Vaginita persistentă

Vaginita persistentă poate fi o afecţiune solicitantă pentru medicii de familie. Vom trece în revistă paşii ce conduc către un diagnostic exact şi un tratament eficient.

Gayle Fischer1, Jennifer Bradford2

 

1University of Sydney, Sydney Medical School, PO Box 4028,

Royal North Shore Hospital, LPO,

St Leonard's, New South Wales, Australia

2University of Western Sydney, Campbelltown, Australia

Corespondenţa  la: G Fischer

gayle.fischer@sydney.edu.au

 

PRACTICE POINTER

Persistent vaginitis

A se cita ca: BMJ 2011;343:d7314

doi: 10.1136/bmj.d7314

 

O femeie în vârstăde 36 de ani se programează la medicul de familie acuzând un istoric de şaseluni de sensibilitate vaginală, mâncărimi, scurgeri, dispareunie şi tumefacţievulvară postcoitală dureroasă. Simptomele sunt mai accentuate în perioadapremenstruală şi se ameliorează în timpul menstruaţiei. Pacienta declară că aavut ”afte” recurente după 25 de ani, precipitate de curele cu antibiotice, şi cătratamentul pe care şi l-a administrat singură, cu miconazol intravaginal, afost eficient. Treptat, astfel de episoade au devenit mai frecvente, iar înultima vreme, simptomatologia nu i s-a mai rezolvat cu antifungice generice(OTC-uri). Deşi ştia că avusese, mai demult, culturi pozitive pentru Candida albicans, toate antibiogramele şimicroscopia vaginală de dată mai recentă erau persistent negative. Este sănătoasă,nu are diabet şi are ca medicaţie curentă doar pilula contraceptivă orală cu 30µg estrogen. O încercare de întrerupere a pilulelor nu i-a ameliorat simptomele.O deranjează enorm situaţia cu care se confruntă şi, fiind întrebată ce anume oîngrijora, şi-a exprimat temerea că ar putea avea un herpes genital sau chiarcancer. Examinarea a evidenţiat o vulvovaginită confluentă, edematoasă, extinsăla nivelul labiilor mari, cu fisuri asociate, eritem al perineului şi alvaginului.

Înarticolul de faţă analizăm caracteristicile vaginitei persistente şi sugerămrecomandări pentru managementul afecţiunii în speţă.

Metode

Am evaluat studiile anterioare despre vaginita persistentă, inclusivcâteva realizate de grupul nostru. Am explorat literatura de specialitate folosindbazele de date ale Medline şi PubMed până în august 2011. Am găsit mai multesinteze sistematice şi trialuri controlate, randomizate, precum şi studii decohortă; am mai selectat serii de cazuri bine conduse, cu rezultate concludente,şi recenzii prezentate de autori renumiţi. Sugestiile din articolul de faţă se bazeazăpe publicaţiile menţionate şi pe propria noastră experienţă clinică, acumulatăîn cadrul unui cabinet dermato-ginecologic extins.

 

Ceeste vaginita persistentă?

Vaginita constă îninflamarea epiteliului vaginal evidenţiată prin eritem, scurgeri sau altemodificări – de pildă, eroziuni (lipsă de epiteliu). Infecţia este cauza ceamai comună, dar există şi cauze mai puţin frecvente, fără caracter infecţios(caseta). Vaginita poate să apară ca o inflamaţie de sine-stătătoare ori să fieasociată cu o dermatoză a suprafeţei mucoase a labiilor mici, a vulvei şi/sau apielii perianale. Forma persistentă se instalează când o astfel de inflamaţiesimptomatică fie se repetă după tratamentul iniţial, fie este rezistentă laacesta. Multe dintre cauzele vaginitei persistente sunt rare şi e posibil camedicul de familie să nu le recunoască (caseta).

Celemai multe cazuri care se prezintă la cabinetele de medicină generală sunt acute– au debut acut şi durată scurtă. Majoritatea vaginitelor se manifestă pefondul unei candidoze acute ori a unei vaginoze bacteriene, diagnosticabilăprin periaj vaginal, microscopie, cultură, nivel al pH-ului şi tratabilă cu ocură scurtă şi rapidă de medicaţie antifungică sau antibiotică.1, 14În practică, respectivele paciente sunt, adesea, tratate empiric. În articolulde faţă nu vom avea în vedere toate cauzele cu transmitere sexuală alevaginitei, întrucât ele nu determină simptome de durată.

Vaginitapersistentă este mai puţin comună decât cea acută şi deseori îl pune în încurcăturăpe clinician. Pacientelor le poate provoca o suferinţă puternică, stare de anxietate,un sentiment de culpabilitate cu privire la relaţiile sexuale, în unele cazurideterminând chiar încheierea unei relaţii. Există trei tipuri de manifestări:atacuri recurente; simptome cu caracter cronic care nu se remit; şi simptomatologiecronică, înrăutăţită în anumite momente ale ciclului menstrual. Principala trăsăturăce diferenţiază forma acută de cea cronică este durata manifestărilor şi recurenţarapidă după tratament. O sinteză sistematică a arătat că, evaluate individual,simptomele, semnele şi testele sunt predictori slabi ai cauzei vaginitei.15

 

Acuzareaunor simptome de vaginită persistentă indică boala?

În cazul pacientelorcu simptomatologie de vaginită persistentă este mult mai probabil să existe ocauză definită.16 Excepţie fac cele care se prezintă cu culturinegative ale unei scurgeri abundente, nevătămătoare, în absenţa altor semne sausimptome. Aceasta este o variantă normală.

Stabilireadiagnosticului diferenţial al vulvovaginitei persistente nu durează mult(caseta). Lista se bazează pe observaţiile pe care le-am publicat17 şirelevă prevalenţa relativă din cadrul propriului nostru cabinet specializat, deşiniciunul dintre studiile apărute în literatura de profil nu menţionează valoareaacestui indicator în practica generală.

Lacele mai multe paciente, vulvovaginita cronică persistentă nu indică existenţaunei boli sistemice sau a unei infecţii. Dintre toate afecţiunile prezentate încasetă, doar candidoza recurentă şi vaginoza bacteriană au cauze asociate cuinfecţia produsă de microorganisme specifice. Cu excepţia lichenului plan, abolii imunobuloase şi a bolii Crohn (care au histopatologie definită), niciunanu poate fi diagnosticată prin biopsie, iar un studiu anterior a arătat că proceduramenţionată nu este sigură pentru lichenul plan.8

Cauzeleafecţiunilor citate diferă mult, aşa încât diagnosticarea lor corectă este crucialăpentru adoptarea unui management rezonabil.

 

Istoric

O anamneză detaliatăşi specifică este esenţială pentru stabilirea unui diagnostic (tabelul).Factorii declanşatori anamnestici pot fi decisivi pentru o diagnosticare corectă,mai ales în cazul dermatitei de contact,4 al reacţiilor dehipersensibilitate de tip 16 şi al erupţiilor fixe medicamentoase.18Chirurgia vaginală poate declanşa vaginita inflamatorie descuamantă17care, ca şi candidoza, poate fi exacerbată de antibiotice şi de pilulelecontraceptive cu concentraţie mare de estrogen.1, 17 Este util săcunoaştem şi evenimentele ce exacerbează simptomele – de exemplu, tendinţacandidozei de a se înrăutăţi în faza premenstruală a ciclului menstrual.1

 

Examinare

Pielea genitalăexternă poate fi sediul şi al altor afecţiuni – de exemplu, candidoza (fig. 1),erupţia fixă medicamentoasă (fig. 2), lichenul plan (fig. 3), boala Crohn (fig.4) sau dermatoza reactivă precipitată de factori externi (fig. 5). Oricevaginită poate declanşa psoriazisul genital, instalat la persoanele predispuse,drept consecinţă a fenomenului Koebner.16

Examinareadermatologică în zona genitală a pacientei este foarte dificilă, atât datorită extraordinareivarietăţi a texturii şi culorii pielii cât şi pentru că semnele clinice dedermatoză pot fi mult mai subtile în această regiune decât în altele.

 

Examinarea externă

  • Mai întâi se inspectează labiile mici şi cele mari, pentru a se observa dacă există eritem, edem ori cruste şi dacă eritemul este accentuat în şanţul dintre labii, ceea ce poate indica prezenţa candidozei. Pierderea labiei mici şi fuziunea introitală pot fi asociate cu lichenul plan. Se mai observă şi în lichenul scleros, dar acesta din urmă nu se extinde până la vagin.
  • Se caută fisuri la nivelul orificiului de intrare în vagin, la nivelul perineului sau a pielii perianale; acestea sunt comune în candidoză.16
  • Se inspectează suprafaţa mucoasei de la nivelul orificiului de intrare în vagin; se caută eritem confluent ori leziuni peteşiale, tipice pentru vulvovaginita inflamatorie descuamantă.17
  • Se caută eroziuni ce ar putea indica o erupţie fixă medicamentoasă, lichen plan eroziv sau boala imunobuloasă.5, 7, 11, 12, 18, 19 Se întâmplă rareori să găsim vezicule intacte, având în vedere faptul că acestea erodează rapid într-un astfel de spaţiu; totuşi, trebuie verificat dacă există.
  • Se efectuează o examinare generală a pielii şi, în special, a cavităţii bucale, pentru a se verifica prezenţa altor semne de lichen plan la acest nivel – de exemplu, o erupţie albă, reticulată, pe mucoasa bucală.

 

Examinarea cu specul (dacă este posibilă)

  • Se observă dacă inflamaţia este confluentă sau cu aspect pestriţ: cea pestriţă (în special cu peteşii) este tipică pentru vaginita inflamatorie descuamantă (fig. 6) ori pentru lichenul plan.
  • Se observă tipul de scurgere: candidoza recurentă poate să nu producă aspectul „brânzos”, atât de tipic pentru episodul acut. O scurgere verde poate indica vaginita inflamatorie descuamantă, iar una purulentă importantă este specifică lichenului plan.
  • Se caută cu atenţie eroziuni, ulcere, aderenţe sau cicatrici, ce indică fie lichenul plan, fie boala imunobuloasă.
  • Trebuie să ne asigurăm că nu există corpi străini intravaginali – de pildă, resturi de tampoane.

 

Investigaţiilenecesare şi managementul ulterior

Ca să se excludăsuspiciunea de candidoză şi cea de vaginoză bacteriană, se va face întotdeaunaun examen citologic vaginal, pentru microscopie şi cultură, mai ales dacă nu a fostefectuat recent, dar dacă istoricul şi examenul clinic sunt compatibile cucandidoza (a se vedea scenariul de caz), un rezultat citologic negativ nu trebuiesă împiedice testarea unei medicaţii antifungice. Deşi poate fi utilă, realizareamicroscopiei vaginale în unitatea de asistenţă medicală este, adesea,nespecifică şi necesită aparatură, timp şi un nivel de competenţă inexistent încadrul practicii generale.1 De obicei, nu recomandăm biopsia într-uncabinet de medicină generală. Nu există alte teste valide şi sigure pentruvaginita recurentă şi cronică şi, uneori, singura opţiune este încercarea unuitratament.17

Deobicei, odată excluse candidoza şi vaginoza bacteriană, este posibil, dupăanamneză şi examinare, să facem o scurtă listă de diagnostice probabile.

Dermatitade contact şi hipersensibilitatea de tip 1 sunt confirmate prin vindecareavaginitei după întreruperea substanţei responsabile de apariţia bolii. Dacăpacienta are vaginită erozivă şi ia un medicament implicat într-o erupţie fixămedicamentoasă, pasul următor îl constituie sistarea medicaţiei. O ameliorarerapidă va apărea în decurs de două săptămâni.18, 19 Recăderea vaconfirma diagnoticul în decurs de o zi sau două.

Ovaginită non-erozivă ce se extinde doar la nivelul labiilor mici, înspecial  dacă este pestriţă sau peteşială,poate indica existenţa vaginitei inflamatorii descuamante.5, 17Acesta este un diagnostic clinic, confirmat prin excluderea altor cauze şiprintr-un răspuns adecvat la tratament.5 O testare de două până lapatru săptămâni de aplicare externă a unei creme intravaginale cu 2%clindamicină şi cu 1% hidrocortizon va oferi un răspuns clinic corespunzător.17

Dacăvaginita erozivă nu a răspuns la oprirea unui medicament agresiv sau dacăpacienta nu ia nicio medicaţie (inclusiv din gama OTC-urilor – de exemplu,paracetamol19) care să poată fi suspectată de declanşarea afecţiunii,se iau în considerare lichenul plan sau boala imunoglobuloasă, iar pacientaeste trimisă la un medic specialist pentru biopsie, ceea ce poate necesitatestare cu imunofluorescenţă. Într-adevăr, recomandăm un consult de specialitatepentru orice caz de vaginită dificil de înţeles: astfel de situaţii impunajutor oportun şi eficient, pentru a preîntâmpina accentuarea disconfortului.

La consultulspecializat este indicată o biopsie vulvară de la nivelul marginii eroziunii,pentru a exclude lichenul plan. De remarcat că aceasta este specifică, dar nu sensibilă.8Un rezultat negativ al biopsiei, dacă există o suspiciune evidentă de lichenplan, justifică o testare cu un corticosteroid topic puternic sau o cură scurtăde prednison cu administrare orală, în doză zilnică de 0,25 mg/kg. De obicei, unrăspuns bun este observat în decurs de patru până la şase săptămâni.21

 

Rezultate

În cazulpacientei noastre, recentul rezultat negativ pentru frotiul vaginal şi pentrumicroscopia vaginală ar putea fi pus pe seama automedicaţiei cu agenţiantifungici. Candidoza recurentă a fost diagnosticată provizoriu şi i s-aprescris o testare cu fluconazol oral, 50 mg pe zi.16 În oricevulvovaginită cronică se recomandă o modificare locală a mediului – evitarea săpunurilor,a tratamentului topic iritant (de exemplu, cremele antifungice), a prosoapelorsanitare şi utilizarea tampoanelor zilnice; răspunsul la tratament va fi ajutatşi de folosirea unei lenjerii intime largi, din bumbac. Pacienta va devenitreptat, în decurs de trei luni, asimptomatică, dar este expusă unui risccrescut de recurenţă. Un trial randomizat, cu control placebo, a arătat că recădereapoate fi prevenită prin tratament cu fluconazol şi i s-a prescris, ulterior,fluconazol 150 mg pe săptămână, timp de încă şase luni.22 A fostprevenită asupra riscurilor potenţiale ale fluconazolului în sarcină şi a fostsfătuită să menţină o contracepţie eficientă. A primit asigurări ferme că afecţiuneade care suferă este de natură benignă şi are un caracter netransmisibil.

 

DE REŢINUT

Pentru a verifica existenţa unei erupţii medicamentoase fixe este esenţial să se efectueze un istoric medicamentos, inclusiv privitor la OTC-uri. Încercaţi să aflaţi dacă pacienta a utilizat pesare intravaginale şi creme, având în vedere faptul că dermatita alergică sau iritantă de contact generează, adesea, vaginita persistentă.

Efectuaţi întotdeauna un frotiu vaginal, ca să verificaţi eventuala prezenţă a celor mai obişnuiţi factori declanşatori – Candida albicans şi vaginoza bacteriană; un rezultat negativ al frotiului nu exclude, însă, nici candidoza recurentă, nici forma ei cronică. Eritemul confluent sau peteşiile pot indica vulvovaginită inflamatorie descuamantă (o formă dureroasă, neinfecţioasă, de cauză necunoscută).

Trimiterea la specialist, pentru consult şi biopsie, este utilă fie dacă există o vaginită erozivă, ce nu răspunde la întreruperea unor posibili alergeni, fie dacă nu se observă niciun răspuns la tratamentul empiric.

Nu există alte teste sigure şi valide pentru depistarea multor factori declanşatori ai vaginitei cronice, iar încercarea unui tratament poate fi, uneori, singura opţiune – de exemplu, dacă se suspicionează candidoza cronică şi vaginita inflamatorie descuamantă.

 

Contribuţii: Ambii autori au avuto contribuţie egală la realizarea manuscrisului şi amândoi sunt garanţi.

Conflictede interese: Autorii au completat formularul unificat ICMJE de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil la cerere, de la autorul responsabil cu corespondenţa) şi declară că:pentru lucrarea prezentată nu au primit niciun sprijin, din partea niciuneiorganizaţii, iar în ultimii trei ani nu au avut nicio relaţie financiară cu vreoorganizaţie ce ar putea avea vreun interes legat de lucrare; nu sunt implicaţi înnicio altă relaţie sau activitate ce ar putea părea că au influenţat elaborareamaterialului de faţă.

Provenienţăşi sistem de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externă.

Nu a fost necesar consimţământul pacientului (pacient subprotecţia anonimatului, decedat sau ipotetic).

 

Traducere: Dr. Raluca Deliu 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: