Injecțiile epidurale cu steroizi pentru durerea lombară inferioară

În studiul randomizat pe aceeași temă, Iversen și colab. evaluează eficiența injecțiilor epidurale distale cu steroizi sau cu ser fiziologic în tratamentul radiculopatiei lombare cronice (cu durata evoluției de peste 12 săptămâni). Durerea lombară joasă este principala cauză de invaliditate pe plan global și are o contribuție considerabilă la apariția unei game largi de alte probleme, precum abuzul de substanțe și depresia.

      În clasificarea durerii lombare joase, una din cele mai importantedistincții este stabilirea etiologiei: neuropatică sau mecanică, deoarece existăconsecințe terapeutice.2, 3 Studiile recente arată că, la aproximativ o treimedintre pacienții cu durere lombară cronică, predomină caracterul neuropat.3Sciatica răspunde mai bine la tratament decât durerea lombară inferioarănespecifică, însă abordarea terapeutică a unui atare tip de durere estedificil, indiferent de etiologie.

      Injecțiile epidurale cu steroizi sunt folosite de mai bine de 50 deani în tratamentul durerii lombare joase, fiind cel mai frecvent gestterapeutic în durere, în clinicile specializate din lumea întreagă.4 {i totuși,datele referitoare la eficiența lor sunt neclare. Din aproximativ 35 de studiicontrolate ce evaluau efectele respectivei medicații injectabile, beneficiul afost observat în doar puțin peste jumătate din cazuri. În plus, sintezelesistematice realizate de autori care aplică un atare tip de tratament au o probabilitatemai mare de a se încheia cu rezultate în favoarea eficienței, față de celerealizate de cei care nu le utilizează în tratamentul durerii lombare.5-7Cauzele acestor discrepanțe includdeosebirile de metodologie, caracteristicile tratamentului și, poate cel maiimportant aspect, selecția pacienților.

      Studiul realizat de Iversen și colab. a inclustrei grupuri diferite, pentru fiecare din ele fiind administrate două injecțiila un interval de două săptămâni: injecții subcutanate false, cu plasarea substanțeisuperficial de hiatusul sacral, nu în canalul medular; injecții caudaleapidurale doar cu ser fiziologic; și injecții caudale epidurale cu o combinațiede ser fiziologic și triamcinolon acetonid. În toate loturile s-a constatat oameliorare după intervenție, dar în timp nu a fost sesizată nicio diferențăsemnificativă între rezultatele principale (conform evaluării cu scala deinvaliditate Oswestry) obținute de fiecare grup în parte.

      Decizia de a folosi un al doilea lot de control,care a primit ser fiziologic epidural, a fost inspirată, deoarece dovezilesugerează că administrarea epidurală de soluții nesteroidiene ar putea fibenefică.7 Explicația ar putea consta în efectul de spălare a citokinelorproinflamatorii, liza țesutului cicatricial și impactul anesteziei locale. Oasemenea strategie, ce a vizat diferențierea efectelor steroizilor administrațiperineural de cele ale utilizării căii epidurale în sine, este, însă, inutilădacă nu duce la evidențierea unui beneficiu terapeutic, așa cum s-a întâmplatîn cercetarea lui Iversen și colab. Într-un studiu similar s-a constatat căinjecțiile epidurale cu steroizi ameliorează durerea mai eficient decâtadministrarea epidurală de ser fiziologic sau decât cea intramusculară asteroizilor care, la rândul lor, s-au dovedit a fi mai eficiente decâtinjectarea intramusculară a serului fiziologic.8

      Cum pot fi explicate diferențele? Per total, injecțiile epidurale custeroizi par a fi eficiente, însă ameliorările sunt modeste la pacienții atentselecționați, cu simptome preponderent radiculare. Există câteva motivațiiposibile ale nereușitei studiului efectuat de Iversen și colab. de a demonstrabeneficiul terapeutic. În primul rând, autorii au injectat steroizii la nivelcaudal, ceea ce înseamnă că zonele țintă (de exemplu, segmentele L4-S1) erau lao distanță mare de locul injecției. Deși injecțiile caudale pot fi eficientepentru durerea neuropată, cele țintite, ce administrează steroizii directdeasupra rădăcinii nervoase afectate și în spațiul epidural ventral (injecțiitransforaminale), le sunt superioare.5 În al doilea rând, efectul injecțiilorepidurale caudale cu steroizi este determinat, parțial, de volumul mareinjectat, care crește probabilitatea ca substanța să ajungă în regiunea afectatăși poate, în sine, să aibă un impact pozitiv.9 Avantajele ce ar fi putut apăreaastfel au fost anulate, însă, de asocierea unei doze mici de steroid (40 de mgde triamcinolon) cu un volum mare (30 ml) de ser fiziologic, ceea ce a dus la odiluare considerabilă a soluției ajunse la nivelul rădăcinilor nervoase. Înplus, în majoritatea cercetărilor este folosit un anestezic local în vedereagripării ciclului durerii, a creșterii aportului sangvin la nivelul rădăcinilornervoase ischemice și, posibil, a anulării proceselor de sensibilizare centrală,dar autorii nu au procedat astfel. Un alt punct slab este procesul derandomizare, ce a făcut ca grupul placebo să fie caracterizat de o duratăsemnificativ mai scurtă a durerii. Studiile efectuate anterior, pe populații cudurere de spate, au relevat o corelație inversă între durata simptomelor șirezultatele terapeutice.2, 10

      Deci... încotro? După ce aproximativ 35 de cercetărinu au reușit să ofere un răspuns final privitor la eficiența injecțiilorepidurale cu steroizi, pare puțin probabil ca studiile viitoare să aibă maimult succes. Iată o dilemă pentru cercetătorii care proiectează trialurileclinice asupra durerii lombare joase. În general, eficiența unui studiu impunecriterii stricte de includere și de excludere (de exemplu, durata scurtă adurerii, gradul mai scăzut de afectare), ceea ce maximizează șansele obțineriiunei ameliorări a durerii. În asemenea condiții, însă, crește și probabilitateaameliorării în grupul de control. În cazul durerii, răspunsul placebo este maiputernic decât pentru aproape orice altă afecțiune non-psihiatrică. Faptul că răspunsullotului de control poate fi diminuat prin relaxarea criteriilor de selecție vadetermina, invariabil, și atenuarea răspunsului la tratament. Criteriile deselecție mai permisive tind să fie folosite în studiile comparative de eficiență,deoarece cresc valabilitatea externă, dar și scad probabilitatea demonstrăriieficienței. Studiul lui Iversen și colab., aplicând criterii de selecțierelativ permisive, ce au facilitat utilizarea unei căi de injectare mai puțineficiente, a avut, probabil, o putere prea mică.

      Chiar dacă în studiul comentat au fost obținuterezultate negative, considerăm că interpretarea lor n-ar trebui să sugereze căinjecțiile epidurale cu steroizi sunt inutile în durerea de spate de origineneuropatică. O mică fracțiune din pacienții tratați își reiau serviciul11 saureușesc astfel să evite intervenția chirurgicală, după cum a arătat un studiurandomizat, realizat de neurochirurgi specializați în intervenții pe coloană,12ceea ce relevă, însă, faptul că injecțiile epidurale cu steroizi pot fi o metodăadjuvantă eficientă când sunt administrate într-un mod judicios.

      Deși nu oferă un răspuns tranșant referitor labeneficiile steroizilor cu administrare epidurală, rezultatele obținute seîncadrează bine într-un puzzle tot mai complex. La pacienții cu radiculopatieacută sau subacută, secundară unei hernii de disc, pentru care alte măsuri maiconservatoare au eșuat, injecțiile epidurale cu steroizi ar trebui luate încalcul ca parte a unui plan terapeutic multidisciplinar (care să includă exercițiilefizice și fizioterapia). Ar putea beneficia de pe urma lor și cei cu durerecronică sau rezistentă la tratament, non-radiculară, sau cei cu stenoză de canalmedular, însă numărul total al  celorcare trebuie să fie tratați este considerabil mai mare. Pentru a ne asigura căacul a fost plasat corect ar fi bine să se apeleze mereu la fluoroscopie, iarabordarea transforaminală pare a oferi avantaje mai mari decât cea caudală saudecât metoda clasică interlaminară.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Mădălina Geantă
Autor: