Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Managementul adolescenților și al adulților cu afecțiuni febrile în zonele cu resurse limitate

Febra este unadintre manifestările obișnuite prezentate de adolescenții și de adulții care apeleazăla îngrijiri medicale în țările slab dezvoltate, unde se înregistrează adesea orată ridicată a mortalității și o gamă largă de factori ce pot declanșa boliinfecțioase și neinfecțioase (tabelul 1).1, 2 Dacă la contextuldescris adăugăm problemele generate de deficitul resurselor, reiese că ghidurilede management create pentru statele cu venituri mari nu pot fi ușor adaptate încazul zonelor cu resurse limitate. De multe ori este dificilă stabilirea unuidiagnostic doar pe baza anamnezei clinice și a examenului fizic, deoarece existăafecțiuni cu o simptomatologie similară. Problema diagnosticului poate fi îngreuiatăde capacitatea limitată a laboratorului de a realiza anumite teste.3Uneori, serviciile de analize sunt restrictive sau nici măcar nu suntdisponibile, ori sunt prea scumpe pentru posibilitățile potențialilor utilizatori;alteori e posibil să existe suspiciuni cu privire la calitatea rezultatelor și sănu fi fost puse la punct teste diagnostice pentru unele infecții cu specificlocal. Când evaluările clinice și de laborator nu depistează cauza febrei, s-arputea ca furnizorii de asistență medicală să instituie un tratament empiric înconformitate cu «sindromul» manifestărilor evidențiate de examenul clinic, orientat,adesea, de ghidurile ce indică modalități terapeutice bazate pe sindroame. OrganizațiaMondială a Sănătății (OMS) a creat, pentru furnizorii de îngrijiri medicaleprimare și pentru clinicienii din cadrul spitalelor districtuale din țările cuvenituri mici, diverși algoritmi pentru managementul sugarilor și al copiilorcu o gamă variată de sindroame clinice.4, 5 Pentru medicii defamilie au fost publicate, în 2004, ghiduri similare pentru adolescenți și adulți,care au fost reactualizate în 2009.6 Este în curs de editare unmanual OMS adresat clinicienilor din spitalele districtuale. Ideal ar fi caghidurile să fie validate, adaptate condițiilor locale și îmbunătățite în funcțiede rezultatele zonale sau naționale ale sondajelor de opinie ori ale studiilorsantinelă realizate în spitale.

Analizăm managementul adolescenților și al adulților cu afecțiuni febrile –pe care le definim ca antecedente de 48 de ore de febră, senzație de căldurăsau temperatură axilară ³37,5C – în zonele cu venituri reduse. Concentrându-ne pe cauzeleinfecțioase, ne vom baza pe ghidurile internaționale și pe dovezile obținutedin sintezele sistematice, luând în calcul și resursele actuale pe care le arela dispoziție majoritatea clinicienilor.

 

SURSE ȘICRITERII DE SELECȚIE

Am căutat lucrările publicate între 1990 și ianuarie 2011,folosind termenii MeSH «(țări în curs de dezvoltare și ghiduri) și (febră,bacterii, bacteriemie, HIV, laboratoare spitalicești, malarie, tuberculoză)»,prin utilizarea serviciului de documentare computerizat PubMed al  National Library of Medicine. Am căutat sintezesistematice în baza de date Cochrane. Am trecut în revistă articolele deinteres și am identificat surse de informare pe internet.

 

IDEIPRINCIPALE

Când resursele sunt limitate, suprapunereasimptomatologiei bolilor febrile și serviciile limitate de laborator facdificil managementul pacienților febrili

În prezent există ghiduri OMS pentrumanagementul adolescenților și al adulților febrili din zonele cu deficit de resurse,destinate furnizorilor de asistență medicală primară, urmând să apară și cele pentruspitalele districtuale

Ghidurile actuale recomandă medicațieantimalarie, în cazul pacienților cu rezultat pozitiv al testului diagnosticpentru malarie; terapie antibacteriană, pentru cei cu semne grave de boală sau cuinfecții bacteriene specifice; și spitalizare, pentru bolnavii cu forme severe aleafecțiunii sau fără un diagnostic clar

Ghidurile de management ar trebuivalidate, adaptate la nivel local și îmbunătățite pe baza fie a sondajelor naționaleori a celor locale, fie a studiilor santinelă din spitale

Testele diagnostice pentru malarie,tuberculoză și HIV pot îmbunătăți managementul prin excluderea unei boli specificesau prin orientarea către un anumit diagnostic

Trialurile clinice ale strategiilor detratament empirice și stimularea calității serviciilor de laborator ar puteacontribui la elaborarea unor ghiduri de conduită terapeutică mai bune și laameliorarea evoluției stării de sănătate a pacienților

 

Cum ar trebui să fie tratați adulții cu febră la nivelul asistențeimedicale primare?

Triajul rapid și managementul urgențelor

Ghidul OMS destinattratamentului urgențelor și managementului bolilor adolescenților și ale adulților(IMAI) recomandă evaluarea rapidă a pacientului și identificarea unor eventualesemne de urgență.6 Bolnavii cu obstrucții ale căilor aeriene, cu cianozăcentrală, insuficiență respiratorie severă, insuficiență circulatorie (pulsrapid ori slab, umplere capilară tardivă) necesită intervenții prompte și spitalizare.Temperatura datorată unei afecțiuni ce poate duce la deces este caracterizatăprin asocierea cu următoarele manifestări: rigiditate a gâtului, slăbiciuneextremă, imposibilitate a menținerii unei anumite poziții, letargie, inconștiență,convulsii, durere abdominală severă, insuficiență respiratorie. Pentru paciențiicare prezintă o astfel de febră, ghidurile recomandă evaluarea temperaturii și apresiunii arteriale, inserarea rapidă a unei linii venoase, pentru a putea fiadministrate fluide și medicație antimicrobiană în cazurile în care apar șoculsau septicemia; iar pentru cei care au, concomitent, temperatură și staregenerală puternic alterată (de pildă, în sepsis sever ori în meningită), se indicăadministrarea parenterală a unor medicamente antibacteriene, antimalarice și a glucozei,după care se întocmește imediat bilet de internare în spital.6Selectarea agentului antimicrobian pentru terapia parenterală ar trebui să sebazeze pe cunoașterea susceptibilității la antibiotice a microorganismelorspecifice zonei; datorită fenomenului, larg răspândit, de rezistență laantibioticele tradiționale de primă linie, cum sunt penicilinele, precum și afaptului că, în multe regiuni, prescrierea unui tratament doar cu aminoglicozidăpentru infecția invazivă cu Salmonellaar fi o alegere proastă, sunt utilizate frecvent cefalosporinele cu spectrularg de acțiune (de exemplu, ceftriaxona) (casetele 1 și 2).

 

Evaluarea,clasificarea și managementul bolilor acute

Ghidurile revizuite pentru îngrijireacazurilor acute (IMAI), bazate pe actualele recomandări OMS pentru tratamentulmalariei,7recomandă ca, imediatdupă identificarea și tratarea urgențelor, evaluarea bolii acute ar trebui săse orienteze către clasificarea problemei de sănătate a pacienților pe bazasimptomatologiei pe care o prezintă. Pentru cei care relatează că, înultimele 48 de ore, au avut febră, simțeau că ard sau prezentau o valoare ³37,5C a temperaturii axilare, examenul medical și antecedentelear trebui să vizeze, cu precădere, încercarea de-a identifica o sursă a temperaturiiși de-a înlătura suspiciunea pentru malarie. Riscul de-a avea respectiva maladieeste apreciat în funcție de vârstă, de caracterul epidemic al bolii în zonarespectivă, de călătoriile efectuate de persoana în cauză, de prezența uneisarcini ori de infecția cu HIV. Un test rapid de diagnosticare a malariei este oportundacă se consideră că pacientul are risc crescut pentru respectiva afecțiune saudacă, la un bolnav cu risc redus pentru maladită, nu este depistată nicio cauzăevidentă a febrei. Tratamentul ulterior depinde de prezența ori absențasemnelor specifice pentru o anumită boală. Printre cei fără o afecțiune severă,mai ales dacă testul pentru malarie este negativ, ar trebui luate înconsiderare alte cauze ce cresc temperatura corporală, folosind tot algoritmulIMAI.6 Alte cauze includ infecțiile de tract respirator superior –de pildă, sinuzita, pneumoniile, gastroenteritele, infecțiile de tractrespirator inferior, boala inflamatorie pelvică, tuberculoza, afecțiunilelegate de HIV, reacțiile la terapia antiretrovirală și infecțiile țesutuluimoale ori ale celui muscular. La pacienții fără risc de malarie, formele severede boală sunt tratate cu antibiotice parenterale și cu glucoză. Pentrutratamentul antimalaric sunt sugerate artesunate, artemeter sau chinină. Când simptomatologiapersistă, însă, timp de cel puțin șapte zile, se recomandă tratarea cauzeiaparente și luarea în coniderare a tubeculozei ori a altor afecțiuni rare,corelate cu HIV, iar pacienții a căror boală nu arată că ar avea o cauzăaparentă vor fi trimiși spre evaluare către spitalele districtuale. În situațiapersoanelor ale căror stări febrile nu sunt asociate cu alte simptome și carenu au risc de malarie se va trata cauza aparentă și se va efectua o reevaluaredupă o săptămână (caseta 1).

 

Calitatea dovezilor

Algoritmii IMAIpentru tratamentul acut conțin elemente ale altor ghiduri OMS – de pildă, stareapulmonară, consilierea și testarea HIV, tuberculoza, bolile cu transmiteresexuală, malaria – și au fost elaborați pe baza concluziilor mai multor seriide reuniuni ale grupurilor de experți și a analizei literaturii de profil. Eiau fost puși la punct în urma studiilor de validare din statele cu veniturireduse, conform experienței fiecărei țări în parte în ceea ce privește adaptareași modul de utilizare.6 În cadrul trialurilor randomizate,controlate au fost evaluate, însă, doar intervențiile pentru unele tipuri deinfecții, precum malaria, nu și unele dintre cele bazate pe sindroame (deexemplu, pentru formele foarte severe de boală), fiindcă astfel de studii nu aufost efectuate în țările slab dezvoltate.

 

Care sunt provocările clinicienilor din spitalele lanivel de district ?

OMS mobilizează oserie de resurse pentru a ghida managementul adolescenților și al adulților lanivelul spitalelor regionale, incluzând evaluarea, clasificarea și managementulbolilor febrile.8 Noul manual, ce va fi disponibil în curând, va fianalogul broșurii pentru îngrijirea copilului în spital5 și vatrebui să conțină, ca în cazul asistenței medicale primare, descrierea clară a etapelorpresupuse de urgentarea triajului și abordării pacienților trimiși la un spitaldistrictual.

 

Facilități inadecvate pentru diagnostic

Recomandarea IMAIcu privire la dotările necesare îngrijirii primare anticipează că unitățilespitalicești spre care vor fi îndrumați adolescenții și adulții cu febră vor aveala dispoziție elementele necesare pentru diagnostic și tratament, dar acestaspect nu este întodeauna respectat. Tabelul 2 redă testele utile pentrumanagementul pacienților febrili, ce ar trebui să existe în toate spitalele regionale.9Dacă nu există încă astfel de dotări se sugerează ca asigurarea lor să devină oprioritate. Este necesar, însă, ca medicii din respectivele spitale să fie pregătițipentru a stabili diagnosticul diferențial al febrei, bazându-se pesimptomatologia pacientului; pentru a recunoaște o boală ce determină simptomatologieorganică multiplă, cum este endocardita, febra denga, cea tifoidă sau cea paratifoidă;iar în cazul unui bolnav a cărui stare febrilă nu are cauze clinice evidente trebuiesă aibă o strategie de identificare a diagnosticului bazată, deopotrivă, peevaluarea clinică și pe cea a câtorva teste minime de laborator.10Tabelul 1 prezintă diagnosticul diferențial pentru febra fără o cauză evidentă,indiferent dacă durata ei este sub șapte zile, o săptămână sau mai mult.

 

Câteva teste rapide

La ora actuală nuexistă teste rapide pentru detectarea majorității microorganismelor ce provoacăinfecții sanguine. Sigure, ieftine, simple și rapide, astfel de teste suntutile în situațiile în care nu sunt suficiente cele de laborator uzuale. Înultimii ani, problema punerii lor la punct s-a bucurat de mare atenție și amobilizat un cuantum considerabil de resurse, însă numai câteva sunt folosite înmod curent. Testele rapide cel mai frecvent utilizate în întreaga lume suntcele pentru HIV, malarie și sifilis. Aplicarea altora a fost dificilă din cauzăcă fie aveau caracteristici neadecvate pentru asigurarea unor rezultate decalitate, fie erau prea scumpe (cum este cazul celor care detectează antigenulpneumococic în urină12). Folosirea testelor rapide de diagnostic cu indicide performanță deficitari pot aduce prejudicii pacienților prin faptul că direcționeazăclinicienii către un diagnostic eronat. Recent a fost aprobat de OMS un testrapid pentru diagnosticul tuberculozei, util la nivelul spitalelor regionale, carenu este încă răspândit pe scară largă.13 Datorită multiplelor cauzepotențiale de febră, integrarea testelor pentru stabilirea diagnosticului esteun țel important.

 

Elemente ce stau în calea schimbării comportamentuluiclinicienilor

În situațiile încare managementul empiric secundar câtorva teste diagnostice este norma curentă,poate fi dificilă modificarea comportamentului clinicienilor în sensul utilizării,de către aceștia, a unor noi informații legate de diagnostic. Uneori, ei nu reușescsă folosească analizele de laborator disponibile deoarece cred că datele pecare le oferă acestea nu sunt sigure. Introducerea unui nou test diagnostic nu presupuneneapărat că rezultatele lui vor schimba modul în care este gestionat pacientul,un asemenea demers putând să se soldeze cu limitarea gradului de aderență laghidurile de tratament. Așa, de exemplu, s-ar putea ca, în unele unitățispitalicești, instituirea testelor rapide pentru identificarea malariei să nurestrângă cuantumul tratamentelor aplicate inutil, pentru probleme de sănătate atribuiteîn mod eronat bolii citate.14

                                                                                                                

De ce este importantă excluderea malariei?

În unele zone, examinareamai riguroasă a majorității pacienților tratați empiric pentru malarie relevăfaptul că aceștia nu au boala în speță.15 În consecință, OMSrecomandă ca diagnosticul respectiv să fie confirmat de un test.7 Înregiunile cu risc de contractare a respectivei afecțiuni, posibilitatea excluderiiei prin teste teste rapide de diagnostic poate să prevină utilizarea inutilă amedicației antimalarice și să orienteze clinicienii către un alt diagnosticposibil (de pildă, o infecție bacteriană) sau un alt tratament. În plus, înariile cu grad ridicat de transmitere a maladiei e posibilă descoperirea întâmplătoarea unui film pozitiv pentru această boală, manifestarea stării febrile observatede medic putând avea alte cauze. Trebuie reamintit clinicienilor faptul căsupradiagnosticarea respectivei maladii poate duce la o evoluție nefavorabilă apacienților care nu au, de fapt, afecțiunea incriminată și care sunt tratați înmod impropriu cu antimalarice.15

 

Estestrict necesar să diagnosticăm infecția cu HIV?

Ghidurile OMS/Programul corelatal Națiunilor Unite pentru HIV/SIDA recomandă inițierea testelor de diagnosticHIV pentru toți pacienții, inclusiv pentru cei cu febră. La rândul lor, rezultateleconsilierii și a testării HIV permit evaluarea riscului pentru infecțiile concomitenteasociate cu HIV.16 Conform unui studiu observațional recent asupra unorpacienți febrili din Tanzania, prevalența infecției cu HIV în rândul subiecțilorcu febră era mai mare decât cea din cadrul populației generale din care făceauparte oamenii testați, întrucât cei infectați cu HIV au un risc crescut pentruo gamă de boli febrile.17 În plus, infecția acută cu HIV poate fi unfactor generator al unei maladii febrile, dar prezența ei nu este diagnosticatăcert prin testarea anticorpilor.18 Diagnosticul de HIV la un pacientfebril ridică o mare suspiciune cu privire la existența unei infecțiiconcomitente, precum cea provocată de Cryptococcus;tuberculoza (inclusiv formele diseminate ale bolii, nelocalizate la nivelpulmonar19);infecția invazivă non-tifoidală cu Salmonella;boala pneumococică;20 penicilioza din Asia de Sud-Est.21, 22În plus, stadializarea clinică sau cea bazată pe statusul imunologic ce utilizeazănumărătoarea celulelor limfocitelor T CD4+ ajută la cuantificarea riscului deinfecție cncomitentă asociată cu HIV.23

 

De ce este important să cunoaștem factorii locali ce potgenera stări febrile?

Limitareatratamentului empiric

În țările în cursde dezvoltare poate apărea o gamă variată de infecții invazive bacteriene saufungice soldate, adesea, cu un cuantum ridicat de decese, în condițiile în caremulte nu răspund la tratamentele antimicrobiene empirice standard.20Agenții ce potgenera stări febrile sunt prea numeroși și variați pentru a fi descriși în lucrareade față, dar tabelul 1 îi enumeră pe cei mai importanți. Datele cumulate despreinfecțiile invazive și șabloanele anticipate de rezistență la antibiotice potoferi date epidemiologice locale utile pentru validarea recomandărilor empiricecu privire la managementul bolii.

Infecțiilebacteriene multidrog rezistente – precum febra tifoidă, infecțiile cu bacteriigram negative ori cele cu Staphylococcusaureus meticilino-rezistent – și cele dificil de tratat, cum este cea provocatăde Burkholderia pseudomallei, pot fides întâlnite în unele zone.24-26 Leptospiroza, febra Q, infecțiilecu rickettsi pot fi comune, dar subapreciate în unele regiuni cu resurselimitate.27-29 În cazul afecțiunilor determinate de arboviruși saude alți viruși, al infecțiilor parazitare, precum leișmanioza sautripanosomiaza, și al altor boli cu semnificație locală ar trebui luate înconsiderare simptomatologia clinică, factorii de risc și datele epidemiologicelocale.

 

Limitareatestelor diagnostice

Testele diagnostice – depildă, hemoculturile sau alte tehnici necesare pentru identificarea infecțiilorinvazive (de exemplu, testele pentru detectarea antigenului criptococic ori acelui specific bolii pneumococice, dozat din urină) – împreună cu rezultatelesusceptibilității la medicamente, dacă sunt disponibile, vor ghida abordarea terapeuticăulterioară a infecției. Adeseori, însă, nici în cadrul laboratoarelor de spital și,uneori, nici în cadrul celor naționale de referință din zonele cu resurselimitate nu există teste de diagnostic certe pentru detectarea multor infecții.Speciile de Leptospira suntsusceptibile la agenții antimicrobieni folosiți în mod curent în tratamentulempiric al bolilor febrile, la adolescenți și la adulți, ceea  ce nu e valabil și pentru Coxiella burnetii și Rickettsia spp. Astfel, la paciențiicare au probabilitate mare de febră Q sau de infecție cu rickettsia, precum șila cei care nu răspund la tratamentul empiric inițiat, ar trebui avută învedere cura cu tetraciclină.

 

Cum pot fi dobândite datele epidemiologice locale?

Supraveghereasistematică sau studiile de tip santinelă ale factorilor determinanți ai bolilorfebrile poate identifica o nepotrivire între strategiile de terapeutice și agențiicauzali locali asociați evoluțiilor nefavorabile ale pacienților.17

 

Supravegherealocală și națională

Dacă un laboratorclinic local este folosit în mod sistematic de către clinicieni și arecapacitatea de-a oferi teste diagnostice de o calitate controlabilă pentrupacienții cu boli febrile, pot fi adunate date despre infecțiile invazive ori șabloanepentru rezistența microbiană, utile atât în vederea furnizării unor informațiiepidemiologice locale cât și pentru validarea și ghidarea recomandărilor pentrumanagementul empiric. Când sunt disponibile, rezultatele centralizate la nivelnațional ale studiilor de urmărire a infecțiilor specifice (precum malaria saufebra dengue) pot ajuta la estimarea incidenței infecțiilor endemice și la detectareafocarelor de boală.

 

 

 

Studiile santinelă din spitale

În situațiile încare nu au fost colectate informații actualizate privitoare la bolile febrile,studiile santinelă din spitale sunt o modalitate utilă de îmbunătățire arecomandărilor locale de tratament empiric.17, 20, 24, 25, 27, 30Astfel de cercetări sunt realizate pe parcursul a cel puțin un an, înroleazăparticipanți care întrunesc criteriile de eligibilitate pentru sindroamelestudiate, adună date compatibile cu simptomele și semnele menționate înghidurile de conduită terapeutică și furnizează o gamă largă de teste pentrutoată perioada de desfășurare a studiului. Rezultatele obținute sunt folositepentru validarea și ameliorarea indicațiilor locale de management.

 

Direcții viitoare

Crearea și aplicareaghidurilor de management al adolescenților și al adulților pentru spitale,complementare celor de uz pediatric existente, vor furniza un cadru importantpentru îmbunătățirea managementului bolilor febrile în țările cu venituri reduse.Va fi necesarca respectivele ghiduri să fie validate, adaptate local și îmbunătățite prinorganizarea unor studii ce vizează atât evoluția pacientului cât și rezultatelede laborator. Baza pentru intervenții ar putea fi consolidată detrialuri clinice menite să evalueze strategiile empirice pentru tratamentulpacienților cu boli grave. Este absolut necesar să fie susținută și stimulatăprestarea unor servicii de analiză performante. Datele de laborator de mareprecizie pot să ofere atât informații importante în ceea ce privește selecția șiutilizarea rațională a terapiei antimicrobiene, cât și să date epidemiologicelocale legate de etiologia afecțiunilor febrile. Acest efort ar trebuisuplimentat cu teste specifice, riguroase, ieftine, simple, ce pot influența,deopotrivă, deciziile cu privire la management și evoluția stării de sănătate apacientului.

 

Mulțumiri lui Valérie D’Acremont de la Programul Globalpentru Malarie, OMS, Geneva, Elveția și Institutului Elvețian Tropical și de SănătatePublică, Basel, Elveția, pentru comentariile și sugestiile legate de acestmanuscris.

Contribuții: JAC aefectuat cercetarea în bazele de date și literatură, a căutat resursele online,a pregătit forma inițială a lucrării și este garant. Toți autorii au contribuitși au revizuit textul. SG a garantat faptul că textul articolului se bazează pedocumente OMS.

Finanțare: JAC a obținutfonduri de la Institutul SUA al Sănătății (NIH) prin programele finanțate aleStudiilor Internaționale ale infecțiilor concomitente asociate cu SIDA (U01AI062563); Programul Internațional SIDA pentru Formare și Cercetare (D34PA-03-018); Centru Duke pentru cercetarea SIDA (P30 AI 64518); și Centrulpentru Vaccinare Imunologică HIV/SIDA (U01 AI067854); CMP a primit sprijinfinanciar de la Wellcome Trust și de la Fundația Li Ka Shing.

Conflicte deinterese: Toți autorii au completat formularul Unified CompetingInterest de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibilla cerere, de la autorul responsabil cu corespondența) și declară: JAC a beneficiatde sprijin din partea Institutului Național US al Sănătății pentru lucrareatrimisă; nu a avut nicio altă relație financiară cu vreo altă organizație ce arfi putut să aibă interese legate de manuscrisul trimis, în ultimii treiani, și nicio altă relație sau activitate ce ar putea părea că influențeazălucrarea de față.

 

Proveniență șimodalitate de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externă

A fost obținut consimțământul pacientului.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Adina Turcanu
Autor: 
John A Crump, Sandy Gove, Christopher M Parry