De ce inerția sistemului face atât de dificilă aplicarea reformei în sănătate?

Sistemele de sănătate din întreaga lume se zbat să găsească modalități optime de creștere a integrității și eficienței practicii medicale și de fundamentare a demersurilor ei pe dovezi.

Este o enigmă și o sursă de frustrare profundă faptulcă sistemele sanitare par a fi atât de rezistente la schimbare. Inițiativele legatede siguranță și de calitate se străduiesc să garanteze soliditatea serviciilormedicale. Se apre că restructurarea sistemelor sanitare aduce puține beneficii.Se acumulează tot mai multe recomandări bazate pe dovezi și standarde care fiesunt neglijate, fie sunt adoptate necorespunzător. Vina pentru rezistențasistemului este atribuită diferit, în funcție de observatorul care o analizează.Culpabilizăm mentalitatea clinică, poliția, politica sau interesele dindomeniul industriei, dar s-ar putea ca inerția față de schimbare să fie o proprietatemai bine înrădăcinată a sistemului sanitar.

De multe ori seafirmă că sistemele sunt perfect concepute ca să determine rezultatele pe care leobțin. S-a ajuns, oarecum, la situația în care, chiar și la nivelul sistemelornaționale aparent diferite, rețeaua de asistență medicală se opune, prin însășiconfigurarea ei, noilor politici și practici. Ca urmare, e posibil ca zbuciumulcare caracterizează reforma în sănătate să nu fie o consecință a inițiativelorprost concepute ori direcționate. Înschimb, poate că vedem ceea ce ar fi îndreptățit să numim inerția sistemului, adicătendința unui sistem de a continua să facă aceleași lucruri, indiferent dacăs-au modificat circumstanțele. Dacă nu vom încerca să înțelegem cauzele fundamentaleale apatiei sistemului este puțin probabil să reușim să creem acele structurimai sigure, mai eficiente și mai elastice pe care le dorim cu toții.

 

Inerțiaclinică

Definită ca un eșec al furnizorilor din domeniul sanitarde-a iniția sau de-a intensifica terapia ori de câte ori este oportun, inerțiaclinică a fost atestată în cazul multor afecțiuni, precum diabetul, hipertensiuneași dislipidemia. Inițial s-a considerat că sunt de vină clinicienii, dar separe că fenomenul incriminat are multiple cauze. O explicație convingătoare esteaceea că, de fapt, medicii iau cele mai bune decizii, fiind mereu nevoiți să facăfață celor mai diverse solicitări și situații.- Este imposibil să se rezolve într-osingură discuție de grup tot ceea ce trebuie pus la punct. Întâlnirile de lucruale colegilor dintr-o clinică sunt constrânse de timp, de incertitudinea sau chiarde absența datelor necesare, iar medicii jonglează cu numeroase probleme, acordândprioritate unora față de altele. De exemplu, decizia de a crește doza de medicațieantihipertensivă la un pacient poate fi temporizată dacă doctorul se gândește căalte hotărâri sunt mai importante. S-a constatat că solicitările contradictoriiinfluențează managementul diabetului, mamografiilor, depresiei și renunțării lafumat.0, -

Luarea uneidecizii suboptimale cu intenția de a rezolva situațiile conflictuale este caracterizatăprin calificativul «satisfăcătoare». Când resursele sunt limitate, oamenii alego soluție «destul de bună» ce are în vedere, parțial, mai multe țeluri. O atarenoțiune nu prea e compatibilă nici cu modelul liniar, axat pe o singură problemă,ce stă la baza sistemului clasic al îngrijirilor medicale bazate pe dovezi, nicicu strategiile calitative ce vizează anumite comportamente, nereușind să sesizezefaptul că, pentru atingerea noilor țeluri propuse, resursele sunt, pur șisimplu, sustrase din alte sectoare de activitate.

În contextul creșteriipermanente a cererilor, devine tot mai dificil ca fiecare obiectiv în parte să beneficiezede întreaga atenție cuvenită și de toate resursele terapeutice necesare. Pentrutoți cei care susțin standardele clinice menite a îmbunătăți calitatea șisiguranța îngrijirilor medicale, situațiile conflictuale au un finalperturbator și imediat. Consecințele inevitabile ale unui aport din ce în cemai mare de standarde clinice, în condițiile sărăcirii continue a resurselorumane, îl constituie faptul că fracțiunea standardelor efectiv respectate vaajunge, în viitor, aproape de zero. Abundența standardelor determină carențelegate de aplicarea lor.

 

Inerțiasistemului

Inerția clinică singură nu poate explica rezistența laschimbare a ansamblului sistemului sanitar. Adinamia nu se constată doar lanivelul deciziilor terapeutice, ci se reflectă și în progresele lente în ceeace privește inițiativele pentru siguranța pacienților și în eficiența limitatăa restructurărilor. Cea clinică să fie, oare, doar una dintre manifestărilefenomenului general al inerției sistemului, pe care am putea-o defini drept eșecal organizațiilor umane de-a iniția sau de a realiza o transformarecomportamentală susținută, în ciuda dovezilor clare ce susțin rolul esențial alschimbării?

Inerția organizaționalăa fost studiată în alte domenii timp de mai multe decenii. Inițial s-a consideratcă manifestarea ei poate fi pusă pe seama ritmului lent al deciziiloradministrative și politice.0 Această mentalitate a fost înlocuită, treptat, cuo teză privitoare la structura fenomenului incriminat – ce susține că inflexibilitateaorganizațională a fost o consecință a slabei adaptări la schimbare. Oamenii au încurajat,aparent, organizațiile de tip static – poate fiindcă apreciau că inspiră maimultă încredere sau responsabilitate. Din nefericire, transformarea continuă amediului înconjurător a făcut ca astfel de structuri să devină din ce în ce maianacronice.

O vreme, s-acrezut că singura soluție pentru oprirea stagnării era schimbarea dramatică saucatastrofică a organizației: o teorie «big bang» a ajustării structurilorexistente. Asemenea rupturi au determinat momente de prefaceri majore la nivelinstituțional, dar numai pentru a fi urmate de alte perioade de inerție, pânăla următoarea criză. Cert este, însă, că sistemele oricum se modifică, ceea cenu se întâmplă mereu din cauza unei situații conflictuale majore. Maicurând, schimbarea este dificil de transpus în practică, are o traiectorie neregulatăși este greu reproductibilă. Există pârghii pentru a mișca sistemul, numai că mecanismullor nu este nici liber, nici predictibil. Acest proces al schimbărilor imprevizibile,fără reforme structurale majore, a fost definit bricolage – termen francez ce presupune canalizarea structurilor șia resurselor existente către noi scopuri, de obicei, cu un succes variabil.

Puține studii auexaminat apatia sistemului în cadrul serviciilor medicale. Într-o analizăretrospectivă, adaptarea eficientă la schimbare, la nivelul spitalelor din SUA,a fost sporadică, iar problemele generate de inerție s-au accentuat odată cu vârstaorganizației și cu densitatea populației. Transformările nedirijate par a fiineficiente, iar intervențiile fracționate, cum sunt schimbările patronilor,restructurările corporației, reducerile de personal și succesiunea rapidă apersoanelor numite în funcția de director executiv par a transmite mesajul închideriispitalelor. Când unitățile spitalicești reușesc să învingă inerția și să modificestructura asistenței furnizate, riscul de a fi închise pare a se diminua.Adaptarea la noi circumstanțe pare a fi mai ușoară pentru cele care oferă o gamălargă de servicii. Unitățile specializate se străduiesc să se adapteze, poate pentrucă adăugarea unor servicii sau renunțarea la ele este mai dificilă dacă unatare demers este o componentă majoră a activității organizației.

Pot conflictelede interese să explice o asemenea inerție a sistemului sanitar? S-a spus că mărimeasistemului este direct proporțională cu variabilitatea producției. Avem unsistem sanitar cu un cuantum atât de mare de procedee și structuri individuale,încât solicitările conflictuale îl blochează, conferindu-i o rigiditate relativă?Dacă este așa, s-ar putea explica multe alte aspecte ce reflectă insuccesele noastreîn direcția aplicării reformei sănătății. Prima întrebare pe care trebuie săne-o punem este de ce organizațiile umane par să devină tot mai complexe întimp? Iar a doua, cum anume o atare complexitate duce la inerție?

 

Cauzeale complexității sistemului sanitar

Se pare că, în timp, complexitatea sistemelor de sănătatecrește (în sensul în care apar tot mai multe elemente ce interacționează cât șicomportamente independente) din varii motive. Primul este tendința statistică atuturor sistemelor fizice de-a însuma variații aleatorii – simpla acumulare aunor astfel de variații poate genera diversitatea și complexitatea, trăsăturipe care “prima lege” din biologie arată că le ating sistemele evolutive, de-alungul timpului, independent de selecția naturală.

Trebuie săexiste și o primă lege paralelă a organizațiilor, conform căreia acesteaacumulează diversitate și complexitate în timp, independent de direcționarea acțiunilor.Variațiile aleatorii configurează clar procesul clinic. Același proces, aplicatîn două locuri diferite, va acumula în timp variații doar datorită efectelor întâmplătoare,precum schimbarea personalului, defalcările, lipsa de comunicare, modalitățilede rezolvare a problemelor. În cele din urmă, diferențele minore încetățenescformula “așa procedăm noi”. Chiar și un proces simplu, precum transferul unuipacient, cu căruciorul, de la o secție la alta, este afectat de variațiilealeatorii, pentru că efectul cumulat al atât de multor pași mici generează opaletă largă de rezultate.

Al doileamotiv pentru care sistemele sanitare devin mai complexe îl constituie direcționareaacțiunilor, ca și la selecția naturală. De exemplu, recompensarea factorilorde decizie în materie de politici sanitare și a managerilor pentru introducereaunor procese noi sau îmbunătățite, nu pentru desființarea celor vechi, poatedetermina o eroare sistematică legată de demersurile pro-inovatoare. Oamenii prețuiescmai mult câștigul decât pierderea, ceea ce explică, parțial, de ce renunțareala vechile procese pare a fi mai riscantă decât adoptarea altora noi.

Mulți angajați șiorganizații cred că structurile și modalitățile de lucru existente au implicatcosturi substanțiale, iar schimbarea ar periclita investiția. La nivelul serviciilormedicale avem un sistem vast, care consumă fonduri uriașe și care are foartemulte părți interesate. Finanțatorii (de exemplu, asiguratorii sau guvernul), breaslaprofesională, producătorii de medicamente și de aparatură, și pacienții generezăcereri conflictuale și contribuie la complexitatea sistemului. Unele solicităriapar pe fondul unor cheltuieli trecute, nerecuperabile, cum sunt, de pildă, investițiilepentru serviciile operaționale sau pentru perfecționarea profesională; ele pot provocaconflicte și dispute pentru putere când un compromis aduce unui grup prejudiciimai mari decât altuia.

 

Cum anumesolicitările concurente și complexitatea duc la inerția sistemului

Teoreticienii din domeniile fizicii și biologiei au pusla punct un procedeu de corelare a complexității structurale cu modul în careun sistem se adaptează la provocări. În aceste modele, sistemele sunt compusedin elemente individuale interdependente.0 Fiecare configurare are un anumit «punctoptim» pentru atingerea scopului propus. Graficul care ilustrează toate variațiileposibile ale sistemului, precum și valoarea optimă a fiecăreia, este denumit “fitnesslandscape” (relief de adaptare) (figura). Fiecare vârf dintr-un astfel de spațiureprezintă o configurație a sistemului a cărei adaptare pentru atingerea scopuluiurmărit este mai bună decât cea a zonelor învecinate. Un vârf mai mic poartănumele de ‘’optimum local’’, iar cel mai înalt,al performanței maxime, este denumit ‘’optimum global’’. Asemenea simulări de tip“fitness landscape” permit vizualizarea modului în care schimbarea structuriiunei organizații îi influențează eficiența și capacitatea de integrare în noulcontext.

Pe măsură ce traverseazăpropriul lor spațiu de adaptare, modificându-șide-a lungul timpului structura și activitatea, organizațiilese pot bloca în zone unde nu prea au cum să găsească posibilități de îmbunătățirea situației. În regiunile cu relief plat, majoritatea direcțiilor de schimbareau un randament scăzut. În cele stâncoase este necesar să te plasezi într-unspațiu unde și direcția schimbării te împinge spre culmi. S-ar putea chiar cadeplasarea dinspre un vârf de mică altitudine către unul mai înalt să impună untraseu care, la început, reduce abilitatea de acomodare a organizației. Pentru aporni pe-o asemenea cale este necesar ca toți factorii de influență să înțeleagăcă, înainte de-a merge bine, lucrurile vor merge, inițial, prost. Acere unui serviciu sanitar individual să-și schimbe modalitățile prin care îșiasigură acel optimum local, reducându-și o vreme calitatea pentru a atrage,astfel, beneficii la nivelul întregului sistem, este o abordare agresivă. Într-adevăr,configurațiile cunoscute ca puncte de impas pot menține, în cadrul uneiorganizații cu structură ierarhică, atitudini rigide, care nu sunt compatibilenici măcar cu specificul local.

Modelelecomputerizate experimentale au arătat că, pe măsură ce numărul de dependențecrește într-un sistem, cota punctelor de optimum local dintr-un astfel derelief simulat scade.0 Cu alte cuvinte, cu cât există mai multe dependențe într-unsistem, cu atât este mai probabil ca între ele să existe o relație conflictuală(prin solicitări antagonice), aplatizând formele de relief și diminuând capacitateade adaptare a sistemului. Așadar, cu cât un sistem sanitar devine mai complex,cu atât este mai dificil de găsit un model cu o structură cât mai compatibilăcu cea reală.

 

Inerția sistemelor și reforma sanitară

Recunoșterea existenței inerțieisistemului are implicații asupra modului în care interpretăm rezultatele încercărilorde a transforma radical aparatul sanitar.

Înloc să privim inerția ca pe o reacție negativă la reformă, mai bine am înțelegecă ea nu este decât consecința firească, în plan comportamental, a stării delucruri actuale. Astfe, inerția sistemului poate fi un răspuns rațional laintervențiile care caută să realizeze schimbări radicale într-un context încare indivizii sau organizațiile au de înfruntat problemele implicate deconfigurația conflictuală a cererilor. Dacă beneficiile unei reforme se obțincu prețul afectării altor țeluri importante ale unei organizații, aceasta și,implicit, membrii ei nu vor avea decât opțiunea unor decizii ‘satisfăcătoare’. Într-unsistem supus excesiv solicitărilor conflictuale, pur și simplu nu e posibil ca atențiaoamenilor și resursele fizice necesare să determine succesul unei noi intervenții.

Trebuiesă fim rezonabili și când avem tendința de-a atribui chiar reformei eșecul aplicăriiei. Când un sistem este supus unor presiuni exagerate, orice intervenție,indiferent de meritul ei intrinsec, va încerca să schimbe comportamentul acestuia.Incapacitatea demonstrării eficienței unei reforme ne poate spune mai multe decâtintervenția despre starea globală a sistemului. Stimulentele sunt un exempluelocvent în acest sens. Plata pentru performanță, care corelează rambursarea cuacceptarea parametrilor de siguranță și de calitate, poate îmbunătăți calitatea,după cum poate să împiedice disiparea eforturilor în direcția obținerii unorrezultate neplanificate.

Cândcererile concurente sunt modeste, pentru reorganizarea priorităților estesuficient, probabil, doar un mic stimul; când sunt importante, însă, e posibil caastfel de stimulente să nu mai reușească să modifice ecuația decizională. Doarcând sunt substanțiali stimulii pot determina schimbarea unui sistemsupraconstrâns, deoarece angrenează și resursele necesare. Așadar, stabilirea prețului corect pentru un stimulent poate impune abordări maidinamice și mai flexibile, cum sunt cele bazate pe controlul pieții.

Pentrua înțelege pe deplin efectul cererilor concurente va trebui să comparăm inițiativereformatoare similare din diferite sisteme sanitare. Astfel, elementele ceurmează a fi supuse unei evaluări comparative sunt posibilitățile de acțiuneale unui sistem în direcția schimbării, concomitent cu rezultatele – deexemplu, care erau solicitările concurente existente și cum au influențat ele resurseledisponibile pentru intervenție? S-ar putea ca dovezile să arate că sistemelemai puțin complexe din națiunile mai mici ori serviciile medicale mai noi răspundmai bine schimbărilor.

 

Apoptoza sistemelor

Dacă această analiză este corectă, pentru cao inovație să aibă succes în prezența inerției sistemului trebuie să se acționeze,mai întâi, în direcția reducerii complexității respectivei structuri. De exemplu, s-ar putea să fie necesar fie să abandonăm standardeleclinice vechi pentru a permite clinicienilor să adopte unele noi, fie să leoferim medicilor alte resurse, pentru a face față solicitărilor apărute.

Nue lipsit de importanță să înțelegem la care elemente ale sistemului estenecesar să renunțăm în perspectiva unei modificări specifice. Modelelematematice arată că rețelele complexe cele mai rezistente la schimbare suntextrem de vulnerabile la demersurile de înlăturare selectivă a unor elementeindividuale, schimbând considerabil comportamentul. Biologia oferă, însă,numeroase exemple de organisme complexe supuse unor transformări extraordinare– de exemplu, evoluția de la mormoloc la broască. Astfel de modificări depind,toate, de un proces biologic cunoscut sub denumirea de apoptoză sau moartecelulară programată. Fenomenul implică, deopotrivă, elemente locale și globale,celulele putând să răspundă la semnale externe (de sus în jos), dar și să suferetransformări în propriul lor mediu local (de jos în sus).

Așadar,schimbarea sistemului impune un complex de acțiuni coerente, capabile să construiascăsau să distrugă. A început să câștige teren ideea creării unor «pachete» deactivități clinice care împreună formează o unitate bine structurată, fiinddemonstrat faptul că un atare demers îmbunătățește calitatea și siguranțaventilației asitate în pneumonie și în sepsisul din terapia intensivă. Astfelde inițiative ar trebui să funcționeze, ele având un caracter programatic, cepresupune, în primul rând, sistarea unui cuantum suficient de mare al activitățilorexistente, în vederea mobilizării de noi resurse. În al doilea rând, un asemenea pachet este un set coerent de acțiuni,care se speră că vor consolida logica internă. Odată demarate, toate etapeletrebuie să fie parcurse, limitându-se posibilitatea evitării pașilor pe cont propriudatorită cererilor concurente. S-ar putea ca pachetele să ne ajute să înțelegemcare este dimensiunea optimă a schimbării sistemului și cât de complexă trebuiesă fie.

Elaborareaunor metode ce permit organizațiilor umane complexe ca, printr-un demersplanficat, să fie supuse, într-o manieră fiabilă și durabilă, aceluiași grad detransformare pe care îl observăm și în biologie, este o perspectivă tentantă. Arfi bine ca, în momentul creării unor noi activități sau structuri, să fieproiectată apoptoza, urmând ca declanșarea ei să se producă doar cândindicatorii vor arăta că aceștia au devenit perimați. La ora actuală, deexemplu, organizațiile mari au serioase dificultăți cu sistemele informaționalemai vechi, “moștenite”, tot mai depășite. Cele învechite constrâng inovațiile,absorbind resurse limitate, și restrâng opțiunile sistemelor noi doar lanivelul celor care interacționează cu cele vechi. Apoptozainformațională ar urma să utilizeze reguli clare de excludere pentru a gestionacreșterea birocrației, complexitatea programelor computerizate sau sistemeleinformaționale.

 

Concluzii

Un atare tip de gândire ar putea schimbamodul în care abordăm reforma sanitară și evaluarea intervențiilor din sistemelede sănătate. Cercetarea unor asemenea sisteme n-ar trebui să analizeze doar dacăo intervenție ori o alta “funcționează”. Dacă se pune problema construiriiunui sistem sanitar capabil să se adapteze la circumstanțe dinamice și la noi șocuri,este necesar să înțelegem natura celui pe care intenționăm să-l modificăm. Inspirându-ne din apoptoza celulară, într-o bună zi vomputea proiecta astfel de sisteme care, înainte de adoptarea unor abordări noi, îșivor programa renunțarea la activitățile învechite sau la cele inutile.

Oultimă avertizare. Prin definiție, apoptoza înseamnă moarte,declanșată de semnale bine înțelese din mediul local. Ea nu presupune anulare totală. Eliminarea proceselornedorite dintr-un sistem de sănătate, fără reguli de programare, poate aveamulte consecințe neașteptate și neplăcute. Și aceasta ține tot de naturasistemelor.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Adina Turcanu
Autor: