Conduita practică în cazul copiilor mici care plâng excesiv în primele luni de viaţă

Conform studiilor de cohortă, o cincime dintre părinţi afirmă că, la vârsta de două luni, copiii lor, de altfel sănătoşi, au crize de plânset şi stări de agitaţie.1, 2 Plânsetul excesiv constituie, de regulă, un fenomen tranzitoriu de neurodezvoltare, dar poate anunţa probleme pe termen lung, mai serioase.

Diverse studii au arătat că deseori, când seconfruntă cu probleme legate de plânset, părinţii întâmpină dificultăţi în ceeace priveşte accesul la ajutorul necesar şi primesc sfaturi contradictorii.3,w1 În articolul de faţă trecem în revistă dovezile furnizate de studiivariate, din mai multe discipline medicale, cu scopul de-a oferi recomandăripractice pentru modul de abordare a nou-născuţilor la termen care plâng excesivîn primele luni de viaţă. Sinteza noastră este adresată pediatrilor, medicilorgeneralişti, asistentelor medicale pentru copii şi moaşelor. Cu toate că definiţiilepentru un copil mic care plânge variază considerabil, din motive practice amfolosit următorii termeni pentru a ne referi la orice comportament ce includeplânsetul şi pe care părinţii îl descriu ca fiind problematic în primele lunide viaţă: comportament de tip plânset-agitaţie, plânset excesiv, colici şicomportament neliniştit al sugarului.4

                                                                     

Ce este plânsetul normal şi când se consideră că adevenit o problemă?

O metaanaliză recentă,ce a inclus 24 de studii efectuate pe o populaţie neselectată, cu dateprovenite din jurnale zilnice, a conchis că manifestările de plânset-agitaţie variazăpe scară largă la copiii mici, cu o durată medie stabilă de 110-118 minute deplâns pe zi, în primele şase săptămâni de la naştere, ce scade la 72 de minute pemăsura apropierii de săptămânile 10-12.2 Majoritatea manifestă înprimele luni de viaţă accese de plânset care nu se calmează, dar o problemăapare atunci când astfel de episoade sunt mai frecvente şi au o durată mai lungă.5Sugarii sănătoşi semnalizează nevoia lor de răspuns din partea celor care îi îngrijescde-a lungul unui repertoriu de indicii tot mai intense, începând cu omodificare a ritmului respirator sau cu fluctuaţii ale culorii pielii, continuândcu modele posturale şi de mişcare din ce în ce mai agitate şi cu vocalizări, şiculminând cu dezorganizarea motorie a unul plânset în toată regula. Unii învaţăsă scurtcircuiteze paşii premergători plânsetului şi sunt mai susceptibili laun plânset dificil de calmat. Manifestarea poate depinde de temperament, de maturitateadezvoltării neurologice, de abilitatea adaptării la mediu sau de alţi factorinecunoscuţi.5

Deşi două declaraţii internaţionale, ce vădesc unanimitatea de opinie aunor comisii de experţi, acceptă faptul că boala de reflux gastroesofagian nueste o cauză a problemelor de plânset-agitaţie în primele luni de viaţă,6,w4 mulţi părinţi cu copii mici care continuă să plângă consideră că asemeneaprobleme sunt generate de «reflux» sau că durerile intestinale provoacă întotdeauna«colici».

 

Plânsetul problematic al sugarilor poate fi asociat cuefecte adverse?

Conform unor studiilongitudinale,1, 7 5% dintre sugarii care plâng continuă să fieagitaţi şi la vârsta de cinci luni. Cu toate că majoritatea celor care plângexcesiv în primele trei luni de viaţă nu prezintă efecte adverse pe termenlung, plânsetul excesiv nu este o manifestare lipsită de importanţă, deoarece tensioneazăstarea familiilor care au astfel de copii. Într-un studiu pe 3 259 de familii,6% dintre părinţi au relatat, retrospectiv, că au recurs la măsuri fizice abuziveasupra copiilor care aveau crize de plâns.8

Un studiu multicentric a arătat că mamele ai căror sugari aveau colici sauplângeau peste măsură înregistraseră un scor mai mare pe scala Edinburgh dedepresie postnatală (EPDS), cu şanse crescute de scoruri crescute la şase luni,chiar dacă plânsetul se rezolvase.9 Observaţia este în concordanţăcu datele altor cercetări anterioare, ce leagă comportamentele plânset-agitaţiede stările de anxietate şi de depresie perinatală ale mamelor.w5 Unstudiu prospectiv, ce a inclus 700 de perechi mamă–sugar, a arătat că undiagnostic de colici a prefigurat o durată mai scurtă a alăptării.10Conform unei metaanalize care a selectat 22 de studii longitudinale, cei cuprobleme de plânset-agitaţie ce persistă după vârsta de cinci luni erau expuşiunui risc crescut de apariţie, mai târziu, în copilărie, a unor manifestări legatede comportament.11 Riscul este maxim pentru sugarii care au avut şi dificultăţide alimentaţie sau de somn (ori ambele) în preajma vârstei de cinci luni, precumşi în familiile cu anumiţi factori de risc psihosociali; astfel de asocieri facdificilă stabilirea unei legături de tip cauză–efect.12 Toate dateleobţinute subliniază, însă, faptul că trebuie acordată atenţia cuvenită atât părinţilorai căror copii plâng excesiv cât şi demersurilor ce vizează detectarea şi tratareaproblemelor ce pot induce comportamentul de tip plânset–agitaţie.13, 14

 

Care sunt factorii tratabili ce pot inducemanifestările de plânset–agitaţie?

Când părinţii au uncopil care plânge excesiv este necesară excluderea oricăror afecţiuni medicaleserioase subiacente.

 

Boala de reflux gastroesofagian

Conform unei consens alspecialiştilor, boala de reflux gastroesofagian nu este o cauză a plânsetuluiexcesiv în primele luni de viaţă.6, w4 La sugari, inhibitoriiipompei de protoni cresc riscul de infecţii şi, posibil, şi pe cel de alergiialimentare.15, 16, w6 Medicamentele citate nu sunt indicate pentru copiiimici care doar plâng excesiv, fără a avea alte manifestări, chiar dacă plânsetuleste asociat cu arcuirea spatelui şi cu refuzul de a mânca.w7, w8 Vărsăturilefrecvente sunt un fenomen normal la sugari, atingând un vârf către vârsta detrei–patru luni, iar părinţii pot fi asiguraţi că refulatul are un pH neutrutimp de două ore după alimentaţie (datorită efectului tampon al laptelui) şi nugenerează niciun disconfort.w9 Afecţunile ce pot provoca vărsăturiexcesive, precum stenoza pilorică, sunt rare.

 

Problemede alimentaţie                                   

Există o legăturăimportantă între dificultăţile de alimentaţie şi plânsetul excesiv. Iniţial, s-aconsiderat că acest lucru este corelat cu boala de reflux gastroesofagian,deoarece studiile observaţionale care au relevat o asociere între refuzul de a mâncaşi plânsetul excesiv, la sugari, în primele luni de viaţă, au interpretatambele comportamente ca fiind simptome ale «refluxului».w10 înprezent însă, experţii sunt de părere că niciuna dintre cele două manifestărinu este legată de boala de reflux gastroesofagian. Faptul subliniază asociereadintre problemele de alimentaţie şi plânsetul excesiv, precum şi importanţa abordăriiprecoce a dificultăţilor de alimentaţie. Managementul neadecvat al alăptatuluieste un important factor de confuzie în domeniul cercetării plânsetului la sugari.w11Studiile observaţionale au arătat o asociere între factorii de risc biologici şipsihosociali la perechile mame–copii, precum şi afectarea reglării mutuale aalimentaţiei, ce a dus la accentuarea tiparelor de hrănire dificilă.17-19Complicaţiile legate de alimentarea sugarilor – de exemplu, cele referitoare laataşament sau la poziţionare, supraîncărcarea funcţională cu lactoză, disfuncţiaorală motorie, anchiloglosia şi cele de procesare senzorială – riscă săagraveze un comportament de tip plânset-agitaţie şi să evite alimentarea (ce devineneplăcută pentru cel mic), în cazul sugarilor susceptibili.20, w12, w13Conform unui studiu multicentric, cu 4 427 de subiecţi născuţi prin operaţiecezariană, prematuri sau care au avut complicaţii fie la naştere, fie neonatale,cei care mai prezentau probleme de plânset sau de alimentaţie la vârsta de cinciluni aveau o probabilitate mai mare de a prezenta dificultăţi de alimentaţie şide comportament la vârsta de patru–cinci ani.7 Mulţi medici,asistente pediatre şi moaşe, inclusiv cei cu atitudini pozitive faţă dealimentarea la sân, nu-şi dau seama că nu au cunoştinţele necesare cu privirela identificarea şi conduita în cazurile cu probleme de alimentaţie.21, 22,e14

 

Supraîncărcarea funcţională cu lactoză

Pe măsură ce alimentaţiala sân avansează, iar canitatea de lapte consumată de sugar scade, proporţia delipide din lapte creşte. Laptele mai cremos încetineşte tranzitul intestinal albebeluşului şi stimulează colecistochinina să inducă saţietatea. Supraîncărcareafuncţională cu lactoză apare atunci când laptele nu conţine suficiente grăsimi şiduce la un tranzit intestinal rapid. Astfel, lactoza nedigerată fermentează lanivelul colonului, iar copilul poate prezenta saţietate deficitară, scauneexplozive sau neformate, abdomen meteorizat, plânset şi dorinţa de a sealimenta foarte des.23 Conform unui studiu randomizat, controlat, cu77 de subiecţi în vârstă de cinci săptămâni, cei care prezentau colici aveau oconcentraţie mai mică a colecistochininei plasmatice.24 Un altstudiu de acelaşi tip, realizat pe 302 perechi de mame care alăptau, a comparatdiferite tehnici de hrănire la sân, arătând, de asemenea, că supraîncărcareafuncţională cu lactoză a fost în mod semnificativ asociată cu plânsetul celormici.25

 

Alergiile                                                                                                    

Cea mai frecventă alergie alimentarăpediatrică, cea la laptele de vacă, poate influenţa comportamentul de tip plânset-agitaţieal sugarilor, deşi sunt necesare noi cercetări pentru a determina prevalenţaacestei afecţiuni la cei care plâng excesiv.26-28 În prezent nu existădate concludente, capabile să susţină că alergiile alimentare, altele decâtcele la laptele de vacă, ar fi implicate în comportamentele de tip plânset-agitaţieîn primele luni de viaţă. Un studiu randomizat, controlat, ce a inclus 107bebeluşi alăptaţi la sân, care prezentau colici, a conchis că o dietă a mamei săracăîn alergeni (din care se elimină produsele lactate, soia, grâul, alunele şi peştele)a scurtat durata plânsetului, dar nu a reuşit să diferenţieze efecteleproteinelor din laptele de vacă de cele ale altor alergene.29Diverse cercetări ce susţin că alergiile alimentare, altele decât cele lalaptele de vacă, se asociază cu un comportament agitat al sugarilor, au fost efectuatepe copii mici şi mai mari, şi nu pe nou-născuţii care plâng în primele luni deviaţă.30

Unstudiu randomizat, dublu orb, controlat placebo, ce a inclus 46 de subiecţi alăptaţila sân, cu vârste cuprinse între două şi 16 săptămâni, care plângeau şi ale cărormame urmau o dietă de eliminare a proteinelor din laptele de vacă, a evidenţiato îmbunătăţire semnificativă a comportamentelor de tip plânset-agitaţie şi omicrofloră intestinală mai bună când li s-au administrat zilnic picături de Lactobacillus reuteri DSM 17931,sugerându-se că o parte din copiii hrăniţi natural, care plâng, pot avea ungrad mic de inflamaţie intestinală.31 înainte, însă, ca L. reuteri să fie considerat foarteeficient, sunt necesare mai multe cercetări, care să ia în calcul impactul uneiabordări corecte a alimentaţiei asupra inflamaţiei intestinale de grad mic, generatăde supraîncărcarea funcţională cu lactoză, precum şi interacţiunile bidirecţionaledintre creierul sugarilor, intestin şi flora intestinală (de pildă, efectul unorniveluri ridicate de hiperreactivitate persistentă a sistemului nervossimpatic).w15

 

Infecţiile

La un sugar agitat vorfi excluse cauzele infecţioase. Un studiu retrospectiv pe 237 de subiecţiafebrili, cu vârsta sub un an, aduşi la departamentul de urgenţă pe motive deplânset ce nu putea fi calmat, a arătat că 5% prezentau o afecţiune subiacentă,cel mai frecvent o infecţie de tract urinar.32 în absenţa vreunuisemn sau simptom de boală, plânsetul excesiv n-ar trebui să fie, însă, o indicaţiede rutină pentru un sumar de urină, la un copil afebril cu vârsta mai mică detrei luni.33

 

Cumtrebuie evaluat un sugar care plâânge?

Istoricul medical

O anamneză detaliată va include istoricul dealimentaţie şi modelele de eliminare a alimentelor (caseta 1), precum şiproblemele perinatale. Orice istoric care este sugestiv pentru o afecţiune (deexemplu, raportarea prezenţei de sânge în scaun sau în vărăsături) ar trebui săindice prompt o trimitere către specialist. În ceea ce priveşte tipul deplânset, părinţilor li se vor pune întrebări cu privire la momentul apariţiei şidurata manifestării, la factorii declanşatori şi la strategiile folosite pentruliniştirea copilului (dacă există vreuna), precum şi la locul unde doarme, dacă se fereşte sau plânge când esteatins sau când se mişcă. Dacă asemenea manifestări apar când este pus la sân, elepot indica existenţa unor probleme de alimentaţie; mai puţin frecvent, pot arătaexistenţa unor dificultăţi de procesare senzorială sau vestibulare. Esteimportant să se afle dacă există factori de risc parentali psihosociali şi săse calculeze scorul EPDS, ţinând cont de faptul că acesta este un indicator derisc ce nu ar trebui să prevaleze asupra judecăţii clinice. Se va asigura că părinţiiînţeleg ce este un plânset normal şi se va stabili dacă au dificultăţi în a-şiînţelege propriul copil şi în a răspunde la «aluziile» acestuia. Se va stabilicu tact dacă părinţii au simţit vreodată că sunt expuşi riscului de a-şi răni copilul.

 

Examenul clinic

Se vor evalua semnelevitale, starea de hidratare şi ţesutul subcutanat, pentru a vedea dacă dificultăţileîn alimentaţie au repercusiuni clinice. Se va verifica dacă, în primele treiluni, sugarul a luat în greutate, în medie, cel puţin 125 de grame pe săptămână.O examinare clinică minuţioasă va exclude orice anomalie de aparate şi sisteme.Se va nota dacă cel mic plânge ca răspuns la mişcare sau la atingere. Se va verificaexistenţa anchiloglosiei. Contactul vizual prost şi lipsa interesului lainteracţiunile cu cei apropiaţi constituie semne de alarmă în dezvoltarea copilului.

 

Investigaţii

Ar trebui să fieorientate în funcţie de anamneză şi de examenul clinic. Cele de rutină la un sugar,altfel sănătos, nu sunt obligatorii.32

 

Strategii de conduită practică de multe ori eficiente încazul sugarilor, de altfel sănătoşi

Sfaturiasupra alimentaţiei la sân

Dacă sugarul cere să fie hrănit foarte des,prezintă semne de supraîncărcare funcţională cu lactoză sau are alte problemede alimentaţie (caseta 1), atât mama cât şi cel mic necesită evaluare de cătreun expert în alimentaţie, de preferat, un consultant certificat de către ocomisie internaţională, dacă mama alăptează, sau de către un logoped, dacă mamanu alăptează. Odată ce supraîncărcarea funcţională cu lactoză a fost abordatăadecvat, nu există riscul ca sugarul să se supraalimenteze la sân. Două studiirandomizate, controlate, bine conduse, realizate pe subiecţi sănătoşi, precum şio sinteză Cochrane privind alăptarea la cerere faţă de alăptarea la ore fixe a nou-născuţilorprematuri au conchis că alăptarea frecventă la cerere poate avea incomparabil maimult succes decât cea la trei–patru ore.w18-w20 Sânii au ocapacitate diferitlă de stocare a laptelui, iar capacitatea stomacului şi metabolismulvariază de la un sugar la altul. Fiecaresân este antrenat prin supt să acopere necesităţile unice şi variabile denutrienţi ale copilului.

înprimele săptămâni–luni de viaţă, majoritatea nou-născuţilor au nevoie de optpână la 12 mese pe zi, cu cel puţin o masă de sân între miezul nopţii şi orele 6dimineaţa. Uneori, pot cere, pentru o anumită perioadă, o grupare mai frecventăa meselor, la fiecare 30-60 de minute, în special seara. Deşi cei care au mesela sân mici şi dese iau, per ansamblu,aceeaşi cantitate zilnică de lapte ca şi cei care au mese mari, ocazionale, celealocate la un interval de trei–patru ore pot determina o stimulare şi un drenajinadecvate ale sânilor, ceea ce poate sădetermine producerea unei cantităţi necorespunzătoare de lapte şi să influenţezecomportamentul de tip plânset–agitaţie.

Un studiu observaţional, bine condus, a comparat trei metode occidentale deabordare a îngrijirii sugarilor, între care existau diferenţe în ceea ce priveşteintensitatea contactului fizic manifestat de părinţii şi felul cum răspundeau eila ‘aluziile’. S-a arătat că îngrijirea bazată pe indicii încă de la naştere,combinată cu o medie de zece ore de contact fizic (indiferent dacă se realizaîn stare de veghe, de alimentaţie sau de somn) în decurs de 24 de ore, a fostasociată cu 50% mai puţin plânset şi agitaţie.34 O metaanaliză aprevalenţei interculturale a plânsetului cu probleme la cei mici pare să susţinărezultatele studiului anterior.2 La nou-născuţi este dificil să sefacă distincţia între «aluziile» sau plânsetele ce anunţă oboseala, plictisealaori foamea. Sfătuim mamele cu sugari care plâng să răspundă într-o manierărelaxată la indiciile ce preced plânsetul, oferindu-i hrană la sân (dacă alăptează),înainte ca bebeluşul să devină morocănos şi dificil de calmat. Dacăs-a ajuns, totuşi, la o criză de plâns, le sfătuim să-l ia în braţe cu calm sausă-i ofere un contact piele la piele, până când acesta s-a liniştit îndeajunspentru a fi hrănit. O sinteză Cochrane a conchis că folosirea unei suzete nuinterferă cu prevalenţa sau cu durata alăptării, la mamele care sunt motivate săse asigure că alimentaţia maternă va fi încununată de succes.w21 Dacănu alăptează, hrănirea cu formule bazată pe indiciile celui mic (la cerere) întăreştelegatura mamă-copil.18

 

Conduita în ceea ce priveşte sănătatea mentală a mamei

Mamele cu copii de altfelsănătoşi ar trebui asigurate că plânsetul este un lucru frecvent şi, de obicei,autolimitat, că sugarii pot fi predispuşi la un plânset excesiv ca urmare atemperamentului, neurodezvoltării sau a altor factori necunoscuţi, şi că nusunt ele de învinuit. Studii randomizate, controlate, au arătat că instruireacelor care au în grijă copii să plaseze bebeluşul

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanulea Micu
Autor: