Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Investigarea angio-edemului recurent

Un pacient în vârstă de 57 de ani s-a prezentat la serviciul local de urgenţă fiindcă îi apăruse, pentru a patra oară în ultimile patru luni, un edem fără prurit, la nivelul limbii şi al cavităţii bucale.

Immunology Department, Auckland City Hospital,Auckland 1023, New Zealand

 

Corespondenţa la: P Fitzharris

pennyf@adhb.govt.nz

 

RATIONAL TESTING

Investigating recurrent angio-oedema

A se cita ca: BMJ 2011;343:d6607

doi: 10.1136/bmj.d6607

 

De unde începem când investigăm cauzeleangio-edemului? Articolul de faţă vă oferă informaţii cheie şi testeleutilizate în acest scop.

 

Episoadele anterioare s-au remis în decurs de o zi sau două, fără tratament. Deaceastă dată însă, pacientul s-a trezit din somn cu dificultăţi de vorbire şide înghiţire. A luat o tabletă dintr-un medicament antihistaminic, dar nu asesizat niciun efect. La examenul clinic s-a confirmat prezenţa edemului non-eritematosce afecta în special limba şi buzele (fig. 1). La prima evaluare, căile aerienesuperioare erau normale, saturaţia în oxigen fiind de 97%, presiunea arterială150/90 mm Hg, rata respiratorie de 20 de respiraţii pe minut, pulsul 90 de bătăi/minut.Nu erau prezente semne de urticarie ori de rash.

 

Care este investigaţia următoare?

Pacientul în cauză are, cel mai probabil,angio-edem (caseta 1 descrie angio-edemul, dar şi afecţiunile înrudite cu el –urticaria şi anafilaxia), însă pentru a stabili ce investigaţii sunt relevanteîn evaluarea angio-edemului sunt necesare informaţii clinice suplimentare. Bărbatulnu are antecedente de urticarie. Edemul a debutat în decurs de  câteva ore după masă; pacientul nu ia niciunfel de medicaţie din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene, ce ar puteaprecipita apariţia angio-edemului. A fost diagnosticat cu hipertensiunearterială în urmă cu doi ani, pentru care i s-a prescris, iniţial, enalapril 10mg/zi; în urmă cu cinci luni, doza a fost crescută la 20 mg/zi; tot atunci aînceput tratamentul cu sitagliptin 100 mg/zi; nu are antecedente familiale deangio-edem. În caseta 2 sunt prezentate punctele cheie ale anamnezei, investigăriişi managementului cazului.

 

Pacienţii trataţi cu inhibitori ai enzimei de conversiea angiotensinei (IECA)

Angio-edemul recurent la nivelul limbii şi alorofaringelui, fără urticarie, sugerează că ar putea fi provocat de tratamentulcu IECA (enalapril). Afectează 0,1–0,7% dintre bolnavii care iau o astfel demedicaţie2 şi nu există niciun test diagnostic specific capabil să stabileascădacă administrarea ei este, într-adevăr, cauza apariţiei lui.

Angio-edemul tipic interesează limba şiorofaringele; afectarea intestinală poate determina dureri abdominale recurenteşi alte simptome intestinale. Enzima de conversie a angiotensinei are şi funcţiede kininază, enzimă ce degradează bradikinina; în prezenţa IECA, bradikinina seacumulează, interacţionează cu receptorii ei B2, generând vasodilataţia şi creştereapermeabilităţii vasculare (fig. 2).3, 4 Sunt în curs de desfăşurare studiiclinice privind rolul icatibantului – un antagonist al receptorului B2 albradikininei – în managementul formei acute a angio-edemului recurent.

În mod normal, simptomele apar după câteva săptămânide la începerea tratamentului cu IECA, dar ele pot debuta şi după mai multeluni sau chiar ani. Apariţia angio-edemului poate fi precedată de schimbareadozei (de obicei, creşterea ei) sau de adăugarea unui nou medicament.Simptomatologia cedează, de obicei, odată cu întreruperea terapiei, dar poatepersista, uneori, câteva luni ori ani. Răspunsul clinic la antihistaminice,steroizi şi adrenalină este relativ redus (au fost semnalate decese). Astfel,pacientului i se interzic toate medicamentele din clasa IECA, acest efectadvers aparţinând întregii clase.3, 4 O metaanaliză a arătat că, la respectiviibolnavi, riscul apariţiei angio-edemului în cazul administrării de blocanţi aireceptorilor angiotensinei este de 2,5% (1,5% pentru cazurile confirmate).5 Nuexistă niciun test prin care să se poată stabili cine prezintă risc crescut dea face angio-edem indus de IECA.

 

Excluderea formei ereditare sau a celei dobâânditea deficienţei de inhibitor C1

Carenţa inhibitorului C1 trebuie exclusă la toţipacienţii cu angio-edem recurent fără urticare asociată, inclusiv în cazulcelor cărora li se prescriu IECA, fiindcă respectiva medicaţie poate precipitaapariţia lui la bolnavii care au un atare deficit. Inhibitorul C1 are câtevafuncţii antiinflamatorii în contact cu sistemul complement (fig. 2), ale căruideficienţe pot avea ca efect un control local antiinflamator insuficient înmomentele de stres fiziologic sau psihic (când este generată o cantitateexcesivă de bradikinină, asociată cu creşterea permeabilităţii vasculare). Carenţaereditară de inhibitor C1 sau angio-edemul ereditar, boală autozomal dominantă,se manifestă, de regulă, la tineri, dar diagnosticarea ei este, adesea,întârziată. În acest caz, edemul afectează faţa, membrele şi zona abdominală;se cunsoc, însă, şi decese datorate atacurilor laringiene şi ale intervenţieichirurgicale abdominale. Deficienţa dobândită de inhibitor C1, mai puţinfrecventă, este corelată, de obicei, cu bolile autoimune sau limfoproliferativeale vârstnicilor.

 

Screeningul pentru depistarea formei ereditare saua celei dobândite a deficienţei de inhibitor C1

La baza testelor diagnostice stă activareanecontrolată a căii clasice a complementului, care nu este responsabilă, însă,de simptomele grave.6, 7 Măsurarea nivelului componentei C4 a complementuluieste o modalitate de screening excelentă care, conform unor studii, are ovaloare predictivă negativă de 100%. Este cost-eficientă (ca test iniţial deinvestigare a pacienţilor afectaţi) şi răspândită pe scară largă. La un bolnavcu deficit de inhibitor C1 se întâlneşte doar rareori o concentraţie normală aC4. Întrucât se presupune că nivelul componentei C3 este în limite normale, nueste indicată cuantificarea lui. Trimiteţi toţi pacienţii cu angio-edem şi cu oconcentraţie scăzută a componentei C4 la un consult de specialitate. Pentruconfirmarea diagnosticului se va măsura nivelul şi/sau funcţia inhibitoruluiC1, de către un laborator acreditat.8 În angio-edemul ereditar de tip 1 (85%dintre cazuri), inhibitorul C1 are o concentraţie redusă, pe când în cel de tip2, nivelul acestuia este normal ori crescut, dar nefuncţional (de aceea estenecesară evaluarea funcţiei inhibitorului C1). În forma dobândită a carenţei deinhibitor C1, nivelurile şi funcţia inhibitorilor C4 şi C1 sunt scăzute, ca şiconcentraţia C1q (care are valori normale în forma ereditară a bolii).

 

Investigarea angio-edemului însoţit de urticarie

Ghidurile bazate pe consens recomandă ca, în situaţiaîn care ne confruntăm cu un episod acut (apare ocazional şi nu persistă mai multde şase săptămâni), iar anamneza nu identifică o posibilă cauză, nu estenecesară investigarea cazului.9 Dacă urticaria ”idiopatică”/”spontană” şi/sauangio-edemul (persistă timp de peste şase săptămâni), este puţin probabil ca oatare formă cronică de boală să fie mediată de IgE, astfel că testele cutanatesau determinarea IgE specifice nu ajută la elucidarea cauzei. Se recomandăhemoleucograma completă şi măsurarea proteinei C reactive ori a vitezei desedimentare a hematiilor, pentru evidenţierea unei afecţiuni inflamatorii sau aunei boli parazitare.9 La fel de relevantă este şi identificarea unei infecţiicronice. Cuantificarea TSH este indicată dacă valoarea autoanticorpilorantitiroidieni este crescută. Autoanticorpii IgG care se încrucişează cu receptorulFceR1 de pe mastocite au fost identificaţi în 30-50% dintre cazuri, dar rolul măsurăriirespectivelor imunoglobuline este controversat.9

 

Suspiciunea de angio-edem alergic

Suspectaţi o cauză alergică dacă angio-edemul esteînsoţit de anafilaxie ori de urticarie acută; simptomele apar, aproapeîntotdeauna, în decurs de maximum două ore după contactul cu alergenul(mâncare, medicamente, înţepături de insecte). Trimiteţi pacientul pentruinvestigaţii suplimentare: identificarea alergenului prin intermediul testelorcutanate specifice sau prin măsurarea nivelului de IgE serice (responsabile deeliberarea mediatorilor din mastocite şi bazofile). Absenţa unor valoricrescute ale IgE în cazul alergenilor alimentari are un rol predictiv negativ(>95%), dar valoarea predictivă pozitivă a IgE specifice alimentelor este,pentru forma clinică a bolii, de numai 50%.10

 Aspirina şiinhibitorii de ciclo-oxigenază-1 pot induce fie angio-edem, fie urticarie acută(ori ambele) datorită metabolismului alterat al acidului arahidonic – procesulnefiind mediat de IgE, testele cutanate sunt inutile.

 

Trimiterea pacienţilor la un consult despecialitate

Este necesară îndrumarea pacienţilor cu angio-edemrecurent către un medic specialist în imunologie clinică, alergologie,dermatologie sau pediatrie. Se impune o abordare precaută a cazurilor în careceea ce pare a fi un angio-edem persistă, întrucât e posibil să fie vorba de undiagnostic eronat ori de o altă afecţiune (obstrucţia venei cave superioare,granulomatoza oro-facială, limfomul retrobulbar, acromegalia).

 

Rezultate

Pacientul în speţă a fost tratat cu adrenalină (0,5mg i.m.) datorită îngrijorărilor legate de permeabilitatea căilor aeriene,chiar dacă se ştie că răspunsul angio-edemului provocat de IECA la adrenalinăeste slab. Angio-edemul s-a remis treptat, în decurs de 48 de ore, şi nu a fostnevoie de intubaţie sau de traheotomie. Administrarea IECA a fost sistatăimediat şi a fost instituit un blocant al receptorului angiotensinei, după odiscuţie cu pacientul, căruia i s-a explicat că riscul ca noul medicamentprescris să-i provoace iarăşi angio-edem este mult mai mic. Nivelurileinhibitorilor C4 şi C1 erau normale. Bărbatul nu a mai prezentat, de-a lungulcelor şase luni în care a fost evaluat, niciun fenomen similar.

 

Contribuţii: Toţi autorii au avut o contribuţieegală la scrierea articolului. PF este garantul.

Conflicte de interese: Toţi autorii au completatdeclaraţia de conflicte de interese a ICMJE de pewww.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibilă la cerere, de la autorul desemnatpentru corespondenţă) şi declară că: pentru articolul de faţă nu s-a primitniciun sprijin financiar de la nicio organizaţie; nu există relaţii finaciare (şinu au existat în ultimii trei ani) cu vreo organizatie ce ar putea avea uninteres legat de lucrarea supusă publicării, şi nici alte relaţii sau activităţice ar putea-o influenţa.

Provenienţă şi sistem de recenzare: Articolcomandat, fără evaluare externă.

Nu a fost necesară obţinerea consimţământuluipacientului (pacient protejat de anonimat, decedat sau ipotetic).

 

Traducere: Dr. Gianina Luca

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: