studiide urodinamică. Aceasta se aplică în special la anumite grupuri de pacienți –de exemplu, bărbații tineri,3 pacienții diabetici,4 ceicare au avut accident vascular cerebral5 și bărbații cu prostată mică.6

     Ce se întâmplă, însă, cu ceilalți pacienți care au simptome de disfuncțievezicală? La unii, manifestările sunt de scurtă durată și se pot datora uneicondiții acute, precum prostatita sau infecția urinară. ~n asemenea circumstanțe,diagnosticul poate fi mai ușor. La cei cu simptomatologie cronică, însă, cauza este,adesea, o condiție ce poate dura toată viața, cum este, de pildă, vezicainstabilă, iar stabilirea ei poate fi confirmată numai prin analizaurodinamicii. În plus, nu toți bărbații cu obstrucție prostatică necesităintervenție chirurgicală. De exemplu, urodinamica poate arăta o contractilitatevezicală slabă, datorată unei distensii vezicale cronice, care se tratează multmai bine prin autocateterizare intermitentă decât prin intervenție chirurgicală,dacă retenția de urină este semnificativă.7

 

Necesitatea obținerii unor date științifice ferme

     Estenecesar să fie obținute date obiective în cazul tuturor bărbaților cu problemede eliminare (de exemplu, un jet lent sau întrerupt). Testele neinvazive includfluxmetrie urinară liberă și determinare ecografică a urinii reziduale.8Un test neinvaziv, de tip ”non-invasive penile cuff test”, poate să releve corelațiapresiune-flux, contribuind la stabilirea diagnosticului.9 {i totuși,studiile de urodinamică, ce arată și ele relația dintre presiune și flux (prinscreeningul cu raze X al sfincteruluivezical, atunci când este disponibil), rămâne standardul de aur pentrudiagnosticareal obstrucției.10 Numeroase cercetări indică faptul cătestele neinvazive nu reușesc să diagnosticheze obstrucția suficient de exact casă permită intervenția chirurgicală – astfel, c^nd predicționarea obstrucțieise face pe baza scorurilor simptomelor și a rezultatelor testelor neinvazive,se constată că numai 26% dintre bărbați au, de fapt, problema respectivă.11O sinteză recentă a lui Parsons și colab. a conchis că “datele existente sunt insuficientepentru a justifica înlocuirea cistometriei în flux invaziv.”12

     Un diagnostic primar realizat prin testare urodinamică adecvată poate săelucideze condiția pacientului și să orienteze managementul ei pe termen lung.Beneficiul unui diagnostic corect este că rezultatul intervenției chirurgicaleare șanse să fie mai bun, iar renunțarea la operație în favoarea conduiteiterapeutice conservatoare este condiționată de cunoașterea funcției veziciiurinare. La un bărbat cu obstrucție, riscul de retenție este de 2% pe an, iar unatare factor predictiv este util în managementul pe termen lung, mai ales latineri.

     Abordarea este preferabilă în situațiile în care simptomatologia estetratată în absența unui diagnostic defintiv. ~n general, simptomele nu suntrezolvate printr-un management medical de tipul “cel mai apropiat de realitate”.O sinteză sistematică a arătat că 43%–83% dintre pacienți întrerup medicația înmai puțin de 30 de zile după începerea ei.13 S-ar putea susține că un asemeneatratament presupune o considerabilă risipă de resurse. Dacă nu putem oferibeneficii pe termen lung persoanelor cu STUI, care mai este rostul terapiei descurtă durată? Cu siguranță, aceasta este o modalitate nesatisfăcătoare de atrata pacienții, dacă nu li se spune clar că tratamentul are doar un caracterexperimental. S-ar putea invoca argumentul că, în condițiile în care stareamultora dintre persoanele cu obstrucție a fluxului urinar netratată nu sedeteriorează în timp, este foarte important ca, pentru a li se oferi toateasigurările necesare, să se fixeze un diagnostic. Dacă obstrucția nu esteprezentă, nu are rost să li se recomande un tratament inutil numai pe bazasimptomelor.14, 15

     Așadar, cum să abordăm corect problema? Urmează să dezbatem în continuare chestiunea relevanței terminologiei. Este interesant cum termeniiintră în uz datorită entuziasmului unui grup distinct, numai pentru a fiînlocuiți mai târziu, când fie euforia dispare, fie dovezile arată căterminologia este incorectă.

     Simptomele de tract urinar inferior nu trebuie tratate fără un diagnostic clar. Cunoașterea cauzeisubiacente face posibil managementul adecvat, îmbunătățește complianța la tratamentsau permite selectarea intervenție chirurgicale și oferă rezultate clinice mai bune.

 

     Conflicte de interese: Autorul a completat formularul ICJME la www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil, la solicitare, de la acesta) și declarăcă: nu a avut niciun suport de la vreo organizație pentru lucrarea de față; aprimit sprijin financiar de la Astellas, Pfizer, Coloplast și Genesis, pentru susținereaunor prelegeri la conferințe și pentru transport. Nu are alte relații sauactivități cear fi putut influențalucrarea de față.

Proveniență și sistem de recenzare: Articol comandat; fără evaluare externă.

 

Should we treat lower urinary tractsymptoms without a definitive diagnosis?

Citați articolul ca: BMJ 2011;343:d6058

 

Traducere: Dr.Rodica Chirculescu

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: