Reduc statinele riscul pentru infecţii?

Dovezile din studiile observaţionale referitoare la beneficiul tratamentului sunt respinse de trialurile randomizate

             Metaanaliza corelată a studiilor randomizate,realizată de Hoek şi colab., evaluează în ce măsură este cauzal potenţialulstatinelor de a diminua riscul de infecţii raportat de studiile observaţionale.1Datele au fost extrase din 11 studii clinice eligibile, ce vizau efectulstatinelor versus placebo, toateavând sub urmărire minimum 100 de pacienţi trataţi timp de cel puţin un an. Dinnumărul total de subiecţi (30947), 4 655 au semnalat o infecţie – 2 368, în grupul cu statine şi 2 287, încel cu placebo. Noua analiză – cea mai riguroasă din cele efectuate până acumîn legătură cu acest subiect – nu a relevat niciun beneficiu al statinelor înceea ce priveşte apariţia unei infecţii (risc relativ 1,09) sau decesulprovocat de o infecţie.

Rezultatele obţinute pot părea surprinzătoare; ele sunt într-un evidentdezacord cu cele ce atestă existenţa unor asocieri favorabile (peste 60%reducere pentru prognosticul unor infecţii), prezentate de analizele cumulateale principalelor studii observaţionale2 şi susţinute, de asemenea,de mecanisme prin care, teoretic, statinele ar putea reduce infecţiile.

Pe de altă parte însă, studiile observaţionale au semnalat faptul căstatinele mai pot îmbunătăţi sănătatea osoasă, cogniţia şi boala Alzheimer oricancerul colorectal, dar şi aceste efecte au fost infirmate în cadrul studiilorrandomizate. Cum e posibil ca, în particular, în cazulstatinelor şi, în general, în cel al medicamentelor preventive (cum este, deexemplu, cazul terapiei de substituţie hormonală), să apară în mod repetatreversul unor beneficii atât de apreciabile?

Există mai mulţi factori relevanţi. În primul rând, erorile sistematice deindicaţie: statinele sunt administrate persoanelor cu un nivel crescut decolesterol, care au, de regulă, un risc scăzut de infecţii (de exemplu,spitalizări pentru gripă sau pentru penumonie) (eşantionul Health MaintenanceOrganization).3 Indiferent dacă asocierea este cauzală sau nu,folosirea statinelor este un indiciu al existenţei hipercolesterolemieiînaintea (şi, adesea, în ciuda) tratamentului şi al corelaţiilor implicite cejoacă un rol protector. Aceleaşi erori legate de indicaţia terapeutică suntvalabile şi în cazul asocierilor dintre statine şi sănătatea osoasă, precum şi încel al protecţiei împotriva cancerului colorectal.

În al doilea rând, efectele “tolerantului sănătos”: reacţiile adverse lastatine, ce promovează non-aderenţa sau nefolosirea acestora,4 suntfacilitate de stări fiziologice nefavorabile şi ambele se corelează cu, şiproduc, o stare de sănătate proastă.5 Astfel, persoanele bolnave vorlua, probabil, mai puţin statine, ceea ce contribuie la un aparent beneficiu almedicaţiei în speţă, întâlnit în studiile observaţionale.4

În altreilea rând, în medicina preventivă sunt esenţiale efectele utilizatorului sănătos.Aderenţa la medicamente, inclusiv la cele preventive,este legată de stări mai bune de conştientizare, de dispoziţie şi de funcţiecognitivă,6 toate fiind indicatori ai unui prognostic mai bun. Înconsecinţă, persoanele cu «fenotipul aderent» se comportă mai bine nu neaparatdatorită medicamentului pe care au acceptat să-l ia. Un studiu a arătat căpacienţii foarte receptivi la placebo au prezentat cote mai mici ale mortalităţiigenerale faţă de cei cu aderenţă scăzută (15% versus 28%).7

Prinprisma unor asemenea efecte ar putea fi explicate asocierile pe scară largă dintreutilizatorii persoanele care folosesc medicamente preventive şi care au unprognostic mai bun. Existenţa lor nu prezintă implicaţii materiale, indiferentdacă efectul generat de medicament este pozitiv, negativ sau neutru. Astfel, concluziile la care au ajuns van den Hoek şicolab. n-ar trebui să surprindă. Firesc ar fi să ne întrebăm cum e posibil carezultatele să nu reflecte «adevărul», nu de ce se abat ele de la cele alestudiilor observaţionale ?

Rămân, desigur, unele obiecţii în legătură cu datele obţinute de van denHoek şi colab. – ele vizează capacitatea de generalizare, erorile sistematice,modificarea efectului şi evoluţia în timp. Capacitateade generalizare poate fi pusă la îndoială, deoarece participanţii incluşi înstudiile randomizate şi controlate nu reflectă utilizatorii reali – în modparticular, asemenea studii clinice tind să excludă grupurile de persoane pecare medicaţia urmată le expune unor riscuri mai mari de producere a unorefecte adverse (de pildă, vârstnicii sau oamenii care iau simultan mai multemedicamente, datorită comorbidităţii).8

Legat de  erorile de prezentare şipublicare, au fost incluse în analiză doar 11 din cele 632 de studiiidentificate cu privire la statine.1 Multe nu precizau care erauconsecinţele infecţiilor, iar când au fost solicitaţi să furnizeze informaţiilenecomunicate, majoritatea autorilor au refuzat. Ce anume ar fi putut aduce noustudiile neincluse în analiză? Majoritatea cercetărilor de mari proporţiiasupra statinelor sunt finanţate de industrie, iar susţinerea pe care o oferăaceasta este strâns corelată cu publicarea şi prezentarea efectelor favorabile,precum şi cu nepublicarea influenţelor nefavorabile. E posibil, aşadar, caefectele estimate prin prisma rezultatelor ştiinţifice publicate să fieeronate: «realitatea» ar putea fi mult mai puţin favorabilă decât o sugereazăstudiile publicate – adică, o situaţie mai proastă decât una neutră. (Cu toateacestea, este plauzibil ca investigatorii respectivi să nu fi dezvăluit informaţiilecerute doar datorită faptului că ele sunt rodul unei activităţi necompensate.)

O altă obiecţie este modificarea impactului – influenţele medii nu reflectăefectele pentru toţi utilizatorii. Statinele pot creştesau scădea riscul de infecţii prin multiple mecansime, în mod diferit pentrudiferite grupe de pacienţi, aşa cum o demonstrează clar alte situaţii.5Predilecţia statinelor de a reduce sau de a creşte stresul oxidativ şi efecteleasociate variază în funcţie de dozaj şi de individ.5, 9 La fel, şiimpactul lor asupra infecţiei s-ar putea să varieze şi să fie influenţat departicularităţile fiecărui utilizator în parte.

Oultimă obiecţie legată de interpretarea actualelor rezultate vizează duratafolosirii şi sincronizarea faţă de debutul infecţiei. Metaanaliza evalueazăincidenţa infecţiei în situaţiile în care tratamentul cu statine este cronic.Unele din efectele acestei medicaţii preced scăderea lipidelor,10iar consecinţele acute ale iniţierii ori ale opririi terapiei cu statine după oinfecţie (sau după un eveniment cu risc crescut) s-ar putea să difere.11,12

În prezent, cea mai bună dovadă este că statinele nu restricţionează infecţiile. Mai sunt destule de învăţat. Pentru moment însă,statinele n-ar trebui să fie indicate pentru a preveni o infecţie sau urmărileei.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: