Diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori

Articolul de faţă evaluează modalităţile de testare a prezenţei infecţiei cu Helicobacter pylori şi de evaluare a eficienţei tratamentului

 

Translational Gastroenterology Unit, John Radcliffe Hospital, OxfordUniversity Hospitals Trust, Oxford OX3 9DU, UK

Corespondenţa la: B. braden

Barbara.braden@ouh.nhs.uk

 

RATIONAL TESTING

Diagnosis of Helicobacter pylori infection

A se cita ca: BMJ 2012;344:e828

doi: 10.1136/bmj.e828

 

Această serie de articole oferă o actualizare a informaţiilor cu privire lacea mai bună utilizare a testelor diagnostice cheie în investigarea iniţială a prezentărilor clinice obişnuite sau speciale. Consultanţii seriei sunt Steve Atkin, profesor, şeful catedrei de endocrinologie, diabet şi boli metabolice, Hull York Medical School, şi Eric Kilpatrick, profesor onorific, catedra de biochimie clinică, Hull Royal Infirmary, Hull York Medical School.

 

O asistentă medicală în vârstă de 32 de ani se prezintă la doctor ca urmare a faptului că, de peste cinci luni, aveao senzaţie de disconfort în zona superioară a abdomenului, ce apărea mai ales când nu mânca la timp. Nu a pierdut în greutate, nu are stări de vomă, nici disfagie,febră sau modificări de tranzit intestinal. Nu există niciun indiciu de sângerare gastrointestinală. Nu ia niciun fel de medicament, nici măcar din gama antiinflamatoarelor eliberate fără prescriere. Este nefumătoare şi consumă circa patru unităţi de alcool pe săptămână. Examinarea abdominală a relevat dureri epigastrice uşoare.

 

Care este investigaţia următoare?

Existenţa dispepsiei la pacienţiimai tineri de 55 de ani, neînsoţită de simptome de alarmă, nu necesită investigaţie endoscopică.1 Abordările recomandate pentru infecţia cuH. pylori includ tratamentul empiric cu inhibitori ai pompei de protoni sau strategia ”testează şi tratează” – ambeleau un raport cost/eficienţă la fel bun în ceea ce priveşte controlul simptomelor.2 Infecţia cu H. pylori este dobândită, de obicei,în copilărie. Prevalenţa ei este mare în Asia, Africa, America de Sud şi în ţărileest-europene (70-90%) şi mult mai scăzută (aproximativ 30%) în Europa Occidentală şi în America.3 Testul pentru depistarea ei este recomandat pentru a îmbunătăţi starea clinică sau pentru a evalua rezultatele tratamentului

 

Teste non-invazive

Testele non-invazive sunt reprezentate de: analiza ureei marcată cu 13C sau cu 14C în aerul expirat, determinarea antigenului în materiile fecale şi evaluarea anticorpilor în ser, în sânge total, urină şi salivă.

 

Testarea ureei în aerul expirat

Testarea ureei în aerul expirat estecea mai corectă metodă non-invazivă (tabelul 2). Este preferabil să seutilizeze izotopul 13C în loc de 14C, ca să se evite expunerea la radiaţii. Pacientului i se administrează, pe cale orală, o soluţiede acid citric care conţine uree marcată cu 13C. Ureaza bacteriană va hidroliza ureea marcată, rezultând dioxid de carbon (în care atomul decarbon este marcat) şi amoniac. Creşterea concentraţiei de dioxid de carbon cu carbon marcat în aerul expirat de pacient (nivel evaluat la 15-30 de minute după administrarea soluţiei) reflectă prezenţa ureazei bacteriene la nivelul mucoasei gastrice, iar intensitatea semnalului se corelează cu densitatea colonizării bacteriene. Testul trebuie efectuat a jeun, pentru a optimiza contactul soluţiei administrate cu mucoasa gastrică. Metodade detectare a ureazei marcate cu 13C este foarte larg răspândită în medicina primară, deoarece probele de aer expirat sunt uşor de colectat şi potfi trimise prin poştă pentru analiză (în cazul în care nu se face testarea direct, folosind analizoare cu raze infraroşii, care sunt simplu de manipulat şi sensibile la acest tip de izotopi).

 

Testarea antigenului în materiile fecale

Verificarea prezenţei antigenului H. pylori în proba de materii fecale este o metodă imunologică uşor de aplicat în cadrul sistemului de asistenţă medicală primară (tabelul 2). Într-o metaanaliză, testarea antigenelor monoclonale dinmateriile fecale s-a dovedit a fi superioară celei a antigenilor policlonali.10Probele de materii fecale trebuie păstrate la frigider înaintea efectuării analizei.4 O nouă tehnică rapidă, într-o singură etapă, de testare imunologică monoclonală pentru detectarea H.pylori oferă rezultatele în zece minute şi pare a fi eficientă atât în condiţiile în care este folosită înainte de tratament cât şi după,16, 17dar integrarea ei în protocolul din îngrijirea primară presupune obţinerea unornoi date şi analize ale cost-eficienţei. Dezavantajele testării antigenelor în materiile fecale sunt reprezentate de aversiunea pacienţilor şi a medicilor de a preleva proba, de dificultăţile logistice şi de măsurile de precauţie necesare manipulării, depozitării şi distrugerii eşantioanleor utilizate pentru analiză.

 

Testarea serologică

Analiza serologică este cea mai ieftină şi mai frecvent utilizată metodă de testare. Este necesară, însă, evitarea folosirii ei în scopul fixării diagnosticului, pe de o parte, fiindcă există testemult mai exacte, precum cel al dozării ureei în aerul expirat şi a antigenelor în materiile fecale, iar pe de altă parte, pentru că rezultatele ei oferă doar informaţiiîn legătură cu episoadele anterioare de expunere la antigen, nu şi cu privirela actuala infecţie cu H. pylori. Îngeneral, testarea serologică are o valoare predictivă negativă crescută, dar valoarea predictivă pozitivă depinde de probabilitatea de pretestare a prezenţei infecţiei cu H. pylori care, la rândulei, depinde de vârsta pacientului, de prevalenţa infecţiei în ţara de origine şi de statusul socio-economic al persoanei afectate. Testele sangvine rapide12 sau detectarea anticorpilor în urină ori în salivă sunt mai puţin precise şi nutebuie să aibă niciun rol în conduita terapeutică.

 

Testarea probelor bioptice

Recomandaţi endoscopie tuturor pacienţilor din categoria de vârstă de peste 55 de ani, a căror dispepsie s-a instalat recent şi care prezintă simptome de alarmă precum: scădere ponderală,disfagie, vomă persistentă, anemie cu deficit de fier sau semne de sângerare gastrointestinală.

 

Testarea rapidă a ureazei

Dacă este indicată endoscopia, analiza de primă intenţie este testarea rapidă a ureazei – o metodă ieftină şi credibilă pentru identificarea infecţiei cu H.pylori. Specimenul de biopsie se plasează într-o soluţie sau un gel carec onţine uree şi un indicator de pH. Dacă bacteria suspectată este prezentă, ureaza va transforma ureea în amoniac, ceea ce va determina creşterea pH-ului şi va vira culoarea indicatorului de pH. Un studiu amplu, recent, cu un lot de 1.000 de subiecţi, a relevat un grad excelent de sensibilitate şi de specificitate (>90%) pentru un test de ultimă generaţie, ultrarapid, de analiză a ureazei, ce permite citirea după numai un minut.18

 

Histologia

Investigaţia este mult mai scumpă, dar uşor mai sensibilă şi mai specifică decât testul rapid al ureazei şi oferă informaţii suplimentare cu privire la tipul de gastrită, la atrofie, metaplazieintestinală şi malignitate. Dacă au fost administraţi inhibitori ai pompei de protoni, piesele de biopsie vor fi şi mai concludente. Microorganismele pot fii dentificate prin coloraţii histologice convenţionale, precum Giemsa sau hematoxilină-eozină; coloraţiile imunologice cresc şi mai mult sensibilitatea şi specificitatea, însă costurile suplimentare pot fi justificate numai în cazurile în care este presupusă existenţa unei colonizări cu densitate scăzută;nu sunt necesare pentru diagnosticul de rutină.

 

Cultura

Cultivarea microorganismelor din piesele de biopsie gastrică este o metodă fără sensibilitate, dar cu o specificitate foarte crescută, valabilă numai în centrele specializate de microbiologie.15 Biopsiile gastrice utilizate pentru antibiogramă sunt recomandate în situaţiile în care tratamentul eşuează în mod repetat.

 

Factorii limitanţi

Când pacientul prezintă o sângerare acută sau se află sub tratament cu inhibitori ai pompei de protoni, cu antagonişti de histamină ori cu antibiotice, majoritatea testelor diagnostice pentru infecţiacu H. pylori (precum cele histologice, analiza rapidă a ureazei, testarea ureei în aerul expirat şi cea a antigenului în materiile fecale) pot arăta rezultate fals negative (aşa cum indică o sinteză sistematică şi mai multe studii19-21). Aşadar, se impuneca tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni să fie întrerupt cu două săptămâni,iar cel cu antibiotic, cu patru săptămâni, ambele înainte de efectuarea testelor.

Efectul de tamponare apH-ului dat de prezenţa sângelui în lumenul gastric afectează rezultatele testelor. Dacă, la nivelul tractului gastrointestinal superior există sângerări,colonizare cu densitate scăzută cu H.pylori (ca în cazul limfomului ţesutului limfoid asociat mucoaselor – MALT)sau atrofie extinsă de mucoasă, testele serologice pot fi utile, deoarece indică o expunere în antecedente la H. pylori,deşi nu confirmă prezenţa infecţiei. O atare strategie de diagnostic estere comandată de European Helicobacter Study Group (Grupul European pentru Studiullui Helicobacter).4 Ca metodă alternativă, dacă testele au fost negative la momentul unei hemoragii gastroduodenale, repetarea celor neinvazive la patru-opt săptămâni după evenimentul hemoragic20-22 va preîntâmpina eşecul diagnosticării unei infecţii cu H. pylori.19

 

Controlul terapiei (verificarea eficienţei tratamentului)

Tratamentul pentru H. pylori eşueazăîn 20% dintre cazuri. Aşadar, este indicat ca, la pacienţii cu risc de eşec, nuşi la ceilalţi, să se verifice eradicarea infecţiei post-tratament. Acelaşi control se va efectua şi în cazul bolnavilor cu ulcer sau MALT asociat ori alcelor la care persistă simptomele dispeptice. Recomandările sunt bazate pe consensul experţilor.4 Pentru a verifica dacă abordarea terapeutică a dat rezultate este indicat să se apeleze fie la testarea ureei marcată cu 13C în aerul expirat, fie la cea a antigenului în materiile fecale, cu excepţia situaţiilor în care este necesară endoscopia repetată. Testarea serologică post-tratament este inutilă, având în vedere faptul că anticorpii persistă luni sau chiar ani.Testarea ureei în aerul expirat este uşor de efectuat şi poate fi recomandată chiar şi la copii. Actualul consens european, bazat pe studii comparative recente, arată că testul are o precizie chiar mai mare decât cel al antigenelor fecale în evaluarea eficacităţii tratamentului.4

            Eşecul terapeutic se datorează fie non-complianţei pacientului, fie rezistenţei la antibiotice; aceasta din urmă variază în funcţie de ţara de origine a bolnavului şi de prescrierile anterioare de antibiotice pentru alte afecţiuni. Dacă şi tratamentul de a doua linie (conform recomandărilor regionale) eşuează în mod repetat, este necesar să se indice o endoscopie, pentru prelevarea de probe bioptice din care să se efectueze cultura şi antibiograma.4

Nu se ştie încă dacă metodele moleculare bazate pe reacţia de polimerizare în lanţ, aplicate fragmentelor de biopsie, de materii fecale sau de salivă, ori metoda bandeletelor (pacientul înghite un capăt al bandeletei, care este scoasă apoi)23sau vizualizarea directă a microorganismelor din mucoasa gastrică prin microendoscopie24 vor avea vreodată un rol diagnostic în practica clinică.

 

Rezultate 

Rezultatul pozitiv la analiza ureei marcate cu 13C în aerul expirat a orientat tratamentul prescris pacientei pentru infecţia cu H. pylori(omeprazol 20 mg, de două ori pe zi, amoxicilină 1 000 mg, de două ori pe zi, şi claritromicină 500 mg, de două ori pe zi, timp de zece zile).4 Dispepsia s-a ameliorat temporar, dar simptomele au reapărut peste trei luni.S-a repetat testul ureei marcate cu 13C în aerul expirat, care a indicat persistenţa infecţiei. A fost administrată o schemă terapeutică de linia a doua,25, 26 cu omeprazol 20 mg, de două ori pe zi, amoxicilină 1 000 mg, de două ori pe zi, şi levofloxacină 500 mg, de două oripe zi, timp de zece zile, în urma căruia simptomele s-au remis.

 

Mulţumiri lui Alison Robinson pntru ajutorul oferit lapregătirea manuscrisului.

Au contribuit: BB este singurul autor.

Conflicte deinterese: Autorul a completat declaraţia deconflicte de interese de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibilă lacerere, de la autorul corespondent) şi declară că: în ultimii trei ani nu aprimit finanţare de la nicio organizaţie ce ar putea avea vreun interes legatde lucrare; nu există alte relaţii sau activităţi ce ar putea influenţaarticolul.

Provenienţă şi modalitatede recenzare: Articol comandat, cu evaluare externă.

Nu a fost necesară obţinerea consimţământului pacientei (pacientsub protecţia anonimatului, decedat sau ipotetic).

 

 

Rate this article: 
Average: 5 (3 votes)
Traducere: 
Dr. Gianina Luca