Competiţia între spitale şi calitatea serviciilor medicale

Gwyn Bevan şi Matthew Skellern trec în revistă datele privitoare la efectele concurenţei între spitale asupra calităţii serviciilor prestate în cadrul sistemului de asistenţă medicală din Anglia şi se întreabă dacă sunt ele în măsură să susţină propunerile guvernului de a extinde competiţia

Secretarul pentru probleme de sănătate,Andrew Lansley, a propus o serie de schimbări în legătură cu sistemul naţional deservicii de sănătate din Regatul Unit (National Health Service – NHS), cevizează extinderea pieţei îngrijirilor medicale spitaliceşti, concept introdusde noii laburişti în anii 2000.1, 2 Aceasta a fost, de fapt, adoua etapă a competiţiei între spitale; prima, aşa-numita “piaţă internă”, a funcţionatîn Regatul Unit din 1991 până în 1997. În general, studiile asupra pieţelorgenerate de NHS au avut la bază una sau două paradigme,w1 vizând fieefectele mediului asupra jucătorilor implicaţi,37fie caracterizarea relaţiei dintre competiţie şi rezultatele finale apreciateprin metode econometrice.812O sinteză recentă include ambele feluri de abordări.13 Tipurilediferite de studii au tras concluzii diferite şi rezultatele unor demersurieconometrice recente10, 11 s-au dovedit a fi controversate.w2-w7Evidenţiem în continuare principalele caracteristici ale celor două etape ale fenomenuluiconcurenţial din mediul spitalicesc şi trecem în revistă literatura de profil şidezbaterile pe această temă, având în vedere nu atât influenţa competiţiei asupracosturilor (de pildă, cele de tranzacţie) cât, mai degrabă, efectele ei asupracalităţii îngrijirilor.

 

Două etape ale competiţiei între spitalele aparţinâândsistemului public de sănătate din Regatul Unit

În intervalul 1991-7, perioadă caracterizată printr-ocreştere limitată a finanţării sistemului public de sănătate din Regatul Unit,a fost introdus conceptul de “piaţă internă”;9, 1315el a redefinit responsabilităţile autorităţilor, separând clar rolurile debeneficiar şi, respectiv, pe cel de furnizor al serviciilor de sănătate.Spitalele au devenit independente faţă de autorităţile sanitare, de obicei subforma unor unităţi cu management direct, ce au constituit trusturile NHS aflateîn subordinea Departament of Health (echivalentul Ministerului Sănătăţii).Autorităţile de resort au încheiat selectiv contracte cu diferiţii furnizori deservicii sanitare şi au reglementat activitatea de triaj a medicilor de familie– totuşi, cei care au optat pentru diferite forme de practică privatăw8w10au beneficiat de fonduri pentru a subcontracta servicii şi au putut să-şirezerve dreptul de a dirija pacienţii spre serviciile pe care le doreau.Competiţia s-a făcut simţită între structurile NHS şi furnizorii privaţi.Trusturile trebuiau să evite deficitul financiar, dar nu puteau capitalizaeventualele surplusuri, ceea ce a antrenat o lipsă de motivaţie pentru creştereacotei de piaţă (tabelul 1). Nu există multe informaţii despre calitateaserviciiilor medicale prestate şi nici opinii externe independente asupraacestui subiect.w11, w12

Începânddin 1997, guvernarea cunoscută sub denumirea de “noii laburişti” a desfiinţatmanagementul privat al practicii medicinei de familie şi a descurajat puterniccompetiţia, promovând un model bazat mai mult pe cooperare.14, 15Chiar şi în asemenea condiţii s-a păstrat distincţia între cumpărători şifurnizori, practic menţinându-se premisele unui mecanism competitiv,reprezentat de contractarea selectivă efectuată de beneficiari (trusturile demedicină primară, TMP).

Piaţade servicii spitaliceşti introdusă de noii laburişti, cu aplicabilitate doar înAnglia, a început să se dezvolte din anul 2002, perioada respectivă fiind caracterizatăde creşterea finanţării sistemului naţional de sănătate (cu aproximativ 5%anual).14, 15 În noul context, TMP aveau posibilitatea să-şiselecteze furnizorii pe bază de contract; în cadrul respectivelor structuri,mandatarii (care puteau fi consideraţi a reprezenta o continuare a modeluluianterior privat)w10 aveau şi ei capacitatea de a stabili astfel decontracte, dar dispuneau doar de bugete virtuale. Competiţia s-a manifestat,din nou, între furnizori, doar că numărul lor crescuse: trusturi NHS, furnizoriprivaţi, centre independente de tratament şi trusturi–fundaţie NHS; acestea dinurmă erau structuri foarte eficiente, ce îndeplineau criteriile ministerului sănătăţii,în vederea obţinerii autonomiei, în condiţiile obţinerii aprobării şisupravegherii de către un nou for reglator – Monitorul; ele puteau capitalizasurplusurile financiare şi, cel puţin teoretic, erau motivate spre a-şi creştecota de piaţă.

Calitateaserviciilor medicale a fost asigurată prin inspecţii – performanţa diferitelorspitale a fost apreciată în funcţie de atingerea unor valori ţintă, precum şiprin alţi parametri ce vizau caracterizarea succesului clinic şi a celui financiar,datele fiind publice în cadrul unui sistem de management centralizat. Preţurilefurnizorilor erau fixe, fiind stabilite de autorităţile ministerului sănătăţii,situaţie ce, în teorie, stimulează competiţia în termeni de calitate mai degrabădecât de cost. În 2006 a fost introdus dreptul pacientului de a-şi alegefurnizorul în cazul intervenţiilor chirurgicale elective. Începând cu 2007,datele referitoare la calitatea unor servicii, precum timpul de aşteptare, ratelede mortalitate standardizate, incidenţa infecţiilor nosocomiale, capacitatea deefectuare a diverselor proceduri, au devenit disponibile în mediul electronic.

Comparativcu ce existase anterior, piaţa creată de noii laburişti a fost mai binestructurată pentru a încuraja îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor prineliminarea competiţiei bazate pe costuri, creşterea disponibilităţii datelorprivitoare la calitate, introducerea opţiunilor pacientului şi apariţiastimulentelor pentru furnizori (în special pentru trusturi–fundaţie) în direcţiamajorării cotelor de piaţă (tabelul 1).

 

Studii referitoare la impactul pe piaţă al diferiţilorfurnizori

Evaluând impactul pieţei asupra furnizorilor şia beneficiarilor, Le Grand şi colab. au observat că “probabil cea mai marcantăconcluzie... este dimensiunea minusculă a schimbărilor legate de structurile şimecanismele de bază ale pieţei interne.”3 Autorii au explicat situaţiaargumentând că “stimulentele sunt prea mici, iar constrângerile prea mari.”Evaluările au arătat că doar în cazuri excepţionale medicii de familie au reuşitsă asigure câştiguri materiale pentru pacienţii proprii7, w9, w10 şică, în general, autorităţile sanitare sunt cumpărători ineficienţi.3, 7

Cercetărileasupra efectelor mediului de piaţă introdus de noii laburişti au găsit doar puţinedate concludente în sprijinul unor ameliorări ale sistemului atribuibilemecanismelor competitive declanşate de alegerea pacientului sau de contractareaselectivă de către cumpărători.47, 13Într-adevăr, au existat voci care au sugerat faptul că îmbunătăţirea calităţiis-a datorat altor strategii, nu competiţiei directe4, 5 – dealtfel, studiile privitoare la opţiunea pacienţilor au relevat atât existenţaunor dificultăţi de aplicare a în practică a politicii competiţionale cât şi penuriade informaţii detaliate, riguroase şi credibile cu privire la calitateaserviciilor.4, 6 Dixon şi colab. au furnizat date ce sugereazăfaptul că pacienţii utilizau suboptimal datele existente, şi-aşa limitate, şise bazau mai degrabă pe experienţa personală şi a medicilor de familie;6aceştia din urmă, însă, nu aveau acces la informaţii credibile şi, la rândullor, se bazau pe cunoaşterea nemijlocită a furnizorilor.6 În acestecondiţii, este neclar gradul în care alegerea pacienţilor a fost influenţată deinformaţiile relevante pentru calitatea îngrijirilor.

 

Studiile econometrice

Tabelul 2 trece în revistă cinci studiieconometrice ce au vizat estimarea efectelor mecanismelor competiţionale asuprarezultatelor finale – toate se confruntă cu trei dificultăţi metodologice.

Primaface referire la intensitatea competiţiei – cea mai simplă procedură presupunedeterminarea numărului de spitale existente pe piaţă, dar probabil că indicele HerfindahlHirschman (HHI) estemai bun, deoarece ia în calcul dimensiunile relative ale competitorilor.Provocarea este reprezentată de definirea dimensiunilor de piaţă ale unuispital fără a induce probleme de cauzalitate inversă – de pildă, termenul derază variabilă poate defini cota de piaţă ca fiind reprezentată de toate unităţilesanitare existente în zona circulară ce cuprinde (eventual) 90% dintre pacienţiideserviţi; comportamentul bolnavilor este influenţat de calitatea spitalului –de exemplu, spitalele considerate mai bune pot să atragă pacienţi de la distanţemai mari, în acest fel ajungând să funcţioneze, practic, în condiţii decompetitivitate crescută – altfel spus, calitatea determină intensitateacompetiţiei, şi nu invers. O posibilă soluţie a problemei o constituie modelareacomportamentului pacienţilor pe baza unor variabile exogene de natură geograficăşi demografică, ca şi construirea unor parametri de evaluare pe baza acestuimodel estimat, şi nu pe datele reale.16

Adoua dificultate metodologică este legată de procedeul de cuantificare a calităţiiîngrijirilor medicale. Studiile menţionate în tabelul 2 evaluează calitateaclinică prin intermediul ratelor de mortalitate datorate infarctului miocardicsau de cauză generală.11 Ambele abordări sunt grefate, însă, de probleme– ţinând seama de faptul că, în general, spitalele nu sunt în competiţie pentruatragerea bolnavilor cu infarct miocardic, astfel de cazuri fiind transportate,de regulă, către cea mai apropiată unitate, este neclar dacă mortalitatea artrebui să scadă ca urmare a competiţiei. Chiar şi în asemenea condiţii,mortalitatea datorată infarctului miocardic este utilizabilă, fiind privită cao estimare acceptabilă pentru calitatea globală a îngrijirilor oferite despitale,10, 11 dar şi pentru că preîntâmpină problemele legatede endogenitate.10 Deşi mortalitatea generală include cazurile dedeces rezultat în urma intervenţiilor chirurgicale elective, astfel de situaţiisunt suficient de rare ca să necesite alte instrumente de măsură.17Determinările bazate pe raportările pacienţilor asupra ameliorării stării de sănătate(de tipul câştigului de mobilitate, ameliorării simptomatologiei algice) dupăintervenţiile chirurgicale au început să fie disponibile în Anglia începând cuaprilie 2009.w13

O atreia problemă este legată de metodologia de estimare a efectelor competiţieiasupra calităţii – unul dintre factorii ce au alimentat, recent, controverselecu privire la abordările econometrice10, 11 este lipsa unui consensasupra metodei de stabilire a relaţiei de cauzalitate. Econometriştii încearcăsă afirme cauzalitatea demonstrând că modificările variabilelor de tratament(intensitatea competiţiei) au un caracter independent faţă de variabila răspuns(calitatea îngrijirilor medicale); având în vedere acest caracter exogen,cauzalitatea poate fi afirmată în prezenţa corelaţiei. Un obiectiv esenţial al cercetărilorprezentate în tabelul 2 este constituit de evitarea problemelor intrinsecidatorate cauzalităţii inverse şi omiterii unor variabile, astfel încât raţionamentelede cauzalitate să devină posibile. Două studii au utilizat diferenţele întrespitale pentru a estima impactul competiţiei;8, 12 în acestscop a fost necesară separarea diferenţelor dintre rezultate de celepreexistente în cadrul pieţelor caracterizate prin concurenţă slabă şi,respectiv, puternică. Bloom şi colab. au încercat să elimine influenţeleexercitate de aceste diferenţe, presupunând că spitalele susţinuteguvernamental în zone defavorizate aveau o probabilitate scăzută de a fiînchise şi, implicit, că piaţa pe care activau ele conţine mai mulţi jucătoricomparativ cu alte zone.12 Din acest punct de vedere, statusul dezonă defavorizată devine un instrument generator de variaţie exogenă şi, prinurmare, permite raţionamente cu privire la cauzalitate. Celelalte trei studii9-11evaluau efectul competiţiei pe baza estimării comparative a diferenţei dintre rezultateleobţinute de diverse spitale, înainte şi după apariţia unei schimbări a mediuluiconcurenţial. Validitatea estimărilor este presupusă pe baza asumpţiei cămodificarea mediului concurenţial se constituie într-o variaţie exogenă aintensităţii competiţiei, situaţie ce permite afirmarea cauzalităţii. Un ataredesign înlesneşte controlul diferenţelor preexistente, pornindu-se de lapremisa că orice modificare a rezultatelor clinice în cazul unităţilor expusela un grad mai mare de competiţie – ce depăşeşte ca importanţă schimbările dela nivelul unităţilor mai puţin expuse – este datorată tocmai acestui factorextern reprezentat de creşterea concurenţei.

 

Piaţa internă a anilor 1990

Propper şi colab. au estimat efectul concurenţei(cuantificat ca număr de competitori) asupra calităţii îngrijirilor medicale (determinatăca mortalitate spitalicească prin infarct miocardic – date publicate retrospectivîn 1999).8, 9 Primul studiu, care a vizat o evaluare a situaţieide-a lungul a trei ani, a constatat că o competiţie mult mai intensă a generato uşoară creştere a mortalităţii.8 Cel de-al doilea a folosit metodaestimării diferenţei pentru a compara cinci ani caracterizaţi prin concurenţă(“tratament”) cu patru ani “control”,9 constatând că o competiţiemai intensă determină o creştere observabilă a calităţii (majorarea număruluide internări elective şi scurtarea timpilor de aşteptare) şi, simultan, o scădereinobservabilă a calităţii (mortalitate mai mare în cazul infarctuluimiocardic). Autorii au conchis că excesul de decese “a acoperit şi a depăşit scăderearatelor de mortalitate asociate inovaţiilor tehnologice.” 

 

Piaţa noilor laburişti a anilor 2000

Bloom şi colab.12 au estimatefectele competiţiei (cuantificate prin numărul de competitori) asupra calităţiimanagementului spitalicesc şi asupra ratelor de mortalitate prin infarctmiocardic pentru perioada 2005-6, caracterizată prin contractare selectivă,anterior introducerii opţiunii pacientului. Autorii au constatat că apariţiaunei unităţi medicale rivale determină creşterea calităţii managementului (cu0,4 deviaţii standard) şi scăderea ratelor de mortalitate (cu 9,5%); conformconcluziei la care au ajuns, concurenţa creşte calitatea serviciilor medicale,dar nu trebuie pierdute din vedere alte explicaţii plauzibile – de exemplu,eliminarea riscului de închidere, în cazul unei zone defavorizate, poate determinao creştere a stabilităţii instituţionale şi, implicit, o ameliorare arezultatelor.

Posibilitateapacientului de-a opta pentru o anumită unitate, în cazul intervenţiilorelective, a fost introdusă progresiv, începând cu 2006. Cooper şi colab.,10precum şi Gaynor şi colab.11 au estimat impactul creşterii competiţieirezultate în urma acestei măsuri asupra calităţii serviciilor furnizate despitale. Primii dintre autorii citaţi au utilizat 13 parametri de măsură aintensităţii concurenţei şi au constatat că introducerea opţiunii pacientului(unde a fost posibilă) a asociat mai puţine decese datorate infarctuluimiocardic acut. Constatarea îşi păstrează consistenţa în cazul folosirii unorparametri de măsură diferiţi pentru concurenţă şi în cel al variatelor asumpţiifuncţionale privind legătura dintre competiţie şi rezultate. Gaynor şi colab.au încercat să evite influenţele endogene, calculând indicii HerfindahlHirschman pe bazafluxurilor de pacienţi prezise; au constatat că bolnavii îşi exercită dreptulla opţiune dacă le este oferită o atare posibilitate – o constatare importantă per se, având în vedere dificultăţile legatede aplicare în practică a reformei4, 6 – şi că introducerea acestuiinstrument a determinat o scădere a ratelor de mortalitate asociată infarctuluimiocardic şi tuturor cauzelor. Autorii au estimat că măsura respectivă aantrenat, anual, salvarea a 4 800 ani viaţă.

Un parametruvalid, bazat pe metoda estimării diferenţei, trebuie să controleze, în primulrând, preexistenţa unor deosebiri la nivelul tendinţelor manifestate în spitalelemai mult sau mai puţin competitive şi, în al doilea rând, existenţa unor alteschimbări ce survin simultan cu exprimarea opţiunii pacienţilor, care pot săafecteze parametrul de eficienţă. Cooper şi colab.10 şi Gaynor şicolab.11 ţin cont de primele influenţe, dar celelalte ridică probleme,având în vedere faptul că politica sistemului naţional de sănătate, de lanivelul anului 2000, privind afecţiunile coronarienew14, w15 a fostconsiderată ca fiind cauza principală a reducerii mortalităţii prin infarctmiocardic. Gaynor şi colab.11 au rezolvat problema dovedind că ocompetiţie mai intensă determină scăderea ratelor de mortalitate chiar şi încondiţiile în care se exclud cazurile datorate infarctului miocardic – situaţiece sugerează un fenomen independent de efectele politicii serviciilor naţionalede sănătate. Autorii au încercat să controleze, în mod explicit, influenţa acesteipolitici prin includerea, ca variabile de control, a efectuării angioplastieiprimare, a utilizării tromboliticelor, a timpilor de răspuns în serviciul deambulanţă şi a prescrierii diferitelor medicamente la externare, constatând că oatare abordare augmentează impactul benefic estimat al concurenţei, deoareceprincipalul factor ce a contribuit la reducerea mortalităţii a fost reprezentatde folosirea trombolizei – eveniment ce a survenit în special în zonele rurale(caracterizate, de regulă, printr-o competitivitate slabă).

 

Discuţii

Studiile ce au examinat efectele pieţiiasupra diferiţilor jucători au conchis, în general, faptul că ambele perioadedescrise au fost caracterizate prin ineficienţă şi subliniază dificultateaproiectării şi implementării unui mediu competitiv eficient.37, 13Chiar şi în asemenea condiţii, demersurile ce au utilizat analiza econometricăa pieţii au relevat prezenţa unui efect de reducere a calităţii măsurate subforma ratelor de mortalitate prin infarct miocardic şi de scurtare a timpilorde aşteptare în contextul creşterii competiţiei.8, 9 Când sunt luateîn calcul şi cercetările ce au demonstrat o scădere a preţurilor,w16-w18putem deduce faptul că piaţa internă a determinat o reducere a preţurilor şi oameliorare în termenii calităţii observabile (liste de aşteptare mai scurte),în schimbul unei componente inobservabile a calităţii (ratele de mortalitateintraspitalicească). Datele obţinute nu sunt controversate, fiind consistenteatât din punct de vedere al altor dovezi în sprijinul beneficiilor minore alepieţei interne cât şi din cel al predicţiilor formulate pe baza teoriei economice;w19-w22ele par să fi jucat un rol cheie în decizia domnului Lansley de-a abandonaplanurile iniţiale privind competiţia preţurilor.w23-w25

Celetrei analize econometrice ale pieţii create de noii laburişti evidenţiază orelaţie aparent cauzală între nivelul ridicat al concurenţei şi diminuareamortalităţii intraspitaliceşti (prin infarct miocardic şi indiferent de cauză),robustă din punct de vedere al abordărilor alternative şi al explicaţiilorfenomenologice.9-11 Studiile econometrice dedicate opţiunii pacienţilor10,11 s-au dovedit a fi discutabile,w2-w7 în special pentru căestimările lor au fost contrare constatărilor anterioare asupra pieţei interne şia celei create de noii laburişti. Cele două studii econometrice constituie răspunsuririguroase la problema estimării efectelor concurenţei asupra rezultatelorîngrijirilor medicale; cu toate acestea, avem două observaţii cu privire larezultatele lor.

Înprimul rând, cercetările10, 11 asupra opţiunilor pacienţilor în legăturăcu intervenţiile chirurgicale elective nu oferă date referitoare la impactulasupra calităţii operaţiei – există numeroase dovezi ce atestă variaţia calităţiiîngrijirilor în interiorul unui spital; ratele de mortalitate, indiferent deforma în care sunt exprimate, nu sunt o măsură eficientă a calităţii intervenţiei.O serie de inspecţii efectuate la nivelul sistemului naţional de serviciimedicale la începutul anilor 2000 a evidenţiat faptul că spitalele de urgenţă furnizau,de regulă, ”atât servicii bune cât şi nesatisfăcătoare, adesea în condiţiileexistenţei unei echipe clinice cu funcţionalitate redusă.”13, w12 Înaceeaşi ordine de idei, date provenite din SUA evidenţiază variaţiisemnificative ale ratelor de mortalitate pentru fiecare medic şi procedură înparte, în serviciul de chirurgie cardiacă al aceluiaşi spital.18Figura prezintă relaţia dintre ratele standardizate ale mortalităţiiw26şi calitatea procedurilor chirurgicale elective pentru spitalele de stat lanivelul anilor 2009-10, evaluate pe baza raportărilor pacienţilor asupraameliorării stării de sănătate pentru tratamentul herniei şi pentru protezareade şold.w13 Nu se remarcă existenţa unei corelaţii semnificativeîntre aceşti parametri, aşa încât putem conchide că, în cazul intervenţieichirurgicale elective, efectul opţiunii bolnavului nu este caracterizat destudiile ce utilizează mortalitatea ca parametru de eficienţă, aceasta putândfi testată doar utilizând instrumente specifice, precum relatările pacienţilor cuprivire la ameliorarea propriei lor stări de sănătate. Chiar dacă nu existăastfel de date pentru perioada anterioară introducerii opţiunii pacientului,abordarea ar putea fi utilă în vederea estimării efectelor competiţiei încadrul NHS, prin comparaţie cu alte regiuni din Regatul Unit.

Pede altă parte, ambele studii pleacă de la presupunerea conform căreia competiţiade pe piaţa intervenţiilor elective ar constitui un stimul pentru ameliorareaserviciilor în speţă şi că o asemenea evoluţie ar implica măsuri de managementce, în final, ar avea un impact larg asupra calităţii tuturor serviciilorprestate de spital.10, 11 Este cel puţin la fel de plauzibilă situaţiainversă, şi anume, competiţia pentru intervenţii elective ar putea, printr-unmecanism de diversiune a eforturilor de management, să aibă un efect negativasupra calităţii celorlalte servicii.w22 Nu se cunoaşte întregul lanţcauzal; conform afirmaţiilor lui Propper,19 modalitatea în carebeneficiarii, managerii şi clinicienii se comportă într-un mediu concurenţialeste înţeleasă, în prezent, sub forma unui mecanism de tip “cutie neagră.” }inândseama de aceste aspecte, considerăm că ambele studii au evidenţiat o ideedeosebit de importantă, şi anume, că introducerea opţiunii pacientului încadrul pieţei organizate de noii laburişti nu a redus calitatea altor serviciiprestate de spitale.

 

Concluziişi implicaţii privind politica sanitară

Împărtăşim opinia lui Le Grand20 şiconsiderăm că există motive serioase pentru a introduce opţiunea pacientului lanivelul sistemului naţional de sănătate ca scop în sine, având în vedere potenţialulei de-a oferi putere de decizie şi de control asupra condiţiilor de îngrijire cătremarele public.w27 Gaynor şi colab.11 au demonstrat că, înmomentul în care pacienţilor li s-a oferit posibilitatea exprimării unei opţiuni,ei şi-au exercitat acest drept, ceea ce dovedeşte oportunitatea transpunerii înpractică a unei astfel de abordări. Chiar şi în asemenea condiţii, modalitateaîn care exprimarea opţiunii a afectat rezultatele finale ale intervenţiilor rămâneo întrebare fără răspuns; aşadar, este încă neclar ce loc ar trebui să-l aibă unatare demers în cadrul prevederilor legale. Există şi alte aspecte nesoluţionate:care este raportul cost/eficienţă al competiţiei şi cum poate fi el integrat încelelalte politici ce vizează creşterea calităţii îngrijirilor? Cum ar putea fiameliorată calitatea serviciilor în zonele rurale (de exemplu, în Cornwall),4în contextul în care competiţia este invariabil mică, sau pentru anumite sferemedicale pentru care implementarea ei ar fi dificilă? Sunt necesare noi date înaintede a putea formula concluzii privind impactul reformelor recente asupra calităţiiserviciilor medicale, fără a spune nimic despre valoarea propunerilor domnuluiLansley de a extinde mediul concurenţial.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: