Transplantul renal

Datele epidemiologice din ultimele decenii sugerează că numărul global al pacienţilor cu insuficienţă renală (IR) care beneficiază de transplant renal se ridică la 1,4 milioane, iar cuantumul lor creşte cu aproximativ 8% pe an.

 

Paul T R Thiruchelvam,(1) Michelle Willicombe,(2) Nadey Hakim,(2) David Taube,(2) Vassilios Papalois (2)

 

1 NorthWest Thames, Department of Transplant Surgery,

ImperialCollege Renal and Transplant Centre, Hammersmith Hospital, London W12ONN, UK

2 ImperialCollege Renal and Transplant Centre, Hammersmith Hospital, London, UK

Corespondenţa la: P T R Thiruchelvam

paul.thiruchelvam@imperial.ac.uk

 

Renal transplantation

A secita ca: BMJ 2011;343:d7300

doi:10.1136/bmj.d7300

 

         Conform registrului britanic din 2009, la peste 47000 de persoane s-a efectuat un transplant renal în Marea Britanie (UK).3 Intervenţiaprelungeşte perioada de supravieţuire şi ameliorează calitatea vieţii bolnavilorcu IR severă.4, 5 O estimare recentă a situaţiei la scară naţională arată că, în UK, operaţia în speţă a determinat o economiea costurilor de 25 000 ₤ (29 000 € ; 40 000 $) pe an, per pacient cu IR în stadiul terminal. În UK, frecvenţatransplantului renal are o tendinţă ascendentă (fig. 1), iar din 2006 s-a înjumătăţitnumărul bolnavilor care îl aşteptau de peste cinci ani, dar cuantumul celor înregistraţipe listele de aşteptare este în continuare mare (circa 7 000) (fig. 1).7, 8

Revizuim procesul de selectare al pacienţilor eligibilipentru o atare intervenţie şi îngrijirile acordate ulterior. Articolul de faţăare la bază date din registre importante, serii de cazuri, trialuri clinice şighiduri naţionale.

 

Cineeste eligibil pentru transplantul renal ?

Ghidurile recomandă să fie consideraţi candidaţi la untransplant de rinichi toţi pacienţii cu afecţiune renală cronică în stadiul 5sau 4 (rata filtrării glomerulare < 15 ml/min şi, respectiv, 15-30 ml/min) şiboală progresivă care, cel mai probabil, necesită terapie de substituţie renalătimp de până la şase luni.9, 10 Valoarea medie estimată a ratei de filtrareglomerulară a bolnavilor care au început o asemenea terapie este de 8,6 ml/min/1,73m2.11 Doar puţini dintre pacienţii cu IR în ultimul stadiu sunt consideraţi afi nepotriviţi pentru operaţie. Există numai câteva contraindicaţii absolute pentrutransplantul renal – neoplaziile incurabile, infecţiile, infecţia cu HIV netratatăori SIDA sau oricare altă patologie cu speranţă de viaţă sub doi ani. 9, 10 Caseta1 enumeră contraindicaţiile relative şi consideraţiile speciale pentrutransplant, ce sunt abordate în detaliu pe bmj.com. Pacienţii ar trebui să aibăacces la transplant dacă sunt eligibili din punct de vedere medical pentruintervenţia chirurgicală. Cei neeligibili vor continua dializa pe termen lung. Bolnaviicare îşi aşteaptă «rinichiul» vor fi reevaluaţi periodic. Circa 5% dintre eisunt excluşi de pe listă pentru că nu întrunesc toate condiţiile.

Transplantul renal precoce este efectuat înainte să aparănecesitatea instituirii dializei de întreţinere – este alternativa de tratamenta pacienţilor care urmează să efectueze curând terapie de substituţie renală;acest lucru este menţionat în ghidurile naţionale şi internaţinale, deoarece oatare decizie este asociată cu: ameliorarea allogrefării şi a supravieţuirii;9,12-16 reducerea dializei asociată cu morbidităţi cardiovasculare şi acosturilor datorate dializei; îmbunătăţirea calităţii vieţii. În Marea Britanie, în2008, doar 5,3% din cei 6 639 de bolnavi care întruneau criteriile pentru transplantrenal au beneficiat de transplant precoce.3 În majoritatea cazurilorrespective, rinichiul provenea de la un donator în viaţă. Dacă nu poate fi găsitun astfel de donator potrivit, pacienţii sunt trecuţi pe lista de aşteptare cudonatori decedaţi atunci când rata filtrării glomerulare scade sub valorile menţionate.Cei cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să fie înregistraţi pe o listă detransplant simultan pancreatic şi renal.

 

Cumsunt găsiţi donatorii de rinichi ?

Donatori în moarte cerebrală sau cardiacă

Majoritatea transplanturilor renale efectuate în ultimelepatru decenii au avut ca sursă donatori aflaţi în moarte cerebrală. În schimb,numărul donatorilor aflaţi în «moarte cardiacă» a crescut, în ultimii ani, înMarea Britanie, ajungând la 34% (n=567) din totalul donorilor decedaţi în perioada2010–2011, faţă de 66% (n=1 100), cât reprezintă cuantumul donatorilor aflaţi înmoarte cerebrală.7 Rinichii transplantaţi de la donorii aflaţi în «moartecardiacă» au un grad de ischemie mai mare, o rată întârziată de începere a funcţionăriia grefei şi o rată crescută de disfuncţie primară, dar evoluţii similare alepacienţilor şi ale grefelor.

 

Donatoriîn viaţă

Înultimele decenii s-a majorat şi numărul transplanturilor de la donatori în viaţă,ce reprezintă unul din trei transplanturi efectuate în UK.Transplantul renalde la donatori vii a redus decalajul dintre cerere şi ofertă. Donatoriisunt înrudiţi genetic ori emoţional (soţia, partenerul sau un prieten apropiat)cu primitorii. O serie lungă de cazuridin SUA a demonstrat că transplanturile de la donatori în viaţă sunt asociatecu rate reduse ale funcţionării tardive a grefei, cu o allogrefare mai bună şio supravieţuire mai îndelungată. United Network forOrgan Sharing (UNOS) raportează o supravieţuire a allografării la cinci ani de79,9%, pentru rinichii proveniţi de la donatori vii, faţă de 66,5%, pentrurinichii prelevaţi de la cei decedaţi. Odată cu perfecţionarea tehnicilor denefrectomie chirurgicală (laparoscopie şi mini-intervenţie), reducerea dureriipostoperatorii, scurtarea perioadei de spitalizare, reluarea mai rapidă aserviciului, transplantul de la donatori în viaţă a devenit mai acceptabil. În diverse centre sunttestate proceduri mult mai complexe, ce implică donori vii – printre ele, transplantulde la donatori obezi, care au un indice de masă corporală >35, şi de ladonatori mai vârstnici.

O schemă de «donări potrivite în pereche», când o rudă, unprieten, un partener al unui potenţial primitor poate oferi un rinichiincompatibil şi este ales pereche pentru un alt poteţial primitor, care estetot incompatibil, plasează ambii pacienţi în imposibilitatea primirii unui transplantcu un organ compatibil. Donarea comasată este o formă de împerechere a ofertelorde organe ce implică mai mult de doi donatori în viaţă. Donaţiile altruiste,nedirecţionate de cineva anume, au loc când un rinichi este oferit de către opersoană sănătoasă care nu are nicio relaţie cu primitorul şi nici nu cunoaşteidentitatea bolnavului.

 

Caresunt consecinţele pentru donatorul viu de rinichi?

Un studiu amplu, ce viza urmărirea donatorilor în viaţă dintr-uncentru, a constatat la aceştia o reducere cu 25% a ratei de filtrare glomerulară,a hiperfiltrării glomerulare şi a proteinuriei, elemente nerelevante din punctde vedere clinic. Este bine documentată ocreştere a eliminării proteinelor prin rinichiul rămas, mai ales la donatoriide sex masculin, dar întrucât nu există nicio corelaţie între excreţia deproteine şi hipertensiunea arterială sau funcţia renală, nu este deloc clarăimportanţa clinică a acestui rezultat.22 Evoluţia pacienţilor cu nefrectomieunilaterală nu a fost asociată cu consecinţe adverse majore. Se pare că un donatorde rinichi are o speranţă de viaţă similară cu cea a oricărei persoane obişnuite,cu aceeaşi vârstă, şi că nu este expus unui risc crescut de instalare a insuficienţeirenale în stadiu terminal.

 

Cumeste pregătit un pacient cu boală renală pentru transplant de rinichi?

Pacienţiisunt consiliaţi în ceea ce priveşte riscul operator, complicaţiile şi efecteleadverse ale terapiei imunosupresive. Li se vor oferi informaţii clare în legăturăcu riscul mortalităţii, cu ratele de supravieţuire a grefei şi cu efectul potenţialal transplantului asupra activităţii lor profesionale. Este foarte util să li se explice şi faptul că existăriscul reapariţiei bolii renale pe allogrefă. Riscul individulal poate varia înfuncţie de perioada de aşteptare a procedurii, aşa că, uneori, bolnavii voravea nevoie de reevaluări şi de consiliere periodică.

Este important să ne amintim că vârsta medie a pacienţilorcare încep terapia premergătoare transplantului renal este de 64 de ani. Estenecesar ca bolnavii să fie evaluaţi din punct de vedere respirator şi cardiac, inclusivpentru afecţiuni ale vaselor periferice. Pentru a exclude alte afecţiuni ce potcompromite funcţionarea grefei (de pildă, existenţa obstructţiilor, refluxulureteral sau anomaliile congenitale) se efectuează o evaluare urologică formală(ecografie, cistouretrograma pe gol, cistoscopie). Evitaţi transfuziilesangvine la pacienţii care aşteaptă transplantul renal. Anticorpii sunt determinaţiperiodic, pe întreaga perioadă de aşteptare a intervenţiei.

 

Operaţiade transplant renal

În prezentul articol nu sunt discutate tehnicile de efectuarea unei nefrectomii de la donator, fiindcă lucrarea se adesează medicilorgeneralişti, dar autorii, Gibbons şi Nicol, oferă detalii. Pentru informaţii referitoarela efectele pe termen lung ale donării unui rinichi, donatorii în viaţă se potadresa asociaţiei British Kidney Patient Association (BKPA)27 şi Morgan şiIbrahim.23

Procedura aplicată în cazul unui transplant renal nu s-a modificatmult faţă de metoda descrisă de Kuss şi colab. în 1951.28 Cea mai comunăabordare este o intervenţie pelvică, cu plasare extraperitoneală a rinichiului.De obicei, este aleasă partea dreaptă, deoarece vasele iliace de pe partea stângăsunt poziţionate mai superficial. Transplantul implică trei anastomozeprincipale: artera renală a donatorului este anastomozată cu artera iliacăexternă a primitorului; vena renală a donatorului este anastomozată cu cu venailiacă externă; ureterul donatorului este reimplantat în vezica primitorului,formând o ureterocistostomie prin care este lăsat in situ un stent ureteric J-J – acesta esteîndepărtat după 8-12 săptămâni postoperator, sub anestezie locală, princistoscopie flexibilă.29

 

Caresunt posibilele complicaţii pe termen scurt şi lung ale trasplantului renal?

Complicaţiiletimpurii şi cele tardive ale transplantului de rinichi sunt prezentate în caseta2.

 

Complicaţiile chirurgicale

Complicaţiile chirurgicale ale transplantului renal s-auredus, de-a lungul timpului, ca urmare a perfecţionării tehnicii operatorii. Ratelelor sunt mici (5-10%) comparativ cu cele aferente transplanturilor hepatice şipancreatice.

Sângerarea nu este comună şi este generată fie de vaselenelegate la hil, fie de retroperitonealele mici ale primitorului. Complicaţiilevasculare pot implica vasele donatorului (tromboză de arteră renală (<1%),stenoză de arteră renală (1-10%), tromboză de venă renală) ori pe cele aleprimitorului – tromboză de arteră iliacă, pseudoanevrism, tromboză venoasăprofundă (5%).30 Complicaţiile urologice pot fi scăpările sau obstrucţiile(2-10%), de multe ori secundare ischemiei ori transplantului de ureter. Incidenţaapariţiei limfocelului (colecţie lichidiană cu un conţinut limfatic) este de0,6-18% şi poate fi redusă prin ligatura atentă a tuturor limfaticelor.Complicaţiile plăgii, cele mai frecvente după un transplant renal, includ infecţiiale acesteia (5%), dehiscenţă fascială sau hernii incizionale (3-5%).

 

Complicaţiile medicale

Principalelecomplicaţii medicale ce pot surveni în primele săptămâni post-transplant suntrejetul grefei şi infecţia. Cea dintâi poate fi determinată, într-o oarecare măsură, înainte de transplant. Suntexpuşi unui risc crescut pacienţii cu grup sangvin incompatibil, cei care ausuferit un transplant fără să fi avut o potrivire încrucişată sau cei care,înainte de transplant, au anticorpi împotriva rinichiului donat. În cazul unorastfel de bolnavi este necesară îndepărtarea anticorpilor înainte de intervenţie.Pentru alţii, riscul este stabilit prin determinarea statusului desensibilizare sau a gradului de compatibilitate cu donatorul. Ca să se împiedicerejetul, pacientul primeşte, înainte de transplant, tratament de inducţie cuanticorpi monoclonali ori policlonali direcţionaţi împotriva celulelor T,precum anti-CD3 (globulina antitimocite), anti-CD25 (basiliximab) sau anti-CD52(alemtuzumab). Menţinerea imunosupresiei este necesară pentruprevenirea pe termen lung a rejetului grefei. Centrele de transplant folosesc diferite regimuri deinducţie şi de menţinere. În tabel sunt prezentaţi agenţii imunosupresori  uzuali.

Complicaţiileinfecţioase sunt frecvente în perioada imediat postoperatorie. De menţionat cuprecădere infecţia provocată de Cytomegalovirusşi pneumonia generată de Pneumocystis.Cea dintâi are o gamă largă de manifestări clinice (febra şi starea generalăalterată, asociate, uneori, cu leucopenia, trombocitopenia, gastroenterita şihepatita) posttransplant şi poate fi fatală. Unităţile medicale specializate fie administrează pacienţilortratament profilactic cu valganciclovir, timp de trei până la şase luni dupătransplant, fie adoptă un protocol strict de supraveghere şi indică medicaţie doarîn situaţiile în care este detectat ADN-ul citomegalovirusului. Pneumonia cu Pneumocystis este foarte posibil să aparăîn primele şase luni după transplant şi majoritatea pacienţilor beneficiază de profilaxiecu co-trimoxazol.

Pe termen lung, cea mai comună cauză de rejet al grefeieste reacţia traumatică cronică alloimună, precum şi alte complicaţii renale cedetermină anemie, afecţiuni osoase şi tulburări hidro-electrolitice. Beneficiariiunui transplant renal sunt expuşi şi riscului de apariţie a neoplaziilor (datorităimunosupresiei îndelungate) şi a diverselor afecţiuni cardiace (ce pot fideterminate de mai mulţi factori).

În prezent, de când imunosupresia modernă determină maipuţine rejete acute, pacienţii au, din ce în ce mai frecvent, afectare renală aallogrefei, fapt ce explică aproximativ 5% din pierderile respectivei grefe. Glomerulonefrozaprimară focală segmentală, nefropatia IgA, glomerulonefrita mezangiocapilară detip II şi nefropatia diabetică sunt cei mai comuni factori generatori ai afecţiunilorrecurente ce pot afecta grefa. Impactul bolilor renale recurente asuprasupravieţuirii allogrefei depinde de cauză.

 

Careeste prognosticul pe termen lung al transplantului renal?

La ora actuală, durata medie a viabilităţii unuitransplant de rinichi este de 8-15 ani, în funcţie de tipul grefei. Datele din registrulNHS Blood and Transplant arată că rata de supravieţuire a grefei la un an şi lazece ani este de 87% şi, respectiv, de 67%, pentru rinichii adulţi de la«donatori în moarte cerebrală», şi de 96% şi, respectiv, de 78%, pentru ceioferiţi de donatori în viaţă (fig. 2).Supravieţuirea la zece ani pentru transplantul de la cadavre şide la donatori vii este de 71% şi, respectiv, de 89%.

 

Ce anume trebuie avut în vedere în cazulurmăririi pe termen lung?

Evaluarea periodică a pacientului transplantat de cătreclinicile de profil a ajuns o procedură de rutină, iar unităţile medicalespecializate vor oferi sfaturi tuturor celor care, brusc, nu se mai simt bine.Medicul de familie al fiecărui bolnav are o mare responsabilitate, fiindobligat să monitorizeze factorii de risc pentru afecţiunile cardiovasculare şi să-şimenţină vigilenţa în ceea ce priveşte suspiciunea apariţiei unei neoplazii. Într-ocohortă naţională de adulţi supuşi unui transplant renal s-a observat că, înprimii trei ani după operaţie, 16% dintre ei au făcut diabet. Din cauza posibilităţiimanifestării unor interacţiuni medicamentoase, la bolnavii imunosupresaţi petermen lung, medicul trebuie să fie foarte atent când le prescrie medicaţia.Includem o listă de sfaturi pentru cei care nu sunt specialişti, darconsultarea specialiştilor în transplant este obligatorie dacă există vre-undubiu.

Fertilitatea este deficitară la pacienţii cu IR în ultimulstadiu, dar funcţia gonadelor se îmbunătăţeşte şi ovulaţia revine la câtevaluni după transplant. Conform recomandăriloractuale, este cel mai probabil ca, după un an de stabilitate a grefei, sarcinasă fie fără complicaţii. De regulă, în cazulfemeilor cu funcţionare normală a grefei, sarcina nu are efecte adverse asupra acesteiasau a supravieţuirii. Este util ca fiecare dintre ele să beneficieze deconsiliere preconcepţională, mai ales în ceea ce priveşte optimizareaimunoterapiei sau a altor medicamente ce pot fi teratogene; toate pacientelecare îşi exprimă intenţia de-a avea un copil vor fi îndrumate de timpuriu cătreunitatea de transplant. Se consideră că, după transplant, sarcina are un risccrescut şi este gestionată în consecinţă. Este foarte posibil ca în astfel de cazurisă apară naştere înainte de termen (30-50%), preeclampsie (30-37%) şi restricţiide creştere intrauterină (20-33%). De obicei, rinichiultransplantat nu influenţează naşterea, dar la jumătate dintre femei estenecesară cezariana.

 

Au contribuit: Toţi autorii au contribuit în mod egal la scrierea articolului.

Vassilios Papalois este garantul.

Finanţare: Nus-a primit nicio finanţare specială.

Conflictede interese: Toţi autorii au completat formularul“Unified Competing Interest” de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil la cerere, de la autorul corespondent) şi declară că: nu s-a primit niciun sprijin, de lanicio organizaţie, pentru lucrarea trimisă; în ultimii trei ani nu auexistat relaţii de natură financiară cu nicio altă organizaţie ce ar fi putut aveavreun interes legat de manuscrisul trimis, şi nici alte conexiuni sau activităţice ar fi putut influenţa lucrarea.

Provenienţă şi sistem de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externă

A fost obţinut consimţământul pacientului.

 

Traducere: Dr.Adina Ţurcanu

 

 

PUNCTELE DE VEDERE ALE PACIENŢILOR (TRANSPLANTUL DE LA DONATORI VII)

Donatorul

Când m-am oferit prima oară să donez un rinichi pentruprietenul meu, Paul, m-am gândit că luasem o decizie corectă. Nu ştiam preamulte despre implicaţiile gestului meu şi aveam un partener bine informat – deşi,cum era şi firesc, cam speriat – care era de părere că mă expuneam unui risc minim.Astfel, m-am înscris ca voluntar în programul de donaţii de la SpitalulHammersmith, fără să acord prea mare atenţie consecinţelor.

Fără să fiparticipat la vreun seminar al donatorilor, nu m-am aşteptat la demersurile atâtde minuţioase ale echipei ce urma să se ocupe de transplant. În cursulvizitelor pe care le-am făcut la spital în acea primăvară mi-a fost verificatăfiecare părticică a corpului. Faptul că mergeam la doctor fără să mă simt rău îmicrea un sentiment ciudat, dar reconfortant. Un semnal de alarmă, neînsemnat însă,a fost generat de un test cardiac ce indicase o anomalie, dar o angiogramă astabilit că totul se putea trata cu medicamente şi că nu exista niciun element denatură să împiedice transplantul. Am fost fericit că o afecţiune potenţialsemnificativă a putut fi depistată din timp – un bonus neaşteptat, pentru caresunt recunoscător şi astăzi.

A sosit ziua intervenţieişi, în timp ce eram dus în sala de operaţie, aveam o stare de calm surprinzătoare.Înainte să fiu anesteziat mă gândeam că voi schimba definitiv viaţa lui Paul şia Barbarei. Operaţia a fost un succes total, atât pentru prietenul meu cât şipentru mine, iar recuperarea în spital şi acasă a fost mult mai uşoară, graţieechipelor de medici şi asistente medicale.

Acum, după treiani, am doar o mică cicatrice, ca o mărturie a ceea ce-a fost, dar şi un extraordinarsentiment de mândrie pentru că am realizat ceva cu adevărat important.

 

Primitorul

De la 18 ani am ştiut că va trebui să fac dializă sau untransplant renal – exact ca tatăl meu, la începutul anilor 1980. Am fost lacontroale anuale, până când nivelul creatininei ajunsese la 500 (aveam 50 deani) şi am fost transferat către echipa de nefrologie a spitalului.

Sufăr de o afecţiuneereditară, denumită rinichi polichistic. Am fost informat despre ceea ce sepoate întâmpla, dar am constatat curând că lucrurile se schimbaseră mult din1980. Echipa de transplant din spital m-a sprijinit mereu şI mi-a devenitaproape ca o familie. Operaţia (de la donator viu, grup sangvin incompatibil) adecurs bine şi, sub îngrijirea unităţii medicale celei mai performante, am fostexternat în doar şapte zile.

De atunci mă simt din nou bine. Revăd echipamedicală din opt în opt săptămâni şi mă simt bine ştiind că sunt sub atentaobservare a unui grup de oameni extraordinari. Experienţa mea arată cămiracolele chiar se întâmplă şi că, beneficiind de ajutorul prietenilor şi alfamiliei, viaţa poate reveni la normal relativ repede.

 

Fig. 1 ¦ Programul Marii Britanii pentru transplant de rinichi de ladonatori decedaţi, 1 aprilie 2000–31 martie 2010. Numărul de donatori, de transplanturişi de pacienţi aflaţi pe lista de aşteptare la 31 martie

 

Caseta 1 ¦ Contraindicaţii relative pentru transplant

·        Comorbidităţi

  • Vârsta > 65 de ani
  • Boli coronariene arteriale netratate
  • Obezitate
  • Infecţie cu HIV
  • Istoric de neoplazii
  • Hepatită virală cronică B sau C

 

Caseta 2 ¦ Complicaţiidupă transplantul renal

Complicaţiichirurgicale

Timpurii

  • Hemoragie
  • Tromboză de arteră renală
  • Tromboză de venă renală
  • Scurgeri de urină
  • Complicaţii legate de plagă
  • Limfocel

Tardive

  • Obstrucţie ureterală
  • Stenoză de arteră renală

 

Complicaţii medicale

Timpurii

  • Rejet acut – celular acut, mediat prin anticorpi
  • Infecţii – bacteriene, virale (Cytomegalovirus), fungice (Pneumocystis)

Tardive

  • Legate de imunosupresie – efecte secundare specifice, neoplazii,
  • Legate de allogrefă afecţiuni recurente
  • Boli renale
Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: