Noile ghiduri NICE pentru hipertensiune

Ghidul privitor la managementul hipertensiunii la adulți, actualizat recent de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE – Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică), va avea implicații importante pentru practica zilnică din Marea Britanie.

 

      Recomandările au fostelaborate în parteneriat cu British Hypertension Society (Societatea Britanicăde Hipertensiune) și au 65 de prevederi, dintre care 36 sunt noi, iar 12 suntapreciate drept priorități cheie. Deși numerele menționate pot păreadescurajatoare, o privire mai atentă arată că aproape toate modificările audecurs din ghidurile anterioare, așa că aplicarea lor în practica clinică artrebui să fie relativ facilă.

      Pentru prima dată, valorile țintă au fost parțialrelaxate. Indiscutabil, acest lucru se aplică numai în cazul persoanelor învârstă de peste 80 de ani, la care este recomandată o tensiune arterială țintămai mică de 150/90 mm Hg. Pragul anterior, de 140/90 mm Hg, se menține pentrutoți ceilalți și va continua să reprezinte o provocare pentru asistența primară.3Cu toate acestea, ghidurile stabilesc clar că trebuie avute în vedere trebuințeleși preferințele individuale,1 recunoscând, totodată, cât deimportantă este menținerea unui raport echilibrat între ținta propusă și aspectelereale ale aderenței la tratament și posibilelor reacții adverse deranjante – înprincipal, simptomele hipotensiunii posturale.

      Modificarea cea mai demnă de reținut cu privire latratamentul medicamentos vizează administrarea tiazidicelor, care nu mai sunt recomandateca agenți terapeutici de primă linie decât dacă există alte indicații.Blocantele canalelor de calciu sunt preferate ca tratament inițial pentru bolnaviicu vârste de peste 55 de ani și pentru cei de origine afro-caraibeană, pentruceilalți fiind recomandați inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei saublocantele receptorilor angiotensinei. Într-adevăr, bendroflumetiazida,antihipertensivul cel mai frecvent prescris în Scoția, nu mai este indicatpentru pacienții nou tratați.1, 4 Deși utilizat pe scară largă înMarea Britanie, este mai rar prescris în alte țări și mai puțin investigat încadrul studiilor științifice, întrucât administrarea lui nu este susținută de obază de dovezi amplă. Indapamida și clortalidona sunt recomandate caalternative, deși noile ghiduri sprijină ideea că pacienții a căror tensiunearterială este bine controlată cu bendroflumetiazida nu trebuie să o schimbe.Există puține surprize cu privire la celelalte indicații legate de medicație,inclusiv de varianta optimă a tratamentului combinat.

      Dacă toate recomandările menționate par a fi elementare,îndrumările ce vizează diagnosticul hipertensiunii sunt mai radicale. Ghidurilerecunosc tratarea excesivă a persoanelor cu hipertensiune de “halat alb”, iaracum indică necesitatea monitorizării ambulatorii a tuturor pacienților care auvalori tensionale de 140/90 mm Hg sau mai mult în clinică, deși pentruhipertensiunea severă (≥180/110 mm Hg) trebuie avut în vedere tratamentulimediat. Va fi investigată afectarea organelor țintă, iar riscul cardiovascularurmează  să fie evaluat oficial, ca partea investigațiilor diagnostice. O sinteză sistematică recentă a arătat că nicideterminările din clinică, nici cele de la domiciliu nu au suficientăsensibilitate sau specificitate ca test diagnostic unic, comparativ cumonitorizarea ambulatorie, ce are drept rezultat un tratament mai corect țintit.5Această recomandare are implicații importante legate de investiții, în specialpentru asistența primară, din perspectiva finanțării și mentenanței echipamentelornoi, a instruirii personalului și a costurilor implicate de valorificarearesurselor. Analiza raportului cost/eficiență ce însoțește noile ghiduri NICEsprijină, însă, cazul monitorizării ambulatorii, ajungând la concluzia căsuportarea unor costuri suplimentare este contrabalansată de reducereaulterioară a cheltuielilor.6 S-a observat că monitorizareaambulatorie este cost-eficientă pentru bărbații și femeile de toate vârstele, implicândscăderi ale costurilor pentru toate grupurile (40-75 de ani). Mediana costuluiunui singur dispozitiv pentru monitorizarea ambulatorie a fost estimată la 1 016£ (1 160 €; 1 638 $), fiind necesare, anual, 380 £ pentru service, calibrare șiînlocuire a componentelor.6 Deși sunt arătate costurile consultației,nu este clar dacă valorile menționate includ și suportul computerizat,instruirea personalului și timpul necesar administrării. Așadar, e posibil ca, înviitor, cheltuielile asistenței primare să fie mai mari și să înregistreze variațiiconsiderabile între grupurile de practică generală mici și mari.

      Pledoaria în favoarea trecerii definitive lamonitorizarea ambulatorie este, oare, suficient de convingătoare? Datele existentesunt    grăitoare: avantajele constau în faptul că tratamentul va viza persoanelecare vor beneficia cel mai mult de pe urma lui întrucât, comparativ cu măsurareatensiunii arteriale în clinică, controlul ambulatoriu reușește mult mai bine săprefigureze cine va avea evenimente cardiovasculare în viitor.7, 8Ar urma să scadă, astfel, cuantumul situațiilor în care medicația esteadministrată neadecvat, pentru un sfert dintre pacienții a căror presiunearterială este crescută prin efectul de halat alb.5 Dar s-ar puteaca monitorizarea ambulatorie să nu fie singura opțiune. Într-o metaanalizărecentă, niciunul dintre cele două studii ce vizau urmărirea tensiuniiarteriale la domiciliu nu s-a dovedit inferior verificării ei ambulatoriipentru previzionarea evenimentelor cardiovasculare (ambele au fost mai bunedecât determinarea în clinică a presiunii arteriale).5 Poate că monitorizareatensiunii arteriale la domiciliu este un demers mai simplu de aplicat,9recunoscut de recomandările NICE ca o alternativă potrivită pentru persoanelecare nu pot tolera controlul ambulatoriu și pentru evaluarea răspunsului latratament în cazul celor afectate de efectul halatului alb, ca adjuvant al urmăririitensiunii arteriale în clinică.2 Poate fi considerată și o opțiuneprovizorie pentru cabinetele de medicină generală care încă nu au în dotareechipamentul necesar monitorizării ambulatorii.

      Rămân neelucidate câteva aspecte importante alemonitorizării ambulatorii, ce includ incertitudini legate de citirile arbitrareși de frecvența evaluării.10, 11 Cu doate că s-a lămurit și maibine rolul acestui tip de monitorizare în precizia diagnosticării hipertensiunii,5, 6este necesar să i se stabilească și utilitatea optimă pentru urmărirea răspunsuluila medicația antihipertensivă.

      Persistă, însă, dificultățile legate de aplicarea înpractică. Pe baza măsurătorilor clinice tradiționale, cel puțin un sfert dinadulții britanici au hipertensiune – peste jumătate dintre cei de peste 60 deani – și 12% din consultațiile acordate în cadrul rețelei de îngrijiri primare în2006 au fost pentru hipertensiune.1 Prevalența ei va crește pe măsuraîmbătrânirii populației. Prin urmare, asistența primară și consorțiileemergente vor trebui să conlucreze strâns cu asistența secundară în vedereaelaborării unor planuri de aplicare locală a monitorizării ambulatorii, ca răspunsadecvat la această schimbare radicală din diagnosticarea hipertensiunii.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: