Sfaturi privind călătoria în cursul sarcinii

Deplasările fiind din ce în ce mai frecvente,1este firesc să crească și numărul femeilor însărcinate care călătoresc. Eleîntreabă adeseori dacă o deplasare în perioada în care sunt gravide este lipsităde riscuri și solicită sfaturi în acest sens de la diverse cadre medicale.Morbiditatea și mortalitatea maternă și fetală asociate călătoriilor pot fievitate integral numai dacă se amână până după naștere orice astfel de intenție,dar există situații în care femeile însărcinate sunt nevoite să plece la drumsau își doresc neapărat acest lucru.

            Majoritateagravidelor prezintă un “risc scăzut” și este de așteptat ca efectuarea uneideplasări în cursul sarcinii să nu pună probleme. Există, însă, anumite riscurice trebuie să fie luate în considerare în funcție de fiecare etapă a sarcinii, maicu seamă dacă aceasta este complicată de o comorbiditate. Cele de naturămedicală pot fi grupate în: riscuri generate de călătoria în sine (în special decea cu avionul); dificultăți legate de accesul la diferite sisteme de sănătate șide asigurări; și riscuri specifice de a contracta boli infecțioase în anumite țări.Unele companii aeriene impun restricții în cazul deplasărilor din perioadasarcinii. Oferirea unei consilieri riguroase este dificilă atâta vreme câtdatele științific fundamentate sunt limitate, iar recomandările, neunitare.

            Cândsunteți solicitat să sfătuiți o femeie cu privire la călătoria în cursulsarcinii, o atentă evaluare a riscurilor va da substanță sfatului. Vom prezentao abordare în care sunt luate în considerare riscurile asociate călătoriei încursul sarcinii și vom discuta despre pregătirile în vederea deplasării, vă vomoferi recomandări legate de ce anume trebuie să faceți când vă îmbolnăviți înstrăinătate și vom face o analiză relevantă post-călătorie. Articolul de fațăeste interesant pentru toți cei implicați în asistența sarcinii, în special pentrumedicii de familie – ei pot fi sursa primară pentru consilierea femeilor cusarcină necomplicată care se gândesc să călătorească.

Care sunt restricțiile obișnuite în călătoriadin timpul sarcinii?

Multe companii aeriene engleze și internaționaleimpun restricții asupra călătoriei în cursul sarcinii avansate (caseta 1), deșiinstrucțiunile variază de la o companie la alta. Femeile trebuie să consultecompania aeriană înaintea efectuării unui zbor pentru a afla care sunt restricțiileproprii acesteia. Unii operatori de feriboturi au reglementări similare cu celeale companiilor aeriene, dar majoritatea serviciilor feroviare internaționalenu au restricții.

 

Cine riscă să se confrunte cu cele maiserioase urmări nedorite și câând anume?

Nu există doveziclare sau ghiduri privind contraindicațiile absolute de a călători în cursulsarcinii, deoarece decizia poate depinde de gestație, de gradul de compromisclinic și de prezența unei comorbidități preexistente. Ar fi indicat, însă, caanumite femei cu probleme de natură obstetricală sau medicală să fie sfătuite sănu călătorească (tabelul 1); o atare decizie trebuie luată de la caz la caz, decătre un obstetrician, deseori împreună cu un medic specialist, ea depinzând degradul compromisului potențial.

            În situațiile când femeile respectivenu au alte probleme de sănătate, iar deplasările  nu au date fixe, doctorii sunt frecventîntrebați care este “cea mai bună” perioadă a gestației pentru a porni la drum.Fiecare trimestru are riscuri și considerații specifice.

 

Trimestrul 1

Călătoria probabil cănu modifică riscul la care sunt expuse gravidele cu risc crescut de sarcinăectopică sau de avort, dar va spori dificultatea (și costul) abordării terapeuticepresupuse de declanșarea vreuneia dintre problemele menționate. Au risc crescutde sarcină ectopică atât persoanele care au rămas însărcinate după sterilizaresau în perioada utilizării unui dispozitiv contraceptiv intrauterin cât și celecu sarcini ectopice anterioare, chirurgie tubară, boală pelvină inflamatorie,infertilitate și afecțiune tubară dovedită.

            S-a observat că rata avortului estede 3-30% pentru femeile care prezintă sângerări vaginale în primul trimestru desarcină.2 Studiile prospective citează o rată de avort de numai 3-5%dacă se confirmă activitate cardiacă fetală după sângerare.3, 4

 

Trimestrul 2

Complicațiilelegate de sarcină, inclusiv avortul, sunt mai puțin frecvente în trimestrul aldoilea de sarcină decât în primul sau în al treilea. Riscurile unei urmărinedorite a sarcinii sunt mici și au aceeași natură cu cele descrise pentru ultimultrimestru. Programul de asistență antenatală al National Institute of Healthand Clinical Excellence (NICE –Institutul Național de Sănătate și ExcelențăClinică) recomandă doar un control în trimestrul 2, după ecografia pentruanomalii de la 20-22 săptămâni.5

 

Trimestrul 3

Nașterea prematură(spontană și iatrogenă, ca rezultat al complicațiilor sarcinii) apare la 7-12,3%din totalul sarcinilor,6, 7 în funcție de țara de domiciliu și de etnie,dar deseori nu este predictibilă. Sunt expuse unui risc crescut de naștereprematură femeile care au mai avut fie nașteri înainte de termen, fie episoademultiple de posibilă naștere prematură, fie sarcini multiple ori traumăcervicală.

 

Care sunt riscurilespecifice asociate călătoriei cu avionul

Există preocupărispecifice cu privire la siguranța călătoriei cu avionul în cursul sarcinii, caurmare a schimbărilor fiziologice ale femeii și a condițiilor de mediumodificate.

 

Avortul și naștereaînainte de termen

O metaanalizărecentă a nouă studii, în marea lor majoritate retrospective,8 a arătatcă riscul pierderii sarcinii era semnificativ mai mare la însoțitoarele de borddecât la martori (rată de probabilitate 1,62, interval de încredere 95%1,29-2,04). Riscul de naștere înainte de termen (înainte de săptămâna 37) afost de asemenea semnificativ mai mare la pasagerii din avion decât la martori(1,44, 1,07 –1,93), dar nu și la însoțitoarele de bord (1,37, 0,85-2,22).Autorii  menționează că studiile erau puțineca număr și, în general, nu aveau o calitate metodologică înaltă.

 

Tromboemboliavenoasă (caseta 2)

Tromboemboliavenoasă este de zece ori mai frecventă la femeile însărcinate decât la celeneînsărcinate de aceeași vârstă și afectează aproximativ una din 1 000 desarcini.9 La această complicație contribuie modificările endotelialeprotrombotice inerente sarcinii și obstrucția relativă a fluxului venos de cătreuterul gravid. Călătoria poate exacerba riscul de tromboză din pricina imobilitățiiși a valorilor scăzute de presiune a oxigenului și de umiditate, ce determinăstază venoasă și deshidratare.10

            Un studiu cohortă recent a relevat faptulcă zborul cu avionul se asociază cu un risc de două–patru ori mai mare pentruapariția unui nou episod de tromboză la persoanele neînsărcinate.11

 

Expunerea la radiații

O preocupare aparteo constituie expunerea la radiații, indiferent de stadiul sarcinii, dar înspecial în cursul organogenezei fetale. În cursul zborului, expunerea la radiațiilecosmice este potențial mai mare decât la sol. Ghidurile de imagisticădiagnostică în sarcină, elaborate de American Congress of Obstetricians andGynecologists (ACOG – Congresul American al Obstetricienilor și Ginecologilor),au conchis că nu se știe nimic despre eventualitatea ca nivelurile mai mici de50 mSv să determine o creștere a cuantumului de malformații fetale sau deavorturi ori a efectelor asupra dezvoltării.12 Pentru comparație, înMarea Britanie, radiația cumulativă peran este de 2,2 mSv, o radiografie pulmonară implică 0,1 mSv, iar expunerea laradiații în urma unui zbor de zece ore este estimată a totaliza 0,05 mSv.13Riscul ca radiația din timpul unui singur zbor să inducă efecte adverse pentrufăt este neglijabil, dar femeile însărcinate care călătoresc des cu avionul șipersonalul navigant al companiei aeriene pot atinge niveluri de expunere peste pragulmaxim recomandat.

 

Saturația scăzută aoxigenului

De obicei, în spațiulinterior al aparatului de zbor, presiunea parțială a oxigenului din aerulinspirat, menținută prin presurizarea cabinei, este mai scăzută decât lanivelul mării. Adaptările fiziologice la o atare reducere relativă a oxigenuluiinspirat includ creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, șidescreșterea saturației oxigenului arterial măsurat transcutanat.14Hemoglobina fetală are o afinitate mai mare pentru oxigen decât cea aadultului, iar fătul poate menține o saturație crescută a oxigenului în acestmediu, care îl protejează în condițiile unui zbor normal. Majoritatea femeilorînsărcinate sănătoase nu vor prezenta niciun efect advers, dar cele cu problemecardiovasculare preexistente, cu vreo boală asociată existenței hemoglobine S saucu anemie severă (hemoglobină <80g/l) pot resimți efectele saturației scăzutea oxigenului arterial.15 În mod normal nu se recomandă verificarea statusuluihemoglobinei înaintea călătoriei – un asemenea demers devine, însă, necesar încazul femeilor care știu că sunt anemice, iar cele cu anemie severă vor fi sfătuitesă-și amâne deplasarea.

 

Care sunt riscurile bolilor transmisibile

Călătoria în multe țări în curs de dezvoltaresupune femeia însărcinată la un risc crescut de expunere la boli transmisibileale căror manifestări sunt mai severe în cursul sarcinii. Profilaxia șitratamentul maladiilor infecțioase pot afecta fătul. Deși riscurile de acontracta o astfel de afecțiune nu trebuie exagerate, astfel de situații fiindfoarte rare, este bine să fie cunoscute câteva exemple notabile.

 

Diareea  turiștilor (caseta 3)

Diareea turiștilor afectează 10-60% dinvizitatorii regiunilor tropicale și semitropicale din țările în curs dedezvoltare.16 În cursul sarcinii, activitatea gastrică redusă șitranzitul intestinal mai lent generează, uneori, o deshidratare mai severă șicetoză, ce pot crește riscul de travaliu prematur.17

 

Malaria în sarcină

În cursul sarcinii malaria are riscurisubstanțiale atât pentru mamă cât și pentru făt, în special în cazul infecțieicu Plasmodium falciparum. Femeile gravide au, probabil, un risc mai marede a fi înțepate de țânțari decât cele care nu sunt însărcinate,19de a contracta malaria și de a deceda din această cauză,20 precum șio probabilitate crescută a instalării malariei datorate hipoglicemiei21și un risc mai accentuat de avort, de naștere a unui făt mort și de travaliuprematur dacă fac malarie.22 Profilaxia malariei este 100% eficientă.10

 

Alte infecții

Hepatita E este provocată de virus cutransmitere fecal-orală ce poate provoca o formă severă de boală la femeia însărcinată.Actualmente nu există niciun vaccin. În multe țări, incidența rubeolei este maimare decât în Marea Britanie; femeile care nu au fost vaccinate sau infectateîn copilărie au un risc mai accentuat de a face rubeolă. Infectarea cu HIV încursul sarcinii produce o încărcătură virală crescută făcând posibilătransmiterea de la mamă la copil. Dacă sunt contractate în cursul sarcinii, multeboli infecțioase rare, de la febra tifoidă la listerioză, implică riscuriserioase pentru făt, pentru mamă sau pentru ambii.

Ce sfaturi anterioare călătoriei trebuiesă dați după ce ați evaluat riscurile?

Caseta 4 prezintă concis cum să evaluațiriscurile la femeia însărcinată care intenționează să plece foarte curândîntr-o călătorie.

 

Femeile care își propun să călătorească cuavionul

Royal College of Obstetricians andGynecologists (RCOG – Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor) șiAGOG au publicat ghiduri privitoare la călătoria cu avionul a femeilor însărcinate.AGOG afirmă că gravida sănătoasă cu sarcină unică, necomplicată, poate zbura cuavionul în siguranță până la 36 de săptămâni de sarcină,15 iar celălaltsusține același lucru. Totuși, NICE sugerează că femeile însărcinate trebuie săfie informate asupra riscului de tromboză venoasă în cazul zborurilor lungi, fărăescală, deși nu se știe sigur dacă sarcină conferă un risc suplimentar.5RCOG recomandă măsuri profilactice împotriva trombozei venoase la femeilegravide (caseta 2), ce includ folosirea ciorapilor compresivi adecvați, cereduc riscul de tromboembolie la populația generală,10 deși nu existănicio dovadă în sprijinul eficienței lor în sarcină. Femeile care au problemecardiovasculare preexistente, boală asociată cu hemoglobina S sau anemie severătrebuie fie să nu călătorească cu avionul, fie – dacă deplasarea nu poate fievitată – să aibă în vedere o sursă suplimentară de oxigen.

            Femeilevor fi sfătuite ca, în timpul cât stau pe scaun (indiferent dacă se deplaseazăcu avionul, cu mașina sau cu trenul), să poarte centura prinsă jos, subabdomen, peste coapse.10

 

Femeile cu sarcină în stadiu timpuriu

La femeile care au un risc crescut de avortsau de sarcină ectopică, localizarea sarcinii trebuie să fie confirmatăecografic înainte de călătorie. Dacă există vreun simptom anormal (durereabdominală, sângerare), sfătuim amânarea călătoriei până când localizarea șiviabilitatea sarcinii sunt confirmate ecografic, iar simptomele dispar. Dacă gravidaeste asimptomatică, multe maternități din Marea Britanie nu fac ecografie derutină în primul trimestru de sarcină până la 11-13 săptămâni, iar majoritateaunităților pentru urmărirea sarcinilor cu vârstă gestațională mică nu efectueazăecografii, excepție făcând femeile care vor să plece într-o călătorie.

 

Femeile care vin la consultație după primultrimestru

ACOG consideră că trimestrul doi de sarcinăeste perioada optimă pentru călătorii.15 Femeile care au un risccrescut de naștere prematură trebuie să evite zborurile lungi, fără escală, șisă se informeze cu privire la existența maternităților și a unităților deîngrijiri neonatale.23 S-ar putea ca, odată ce s-a ajuns la destinație,dotările pentru asistența copilului prematur, inexistente la bordul unui avion,să nu fie cele mai bune sau serviciile acordate să nu fie acoperite deasigurare. Alte evenimente nedorite în timpul sarcinii (ca, de exemplu, hemoragiaantepartum majoră, preeclampsia severă ori prolapsul cordonului ombilical) nusunt frecvente, dar sunt dificil de prevăzut; ele riscă să pună în pericol viațagravidelor, mai ales în situațiile în care nu se poate apela la personalspecializat și la unități medicale adecvate. Avioanele au în dotare puțineechipamente pentru resuscitare, deseori avându-se în vedere eventualitatea ca măcarunul dintre pasageri să fie doctor. Numai cinci din 17 companii aeriene internaționalechestionate în 2004 aveau la bord truse de naștere.24 O astfel de companieimportantă a confirmat (2010) că, deși echipajul este pregătit obligatoriupentru situații de “sarcină și naștere de urgență“, trusa medicală din dotareaaparatelor de zbor conține doar un trusou de naștere, o canulă de 22 g, o fiolăde ergometrină cu oxitocină și niciun lichid cristaloid sau coloidal.

 

Deplasările prelungite în străinătate șisfaturi privind asigurarea călătoriei

Femeile vor fi sfătuite să se informeze dacăla destinația propusă există asistență medicală, inclusiv unități pentru mamă șicopil, și dacă da, care este calitatea serviciilor. Dacă deplasările lor suntpe perioade lungi de timp, este necesar să-și aranjeze efectuarea controalelorantenatale de rutină în străinătate. Fiecare gravidă trebuie să aibă cu ea toatedocumentele obstetricale, astfel încât detaliile lor medicale să fiedisponibile oricărui clinician care o tratează, acesta putând la rândul său săactualizeze informațiile.

            Unstudiu pe 138 de femei care se prezentau pentru ecografia de la 38 de săptămânide sarcină a arătat că peste o treime din cele care au călătorit în cursulsarcinii  nu aveau o asigurare adecvată.25De cele mai multe ori, copiii prematuri nu pot să fie repatriați timp de câtevaluni, iar costurile pot fi substanțiale. Orice femeie care vrea să plece într-ocălătorie în perioada gravidității va trebui să-și ia măsuri de precauțiepentru a face față eventualității în care ar apărea probleme medicale sau arurma să nască departe de casă. Mulți asiguratori acoperă cheltuielile femeilorînsărcinate numai până la 32 de săptămâni de sarcină, ele fiind obligate să obținăacordul scris al asiguratorului înainte de a porni într-o călătorie.Englezoaicele care se deplasează în Europa trebuie să capete un Card Europeande Asigurare de Sănătate (European Health Insurance card – EHIC) și să-l aibăla ele în permanență, fiindcă documentul respectiv confirmă ca beneficiază deîngrijiri medicale gratuite ori cu cost redus, dar nu înlocuiește asigurarea decălătorie și nu acoperă costurile repatrierii.

 

Călătoria într-o țară în care malaria esteendemică

Riscurile de a face malarie variazăconsiderabil. În multe regiuni ale Africii Sub-Sahariene, o persoană poate facemalarie de câteva ori pe an. RCOG recomandă ca pe tot parcursul sarcinii să nuse facă deplasări țări în care malaria are un caracter endemic.26Dacă acestea nu pot fi evitate, sfătuiți femeile să facă chimioprofilaxie care,deși nu este 100% eficientă, reduce la maximum riscul pentru făt, în special întrimestrele doi și trei de sarcină, în comparație cu riscurile mult mai maripentru sarcina asociată cu infecție malarică dacă nu se face profilaxie.Alegerea chimioprofilaxiei depinde de incidența specifică a malariei în țara dedestinație și de nivelul rezistenței medicamentoase la P. falciparum. Sfătuimca gravidele aflate în trimestrul întâi să consulte un specialist, singurul înmăsură să pună în balanță potențialul risc teoretic mic de teratogenicitate amedicației antimalarice și riscul substanțial de a face malarie. Pentru a evitaînțepăturile, în statele unde boala este endemică, femeile însărcinate trebuiesă doarmă întotdeauna sub plase special tratate împotriva țânțarilor și săpoarte haine lungi după lăsarea întunericului. Este vital ca o femeie care a călătoritîn zone endemice să aibă un indice mic de suspiciune a unui diagnostic demalarie, iar datorită riscului mare pentru sarcină se recomandă consultareaunui specialist.

 

Sunt vaccinurile pentru călătorie lipsite derisc în sarcină?

Nu este clar ce riscuri ar putea implica vaccinareaîn cursul sarcinii asupra dezvoltării fătului. Centers for Disease Control andPrevention (Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor) afirmă că nu existădovezi în sprijinul existenței vreunui risc al vaccinării gravidelor cu virus inactivat,cu vaccinuri bacteriene sau cu anatoxine.27 Este recomandabil cafemeia însărcinată să evite vaccinurile vii – de exemplu, febra galbenă,datorită riscului mic de a contracta boala, care este potențial nocivă pentru făt.28Pentru febra galbenă, o scrisoare de la doctor în care să se menționeze motivulneefectuării vaccinării, reduce riscul ca gravida să fie întoarsă din drum sausă fie vaccinată la sosire. În general, se apreciază că vaccinurile inactivatesunt sigure, deși cele asociate cu reacții febrile (de pildă, vaccinul oralîmpotriva tifosului) nu sunt indicate, de obicei, decât atunci când riscul estemare, deoarece au fost asociate cu avortul.27 Femeile trebuie să obținăinformații de ultimă oră despre vaccinări și vor fi încurajate și evite călătoriileîn zone endemice (tabelul 2).

 

Considerații după revenirea din călătorie

Întrebați întotdeauna o gravidă care nu sesimte bine dacă a efectuat recent vreo deplasare și sfătuiți-o să menționeze aceastăinformație dacă la întoarcere se îmbolnăvește. Dacă există unui istoric al călătoriei,suspiciunea și controlul pentru tromboembolie și boli infecțioase, în specialmalarie, sunt reduse. O gravidă care a fost într-o zona endemică pentru malariepoate avea anemie malarială, fără ca malaria să fie vizibilă în sângeleperiferic datorită sechestrării placentare a parazitului ce transmite boala.Dacă se suspectează o infecție legată de călătorie, clinicienii trebuie să cearăsfaturi de la specialiști.

 

PUNCTULDE VEDERE AL UNEI PACIENTE          

În timpul primei mele sarcini am plecat înSri Lanka pentru a fi împreună cu rudele soțului meu, care organizau o reuniunede familie. Eram gravidă în 23 de săptămâni, iar ecografia la cinci luni erabună. Cât am stat acolo, deși am fost mereu atentă la tot ce mâncam și ce beam,tot am făcut diareea turistului. Am stat la pat câteva zile și a trecut cevatimp până mi-am revenit. Mi-am făcut griji pentru copil, dar până la urmă,totul a fost bine. Nu aveam asigurare care să-mi acopere cheltuielile, dar nicin-am vrut să mă internez la spital în străinătate.

Au trecut câțiva ani de-atunci și, înperioada în care încercam să concepem al treilea copil, am plecat în Mauritaniaîmpreună cu soțul meu. Odată ajunsă la destinație, am început să sângerez. Mi-erateamă să nu fie vorba de o sarcină ectopică sau de un avort, căci mai avusesemunul. Nu știam dacă să mă programez pentru o ecografie acolo sau să mă întorcacasă imediat. În cele din urmă, hemoragia s-a oprit, așa că ne-am întors acasăcând ne-am încheiat vacanța. A fost o perioadă foarte grea, iar eu voiam să știudacă bebelușul era OK și poziționat corect.

 

Rate this article: 
Average: 3.5 (2 votes)
Traducere: 
Maria Berlescu
Autor: 
Natasha L Hezelgrave,1 Christopher J M Whitty,2 Andrew H Shennan,1 Lucy C Chappell1