Tusea la copil

 

Malcolm Brodlie,1, 2 Chris Graham,3Michael C McKean2

 

1Institute of Cellular Medicine,Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK

2Department of Paediatric RespiratoryMedicine, Great North Childen's Hospital,

Newcastle upon Tyne, UK

3Northumbria Vocational TrainingScheme, Postgraduate School of Primary Care,

Northern Deanery, Newcastle upon Tyne, UK, UK

 

Corespondenţă la M Brodlie, Old Children's Outpatients Department,

Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne NE 4LP, UK

 

Childhood cough

Citaţi articolul ca: BMJ2012;344:e1177

doi:10.1136/bmj.e1177

 

IDEI PRINCIPALE

Tuseaacută se rezolvă, de obicei, în decurs de trei–patru săptămâni, pe când ceacronică persistă mai mult de opt săptămâni

Majoritateacazurilor de tuse acută, în rândul copiilor fără alte probleme de sănătate,sunt asociate cu o infecţie virală autolimitantă a tractului respiratorsuperior

Tusea esteun simptom nespecific, iar la copii, diagnosticul diferenţial este multiplu, însăevaluarea clinică atentă şi sistematică duce, de obicei, la stabilirea unuidiagnostic exact

Estecrucial să auzim tusea, fiindcă deseori nu se poate pune bază pe declaraţiile părinţilorcu privire la natura, frecvenţa şi durata ei

Tusea neînsoţităde wheezing sau de dispnee este doar rareori determinată de astm

Algoritmurilefolosite în cazurile de tuse la adulţi nu sunt utile în pediatrie

 

SURSE ŞICRITERII DE SELECŢIE

Ne-ambazat în această recenzie pe ghidurile elaborate de British Thoracic Society în2008. Am mai consultat o sinteză bazată pe dovezi ale managementului tuseicronice nespecifice la copii, studii Cochrane şi arhiva noastră personală de datebibliografice. În ultimii ani au mai apărut astfel de ghiduri în America şi în Australia.Toate versiunile publicate până în prezent susţin că, la ora actuală, nu existădate concludente ce pot permite formularea unor recomandări ferme privitoare ladiagnosticul, investigaţiile şi tratamentul tusei la copii.

 

Medicii consultă frecvent copii care tuşesc,w1iar remediile antitusive ce pot fi cumpărate fără reţetă sunt printre cele maicomune medicamente administrate segmentului pediatric, cu toate că nu existădate concludente în sprijinul utilizării lor.1 Sondajele bazate pechestionarea părinţilor sugerează că, la copii, tusea persistentă fără wheezingare o prevalenţă mare, variind între 5 şi 10%.2 Tusea este un importantreflex fiziologic cu rol protector, care curăţă căile respiratorii de secreţiisau de materialul aspirat. Este un simptom nespecific, iar la copii, mulţidintre factorii ce o pot genera diferă de cei incriminaţi în cazul adulţilor.3

Când este vorba de un copil, tusea cronică poate săprovoace îngrijorarea părinţilor şi să deranjeze somnul celorlalţi membri aifamiliei,4 sau să perturbe desfăşurarea orelor, la şcoală. Eaafectează şi copilul, căruia îi poate afecta capacitatea de somn, de învăţaresau de efort fizic. Relaltările părinţilor cu privire la frecvenţa, durata oriintensitatea tusei sunt slab corelate cu observaţiile obiective,w2 iarseveritatea declarată pare să fie legată mai mult de impactul manifestăriiasupra părinţilor sau a profesorilor.w3

De regulă, durata tusei acute nu depăşeşte trei săptămâni,iar a celei cronice variază între trei şi 12 săptămâni.5 Cei mai mulţicopii cu tuse acută au o infecţie virală a tractului respirator superior, careeste autolimitantă.6 Cei cu istoric atipic sau cu tuse cronică sunt,adesea, mai dificil de evaluat, aşa că, de obicei, în cazul lor se pune un diagnosticgreşit – de exemplu, astm – şi se stabileşte un tratament incorect.7, w4Cu toate că, la copii, există multiple variante de diagnostic diferenţial ce auca simptom tusea, este important să se depisteze factorul declanşator şi să seinstituie un tratament corespunzător.

În lucrarea de faţă am trecut în revistă date ale studiilorsistematice şi ale ghidurilor existente, pentru a prezenta o privire deansamblu asupra cauzelor tusei în copilărie şi a abordărilor pentruinvestigarea şi managementul ei, evidenţiind factorii cheie ce ar trebui săindice trimiterea la un consult de specialitate.

 

Care este abordareaoptimă pentru evaluarea unui copil cu tuse acută?

Vor fi avute în vedere cauzele potenţiale ale tusei acute

La copii, cauza cea mai comună a tusei acute este, dedeparte, o infecţie virală a tractului respirator superior ce nu va necesitainvestigaţii clinice specifice.6 Copiii sănătoşi tuşesc zilnic şiprezintă astfel de infecţii de câteva ori pe an.8, w5 O sintezăsistematică a studiilor efectuate în cadrul reţelei de asistenţă medicalăprimară a constatat că, la 24% dintre preşcolari, simptomatologia este prezentătimp de două săptămâni după debutul unei infecţii de tract respirator superior.9Caracteristicile unei infecţii acute la acest nivel sunt rinoreea şi strănutul.6Un studiu prospectiv, pe o cohortă de preşcolari fără astm, care s-au prezentatla un cabinet medical cu tuse acută, a investigat factorii predictivi ai complicaţiilorulterioare, definite ca orice nou simptom, semn ori diagnostic identificat deun doctor de medicină generală fie cu prilejul unei reexaminări solicitate de părinţi,fie în situaţia spitalizării înainte de dispariţia tusei. Febra, tahipneea sausemnele toracice au fost factorii ce au prefigurat cel mai bine complicaţiile ulterioare,probabilitatea pretestare fiind de 10%.10

Tusea acută poate fi asociată, însă, şi cu o infecţie detract respirator inferior relevantă clinic, cu alergie sau cu un corp străininhalat; rareori, poate fi şi simptomul de prezentare al unei afecţiuni severe,precum fibroza chistică sau o imunodeficienţă primară.

 

Efectuaţi o anamneză atentă şi un examen clinic riguros

În figură sunt redaţi factorii din anamneză şi din examenulclinic ce indică un diagnostic specific la un copil cu tuse acută. Se recomandătrimiterea urgentă către un consult specializat şi o bronhoscopie rigidă dacă estesuspectată prezenţa unui corp străin inhalat;5 aspirarea acestuia nueste totdeauna însoţită de un istoric evident; caracteristicile sugestiveinclud debutul brusc al tusei ori al dispneei.

Pentru a stabili starea generală a copilului, includeţiîn examenul clinic o evaluare iniţială rapidă, bazată pe măsurarea obiectivă aratei respiratorii, a ritmului cardiac, a saturaţiei în oxigen şi a temperaturiicorporale. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE – InstitutulNaţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) a publicat ghidurile pentruevaluarea bolii febrile la preşcolari.11 Orice copil care se simtebrusc rău va fi trimis prompt la un serviciu specializat de pediatrie,w6în vederea depistării unor eventuale semne de infecţie a tractului respiratorsuperior (de exemplu, rinoree, timpane şi gât inflamate) sau a efectelor asupratractului respirator inferior (de pildă, crepitaţii, wheezing ori inspiranormal). Sintezele sistematice au arătat că indiciul cel mai clar al faptuluică nu este vorba de pneumonie îl constituie absenţa tahipneei.12, w7În unităţile medicale în care se înregistrează o prevalenţă scăzută a infecţiilorgrave, principalele semne de avertizare cu privire la posibilitatea existenţeiunei forme severe de boală rămân temerile părinţilor şi instinctulclinicianului că ceva nu este în regulă.12 Se exclude prezenţa oricărorsemne ale unei probleme cronicizate, precum deficienţele de creştere ori denutriţie, degetele hipocratice, deformarea toracelui sau atopia.

La copii, tusea convulsivă este un factor determinant altusei acute şi al celei cronice şi va fi luată în discuţie în secţiunea dedicatătusei cronice. În cazurile de debut acut se va avea în vedere potenţialul instalăriiunei afecţiuni severe la copiii mici şi cu risc accentuat, fiind posibilă asociereacu apnee şi cu o boală sistemică.w8

 

Câând trebuie luate în considerare trimiterea laspecialist şi investigaţiile ulterioare

În tabelul 1 sunt prezentate succint indicaţiile pentruefectuarea unei radiografii toracice şi pentru luarea în considerare a recomandăriiunui consult de specialitate. Trimiterea este oportună mai ales dacă tusea acutăîşi menţine evoluţia progresivă şi severă timp de peste două sau trei săptămâni,dacă există semne sugestive pentru o infecţie severă de tract respiratorinferior, dacă este prezentă hemoptizia ori dacă medicul suspectează o patologiegenerală, precum cancerul, tuberculoza sau un corp străin inhalat.5

 

Cum poate fi tratatătusea acută?

În cazurile de infecţii virale ale tractului respiratorsuperior este indicat doar tratamentul de susţinere, ce include administrareade antipiretice, dacă este necesar, şi ingestia adecvată de fluide.Antibioticele nu sunt eficiente în absenţa semnelor de pneumonie, iar la copiiicare nu au astm, bronhodilatatoarele nu au niciun efect în cazul episoadelor detuse acută.13, w9 O sinteză Cochrane nu a găsit dovezi solide însprijinul eficienţei medicamentelor eliberate fără reţetă pentru tusea acută,cum sunt, de pildă, preparatele antihistaminice sau decongestionante;1,w10 supradozarea lor a determinat chiar decesul unor copii mici, iar înMarea Britanie ele au fost retrase pentru copiii cu vârste sub şase ani.14

Dacă este diagnosticată tusea convulsivă, este indicattratamentul cu un antibiotic din clasa macrolidelor. În afară de cazul în care unatare diagnostic este stabilit în primele două săptămâni după declanşarea infecţiei(ceea ce, clinic, este puţin probabil), rolul principal al respectivelormedicamente este de a reduce perioada de infectivitate.15 În prezentnu există nicio dovadă care să susţină utilizarea bronhodilatatoarelor, a steroizilorsau a antihistaminicelor în tusea convulsivă acută.16

Cuantumul unor consultaţii ulterioare inutile poate firedus explicându-li-se părinţilor toate aceste aspecte, verificându-se cu grijădacă îi nelinişteşte ceva şi oferindu-li-se informaţii cu privire la evoluţiasituaţiei.w11 Este la fel de important să li se sugereze cu precauţieoportunitatea unui nou consult dacă simptomele progresează sau nu se ameliorează.12,w11

Tusea acută asociată cu febra de fân în timpul sezonuluipolenului poate fi tratată eficient cu antihistaminice ori cu steroiziintranazali.17 Există ghiduri pediatrice bazate pe dovezi pentrumanagementul pneumoniei dobândite,18 a bronşiolitei,19astmului20 şi a rinitei alergice.17

 

Care este abordareaoptimă în cazul evaluării unui copil cu tuse cronică?

Pe termen scurt spre mediu, cele mai multe forme de tusela copii sunt legate de infecţii tranzitorii de tract respirator, ce se vorstabiliza în decurs de trei până la patru săptămâni.9 Conformghidurilor elaborate de British Thoracic Society (BTS), tusea cronică estecaracterizată printr-o durată de peste opt săptămâni, iar în cazul copiilor cutuse convulsivă sau cu tuse postvirală este menţionată o atenţionare cu privirela existenţa unei zone gri de tuse acută prelungită ori subacută, ce necesită treipână la opt săptămâni până la vindecare.5 Un studiu prospectiv, pe ocohortă de subiecţi de vârstă şcolară care au fost examinaţi în cadrul reţeleide asistenţă medicală primară fiindcă tuşeau de peste 14 zile, a constatat căaproximativ o treime dintre ei aveau dovezi serologice de infecţie cu Bordetella pertussis, iar circa 90%fuseseră complet imunizaţi.21

 

Luaţi înconsiderare tipul de tuse cronică

Copiii cu tuse cronică pot fi împărţiţi în trei grupuri –normali; cu tuse specifică şi o cauză clar identificabilă; şi cu aşa-zisa tuseizolată nespecifică, care se simt bine, deşi au o tuse seacă persistentă, nuprezintă alte simptome respiratorii sau semne ale unei boli preexistente şi au oradiografie pulmonară normală.5 Tusea izolată nespecifică constituiemai degrabă o etichetă decât un diagnostic, aşa că se impune supraveghereaatentă a copiilor afectaţi,22 fiindcă la ei, episoadelor de tusesunt mai dese şi mai severe, deşi cauza specifică nu a fost identificată.w12Dacă nu poate fi găsit un factor determinant specific pentru tusea cronică seplanifică o vizită de control, pentru reevaluarea situaţiei. Tusea neorganicăinclude tusea ca obişnuinţă şi tusea psihogenă, iar cea recurentă presupuneproducerea, în decurs de un an, a cel puţin două episoade prelungite de tuse,neasociate cu o infecţie virală a tractului respirator superior.5

 

Anamneză şiexaminare

Un istoric şi o examinare atente vor permiteclinicianului să depisteze caracteristicile ce pot fi sugestive pentru o boalăpreexistentă care necesită o opinie specializată sau o intervenţie ţintită.

În caseta 1 sunt prezentate aspectele ce trebuie luate înconsiderare când se efectuează o anamneză. Este vital să clarificăm ce înţelegecopilul sau părintele prin tuse. Unele cauze determină o tuse caracteristică şieste important s-o auzim, deoarece s-ar putea ca relatările părinţilor cuprivire la simptomele respiratorii (wheezing, stridor, tuse nocturnă) să nu fieexacte.w3 În tabelul 2 sunt redate tipurile specifice de tuse. Ceimai mulţi copii mici nu expectorează sputa, aşa că este important să determinămnatura tusei – umedă ori uscată. Întrebaţi părinţii dacă au observat prezenţaflegmei în voma copilului. Dacă tusea este episodică şi nu poate fi auzită lamomentul consultaţiei, rugaţi părinţii să-l aducă pe copil în timpul unui astfelde episod. Interesaţi-vă dacă există factori de mediu ce ar putea influenţaproducerea tusei, în special expunerea la fumul de ţigară sau la alergeni. Luaţiîn considerare şi problemele psihologice, punând cu grijă întrebări referitoarela ele, observaţi ce anume îi îngrijorează pe părinţi şi ce aşteptări au.

O examinare generală meticuloasă trebuie să caute semnede atopie şi degete hipocratice. Realizaţi o diagramă de creştere şi verificaţidacă ritmul de creştere a copilului a încetinit recent. Când pacientul tuşeşte,palpaţi toracele ca să sesizaţi vibraţiile determinate de obstrucţia parţială acăilor aeriene prin reţinerea secreţiilor. Notaţi orice diformitate toracicăsugestivă pentru o problemă cronică, cum ar fi diametru antero-posteriorcrescut, înfundare sternală, pectuscarinatum – pieptul de pui sau şanţul lui Harrison deasupra marginilorcostale. Auscultaţi toracele, vizând calitatea, natura şi simetria inspirului, urmărindîn acelaşi timp orice tip de crepitaţii, wheezingul ori prezenţa ralurilor ronflante;evaluaţi sunetele din căile aeriene superioare şi efectuaţi o examinare aurechii, a nasului şi a gâtului, căutând în special semne de rinită alergică,inclusiv polipi nazali.

 

Când trebuie să avem în vedere efectuarea unor noiinvestigaţii şi trimiterea la un consult de specialitate?

Sintezele sistematice şi ghidurile indică mai mulţifactori de atenţionare ce ar trebui să indice necesitatea trimiterii prompte laun consult de specialitate, pentru investigaţii (caseta 2).5, 22 Esteanormală, în special, prezenţa unei tuse cronice umede, ce ar trebui sădetermine recomandarea investigaţiilor efectuate, de obicei, pentru decelareaunei boli pulmonare supurative cronice.

În 2007, în Marea Britanie a fost introdus screeningulpentru fibroza chistică, în cadrul unui program pentru nou-născuţi ce nu vadetecta fiecare copil bolnav, aşa încât unii vor mai prezenta simptomerespiratorii cronice, malabsorbţie sau creştere deficitară.w13

În tabelul 3 sunt redate investigaţiile de bază cetrebuie luate în considerare în cazul unui copil cu tuse cronică. Tabelul 4 ilustreazăsuccint unele dintre afecţiunile pulmonare potenţial grave, asociate cu tuseacronică, şi investigaţiile din asistenţa medicală secundară sau din cea terţiarăcare le-ar putea detecta. Tot mai mulţi copii sunt diagnosticaţi bronşităbacteriană persistentă;23 ei au o tuse umedă cronică productivă, însădiagnosticul poate fi stabilit numai după excluderea cauzelor preexistente (tabelul4) şi după obţinerea unui rezultat pozitiv la cultura sputei.

 

Copiii cu tusecronică izolată au astm?

Studiile prospective ulterioare au susţinut opiniaexprimată în 1994, de către McKenzie, conform căreia, în absenţa wheezing-uluisau a dispneei, foarte puţini copii cu tuse izolată nespecifică au astm.7,24 Doar o mică proporţie dintre aceştia au inflamaţie eozinofilică a căilorrespiratorii.25 Hiperreactivitatea bronşică este asociată cuwheezingul, dar nu şi cu tusea uscată, izolată ori nocturnă.26Copiii cu o tuse recurentă uscată pot avea, totuşi, o sensibilitate crescută latuse.27

În cazul în care caracteristicile clinice – de pildă,wheezingul, atopia sau un istoric familial determinant – sugerează prezenţaastmului la copil, se va avea în vedere o tentativă de tratament antiastmaticcu un corticosteroid inhalat.5 Asiguraţi administrarea eficientă adozelor corecte ale medicamentului, aşa cum sunt recomandate de ghidurile demanagement bazate pe dovezi pentru astm – de exemplu, unui copil de şase ani,100 µg de beclometazonă dipropionat, de două ori pe zi, printr-un dispozitiv cuspacer.20 Definiţi clar variabilele ce vor fi înregistrate de-alungul unei perioade bine stabilite – de pildă, un jurnal pentru însemnarea,timp de 8-12 săptămâni, a simptomelor şi a valorilor ”peak flow” (viteza deexpirare a aerului din plămâni). După testare, opriţi tratamentul, pentru a-ievalua efectele.5 Dacă bolnavul poate efectua singur măsurătorile spirometricesau cele de peak flow, ghidurile BTS pentru astm recomandă o evaluare areversibilităţii obstrucţiei căilor aeriene ca răspuns la un bronhodilatatorinhalat.20 Astmul apare sporadic la copiii cu vârste sub doi ani; înpediatrie, diagnosticul lui clinic este, adesea, dificil, iar dacă existăincertitudini sau simptome greu de controlat este indicată trimitereapacientului la un consult de specialitate.20

 

Poate refluxulgastroesofagian să genereze tusea cronică la copii?

La copii, corelarea refluxului gastroesofagian cu tuseaizolată nespecifică nu a fost complet elucidată.28 La cei fără alteprobleme de sănătate există puţine date care să sugereze faptul că tusea poatefi generată exclusiv de refluxul gastroesofagian – acesta apare frecvent lacopiii foarte mici şi este doar rareori asociat cu tuse. Actualmente, în cazulcopiilor cu tuse izolată nespecifică nu este recomandată testarea empirică amedicaţiei anti-reflux deoarece nu există date cu privire la eficienţa lor.5,28

 

Cum poate firecunoscută tusea psihogenă?

Mulţi clinicieni vor deveni familiarizaţi cu fenomenultusei nervoase uscate repetitive, ce persistă şi după vindecarea unei infecţiide tract respirator superior.5 La un copil sănătos din alte punctede vedere, tusea psihogenă poate fi extenuantă, bizară şi grohăită, fără o cauzăorganică; caracteristic este faptul că manifestarea ei este mai atenuată petimpul nopţii ori când copilul este absorbit de o activitate oarecare, dar seaccentuează în prezenţa celor care îl îngrijesc sau a profesorilor. O ataredeprindere s-ar putea să devină şi mai pregnantă în situaţiile în care copilulafectat ar putea obţine unele beneficii de pe urma efectelor ei – de pildă, absentareade la şcoală. Este necesar să se ia în considerare sindromul Tourette sau alteafecţiuni nervoase, mai ales dacă sunt prezente şi alte caracteristici în afarăde tusea izolată.w14

 

O abordare înmanagementul unui copil cu tuse cronică

Managementul adecvat al tusei cronice la copii depinde destabilirea unui diagnostic corect ce permite tratamentul ţintit. Algoritmurile terapeuticeutilizate pentru tusea cronică la adulţi nu sunt valabile şi la copii, în cazulcărora sunt doar rareori relevante cele trei mari cauze de tuse cronică laadult – tusea din astm, din refluxul gastroesofagian şi rinoreea posterioară.3În tabelul 5 sunt menţionate consideraţiile specifice ale managementului tuseicronice la copii, conform recomandărilor prevăzute de ghidurile BTS.5

 

Contribuţii: MB a elaborat manuscrisul şi a asamblat varianta finală.CG şi MCMcK au evaluat versiunea iniţială a manuscrisului şi au contribuit laelaborarea celor ulterioare.

MCMcK este garantul.

 

Finanţare: Absentă.

 

Conflicte de interese: Toţi autorii au completatformularul unic al ICMJE de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil la cerere, de la autorul corespondent) şi declară că: nu au primitsprijin de la nicio organizaţie pentru lucrarea prezentată; nu au avut, înultimii trei ani, nicio relaţie financiară cu vreo organizaţie ce ar putea aveaun interes legat de lucrarea prezentată; nu există nicio altă relaţie sauactivitate ce ar părea să fi influenţat lucrarea de faţă.

 

Provenienţă şi sistem de recenzare: Articol necomandat, cuevaluare externă.

 

Traducere: Dr. Raluca Deliu

 

Rate this article: 
Average: 1 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: