Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Rolul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și al blocanților receptorilor angiotensinei în tratamentul hipertensiunii

Acestaeste primul articol dintr-o serie de materiale referitoare la terapeutica indicatăîn cazul afecțiunilor obișnuite sau a celor severe, atât în ceea ce privește medicamentelede ultimă generație cât și produsele mai vechi care au importante indicațiiterapeutice noi. Consultanții seriei sunt Robin Ferner, profesor onorific defarmacologie clinică la University of Birmingham și la Birmingham City Hospital,și Philip Routledge, profesor de farmacologie clinică la Cardiff University.Dacă doriți să ne sugerați un subiect pentru această serie, va rugăm să nescrieți la adresa practice@bmj.com.

 

Medicamenteleantihipertensive de primă linie sunt încadrate în clasele A, B, C sau D1.Cele din clasa A cuprind atât inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei(IECA) cât și blocanții receptorilor angiotensinei (BRA); în clasa B sunt inclușiantagoniștii receptorilor β-adrenergici (cunoscuți și sub denumirea de β-blocante),care sunt folosiți ca agenți unici în cazul pacienților cu hipertensiunearterială (HTA) esențială necomplicată; produsele din clasa C sunt antagoniștiicanalelor de calciu, iar cele din clasa D sunt diureticele. O atare formulămnemonică poate fi un reper util atât pentru orientarea tratamentului inițial (caseta1) cât și pentru adăugarea, la nevoie, a unui al doilea agent terapeutic;2ea este utilizată și de ghidurile NICE (NationalInstitute for Health and Clinical Excellence) pentru managementul hipertensiunii la adulți în cadrul sistemuluide îngrijire primară.3 Datele obținute din trialurile randomizatearată că pacienții cu HTA esențială netratați, care au valori normale saucrescute ale reninei plasmatice (cum sunt, de exemplu, mulți dintre pacienții maitineri cu hipertensiune esențială, în special cei care au reușit să reducă aportulde sare) răspund mai bine la acțiunea medicației din clasele A sau B, pe când ceicu niveluri scăzute ale reninei (precum cei de origine africană sau pacienții vârstnici)au un răspuns optim la medicamentele din clasele C ori D.1 În  tabel sunt prezentate succint avantajele șidezavantajele principalelor clase de agenți terapeutici folosiți la începutultratamentului hipertensiunii arteriale.

În scenariul nostru decaz, medicul decide să administreze, inițial, un IECA. Articolul de față are învedere, cu precădere, demararea tratamentului cu un IECA sau cu un BRA, și nu aspectelelegate de terapeutică, precum selectarea unor agenți din linia a doua ori atreia pentru abordarea cazurilor cu HTA rezistentă la tratament și criteriilece stau la baza deciziei de a indica un singur medicament sau o schemă medicamentoasăcombinată.

 

Ce sunt IECA și BRA?

IECA acționează prin inhibarea enzimei de conversie aangiotensinei, implicată în transformarea angiotensinei I în mediatorul săuactiv, angiotensina II, ce determină vasoconstricție și eliberareaaldosteronului. BRA blochează receptorii AT1. Astfel, IECA și BRA relaxeazăvasele de sânge, impulsionează excreția ionilor de sodiu, reduc presarcina șipostsarcina cardiace, scăzând presiunea arterială, în special la persoanele lacare sistemul renină-angiotensină-aldosteron este activat. În figură suntprezentate atât calea sistemului renină-angiotensină-aldosteron cât și loculunde acționează IECA și BRA.

 

Compararea IECA și BRAcu alte medicamente antihipertensive

Este posibilă și administrarea altor medicamente din primalinie, dar în cazul unui bărbat caucazian, cu vârsta sub 55 de ani, esteindicată, în concordanță cu regula ABCD1-3 (caseta 1), folosireaunui medicament de clasă A (cele din clasele C sau D fiind recomandate cu precăderebolnavilor hipertensivi cu valori reduse ale reninei, precum cei mai vârstnici oricei de origine africană). O metaanaliză recentă a arătat că diureticele suntclasa celor mai eficienți agenți terapeutici folosiți pentru prevenireainsuficienței cardiace (IC) secundare hipertensiunii arteriale, pe locul aldoilea situându-se IECA5 – este susținută, astfel, utilizarea lor, încombinație sau nu cu IECA, la hipertensivii mai în etate, care sunt cei maiintens expuși la riscul instalării IC.

Agenții terapeutici dinclasa B nu mai sunt preferați ca medicație de rutină în tratamentulhipertensiunii adultului, deoarece metaanalizele efectuate până în prezent,care au comparat acțiunea diferitelor medicamente, au arătat că β-blocantele(cel mai cunoscut fiind atenololul) au avut rezultate mai puțin performante decâtpreparatele din clasele A, C ori D în profilaxia evenimentelor cardiovasculare,la doze ce au generat aceleași efecte cuantificate prin măsurarea presiuniiarteriale la nivelul arterei brahiale.3 BRA (cealaltă grupă demedicamente din clasa A) sunt utile atât în situațiile în care un IECA s-adovedit a fi eficient, dar a fost prost tolerat din cauza tusei, cât și în anumiteindicații (precum IC și neuropatia diabetică).

Există și altemedicamente ce acționează asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron (deexemplu, β-blocantele inhibă secreția reninei, inhibitorii direcți ai reninei îiblochează acțiunea, iar antagoniștii aldosteronului îi inhibă efectul). O partedintre ele au indicații distincte (de exemplu, terapia combinată ahipertensiunii refractare), însă nu există dovezi în sprijinul folosiriiniciunuia ca medicație de linia 1, drept pentru care nu vor fi prezentate încele ce urmează.

 

Cât de eficiente suntIECA și BRA?

IECA și medicamentele din clasele C și D, la doze ceproduc efecte similare la nivelul presiunii arteriale, reduc în aceeași manierăriscul cardiovascular la pacienții hipertensivi. Trialul ALLHAT – randomizat,controlat – a comparat un IECA (lisinopril) cu amlodipina (clasa C) șiclortalidona (clasa D) pe un lot de 33 357 de participanți.6 ~ntretratamente nu au fost constatate diferențe nici în ceea ce privește rezultatelela nivel cardiovascular, nici în privința mortalității generale. Alte doveziîntăresc ideea că IECA reduc atacurile cardiovasculare proporțional cu efecteleobținute la nivelul presiunii arteriale.3 Regresia hipertrofieiventriculare stângi, măsurată electrocardiografic (mai sensibilă, dar și maiscumpă), net superioară în timpul tratamentului cu IECA sau cu BRA, comparativcu situația în care sunt folosiți alți agenți terapeutici, este asociată cu scădereanumărului de spitalizări pentru IC.7

Indicațiile speciale pentrurecomandarea IECA includ atât tratamentul insuficienței cardiace și al disfuncțieiventriculare post-infarct miocardic (indicații pentru care IECA îmbunătățescsupraviețuirea)8 cât și scăderea declinului funcției renale la bolnaviicu neuropatie diabetică sau cu nefropatie de altă origine (tabelul )9.În general, se pare că BRA au efecte similare cu cele ale IECA pentru indicațiilemenționate, dar au un raport cost-eficiență mai prost deoarece tratamentul estemai scump. ~n plus, eficiența în tratarea hipertensiunii este mai bine susținutăde dovezi în cazul folosirii IECA decât BRA: la pacienții cu HTA, IECA reducmorbiditatea și mortalitatea cardiovasculară (inclusiv accidentul vascularcerebral –AVC), comparativ cu placebo,10 dar din motive etice șiistorice, pentru BRA nu există date privind controlul cu grupuri placebo, elefiind introduse ca alternativă terapeutică abia după ce au apărut doveziincontestabile ce atestau faptul că alte clase de medicamente îmbunătățescsupraviețuirea persoanelor cu HTA necomplicată.

Cuantumul beneficiuluipe care îl obține pacientul în urma tratamentului antihipertensiv depinde denivelul la care se scade presiunea arterială și de riscul cardiovascularabsolut al acestuia. Factorii menționați variază de la un bolnav la altul, iarmanagementul optim impune, adesea, adăugarea unui al doilea agent din clasele Csau D (β-blocantele sunt mai puțin eficace în combinație cu IECA11).Utilizarea a mai mult de un antihipertensiv în combinație este utilă cu precădereîn cazurile cu risc cardiovascular crescut (de exemplu, la bolnavii cu complicațiidiabetice concomitente, cu funcție renală alterată ori cu afecțiune ateromatoasăsimptomatică), în care se vizează atingerea unei presiuni sistolice de 130 mmHg.3 În rest, o valoare de 140 mm Hg este, deopotrivă, adecvată ca țintăterapeutică3 și realistă când pacientul are o bună aderență latratament.

Modul în care un bolnavrăspunde la acțiunea IECA și BRA depinde de activitatea reninei care, în modnormal, este crescută la cei mai tineri, fiind puternic influențată de volumulcirculant,12 fapt ce subliniază importanța restricției de sodiu înalimentație și explică de ce este foarte eficientă adăugarea unui diuretic. Dacăse concretizează toate beneficiile potențiale implicate de dateleepidemiologice în ceea ce privește scăderea riscului cardiovascular odată cu ceaa presiunii arteriale, în scenariul  nostru de caz, reducerea uzuală a presiuniiarteriale sistolice, de la 160 mm Hg la 140 mm Hg, este echivalentă cu micșorareariscului cardiovascular absolut pe următorii zece ani cu aproximativ 4,5 puncteprocentuale (de la 26% la 21,5%), ajungându-se, astfel, la o valoare de 22 anumărului de pacienți necesar a fi tratați (NNT) cu IECA pentru a preveni, înurmătorii zece ani, un accident cardiovascular, precum un atac vascularcerebral sau un infarct miocardic; dacă în practică s-ar atinge numai o jumătatedin aceste beneficii, tratarea a 100 de bărbați ar urma să prevină 2,25 atacuricardiovasculare în următorii zece ani (NNT ar fi 44). În realitate, îndreptareaatenției către alți factori de risc va micșora NNT, iar lipsa de complianță apacienților îl va majora. Medicii generaliști sunt o verigă ideală pentrueducarea individuală a bolnavilor cu privire atât la riscurile și beneficiilemodificării factorilor de risc cât și la necesitatea administrării corecte amedicației – iată de ce devine așa de importantă îngrijirea centrată pepacient, care ia în calcul nevoile și preferințele individuale ale celor tratați.3

 

Tratamentul combinat cuIECA și BRA

Deosebirile dintre farmacologia IECA și cea a BRA, generatede particularitățile mecanismelor de acțiune (figura), au condus la ipoteza că prescrierealor concomitentă ar putea conferi beneficii mai mari decât cele pe care le-arputea aduce administrarea unuia singur, dar într-o doză crescută.13 Lapacienții cu microalbuminurie, combinația celor doi agenți terapeuticidetermină o reducere a presiunii arteriale și a excreției de albumină mai substanțialădecât monoterapia.14  Unstudiu efectuat în anul 2003 a arătat că tratamentul combinat IECA-BRA încetineștefuncția renală, comparativ cu monoterapia, dar datele prezentate în respectivularticol au fost retractate ulterior.15 Un studiu mai recent(ONTARGET, un amplu trial controlat randomizat, cu subiecți expuși unui risccardiovascular crescut) a comparat telmisartanul, ramiprilul și combinația lor.16Principalul parametru urmărit (un indice compozit ce presupune moartea de cauzăcardiovasculară, infarctul miocardic, AVC-ul și spitalizarea pentru IC) a fostsimilar pentru toate cele trei grupuri, dar terapia combinată a fostresponsabilă de mai multe simptome datorate hipotensiunii și a înrăutățitdeclinul funcției renale, crescând nevoia de dializă. Un alt studiu randomizat,controlat, ce viza efectele terapiei combinate (valsartan plus captopril) încomparație cu cele ale monoterapiei, a avut și el ca rezultat mai multe efecteadverse și nu a adus niciun beneficiu suplimentar în privința supraviețuiriipacienților cu infarct miocardic.17 Astfel de dovezi descurajeazăutilizarea combinației IECA-BRA, iar Messerli comenta că, până când nu vor apăreadate care să demonstreze contrariul, blocada duală nu mai trebuie folosită înpractica clinică.18

 

Câât de siguri sunt IECAși BRA?

Utilizarea IECA implică o serie de efecte adverse,valabile pentru întreaga clasă din care fac parte.4

 

Hipotensiunea după prima doză

Acest efect secundar este, probabil, mai frecvent la IECAcu durată scurtă de acțiune (de pildă, captopril), ce ating vârful în concentrațiaplasmatică, după fiecare doză, mai rapid decât la cele cu durată lungă de acțiune(de exemplu, ramipril și lisinopril). El constituie doar rareori o problemăpentru pacienții hipertensivi (dar ar putea fi, în cazul celor care primesc oatare medicație pentru alte indicații: IC și post-infarct miocardic); dacăvolumul circulant este scăzut (ca în situația bolnavilor care iau diureticeputernice, a celor cu restricție de sare sau a celor care prezintă vomă oridiaree). În caseta 2 sunt prezentate sfaturi pentru astfel de pacienți.

 

Tusea uscată

Tusea uscată este cel mai frecvent simptom al utilizăriipe termen lung al IECA (4-30% dintre bolnavi); incidența ei este similarăpentru toți reprezentanții clasei. În studiul ONTARGET,16 auîntrerupt tratamentul din cauza ei numai 4,2% dintre subiecți (cei tratați doarcu ramipril), față de 1,1% din grupul celor care luau BRA (telmisartan); numărulcelor din lotul tratat cu ramipril care au abandonat medicația, de-a lungul a56 de luni, din cauza tusei, a fost 32, iar cercetătorii estimează că 75%dintre cei care au renunțat nu ar fi făcut-o dacă ar fi fost tratați cu BRA.

Simptomul în speță estede două ori mai frecvent la femei, iar la anumiți pacienți, remiterea lui post-tratamentpoate dura și câteva săptămâni. Nu se știe ce anume îl provoacă, dar cauza lui arputea fi corelată cu sensibilizarea fibrelor nervoase implicate în declanșareatusei, în urma acumulării kininei. Managementul acestui simptom esteindividual, având în vedere faptul că tusea poate fi ușoară și bine tolerată depacient. Dacă este persistentă și supărătoare, IECA trebuie înlocuit cu un altmedicament; dacă răspunsul presiunii arteriale la IECA a fost bun, o alegerepotrivită ar fi BRA, dar dacă nu, trebuie ales un  medicament din clasele C sau D.

 

Insuficiența renală

Insuficiența renală acută este un fenomen predictibil la bolnaviicu stenoză de arteră bilaterală renală, semnificativă din punct de vederehemodinamic, ori  cu stenoză a vaselor desânge ce alimentează un singur rinichi funcțional. Concentrațiile de creatininăserică și de potasiu vor fi monitorizate anterior instituirii terapiei, pentrua avea niște valori de referință, iar după o săptămână sau două se repetă măsurătorile.~n cazul pacienților la care apare o creștere pronunțată a creatininei serice,este bine să aveți în vedere eventualitatea unei stenoze de arteră renală. Fenomenuleste reversibil dacă medicamentul este oprit prompt. La respectivii bolnavi, ratade filtrare glomerulară depinde în mare măsură de vasoconstricția mediată deangiotensina II pe arteriolele eferente (mai mult decât pe cele aferente), iarcând sinteza angiotensinei II sau acțiunea ei este blocată, presiunea încapilarele glomerulare scade, la fel ca și rata de filtrare glomerulară.

Insuficiența renalăpoate surveni și la pacienții aflați sub tratament cu IECA sau cu BRA, dacă audepleție de sare și de volum, ori la cei care iau concomitent diuretice de ansăși/sau antiinflamatorii nesteroidiene. În absența stenozei de arteră renală, adepleției volumice ori a antiinflamatoarelor nesteroidiene, IECA și BRAprotejează funcția renală și nu sunt contraindicate numai pentru că apare o creșterefață de valoarea de referință a creatininei serice. Când IECA sau BRA sunt administratebolnavilor cu insuficiență renală cronică (clearance-ul creatininei <30ml/min) se ivesc două probleme potențiale: (a)dacă medicamentul sau metabolitul său activ este eliminat integral (cum estecazul lisinoprilului) ori parțial (de exemplu, losartanul) pe cale renală,dozele uzuale vor conduce la o acumulare a medicamentului și la majorareaconcentrației serice și tisulare a acestuia; (b) dacă este crescută susceptibilitatea față de unele efecteadverse, precum hiperpotasemia. British National Formulary recomandă, în cazul unor astfel de bolnavi,utilizarea unor doze inițiale mici și monitorizarea atentă a electroliților,iar în momentul prescrierii trebuie verificat în prospect modul de eliminare almedicamentului, deoarece în farmacocinetica unor asemenea substanțe existădiferențe considerabile de la caz la caz.

 

Hiperpotasemia

Hiperpotasemia este periculoasă în special la paciențiicu funcție renală alterată. Un factor de risc pentru o atare complicație îlconstituie diabetul, mai cu seamă cel însoțit de nefropatie – el este maipregnant exprimat la pacienții tratați cu suplimente pe bază de potasiu, cu diureticecare mențin potasiul sau cu antiinflamatoare nesteroidiene. Monitorizareapotasiului seric trebuie efectuată astfel: se evaluează nivelul creatininei și alelectroliților serici atât înainte de începerea tratamentului cât și după o săptămânăsau două (vedeți în continuare precauțiile ce se impun).

 

Urticaria și angioedemul

Urticaria și angioedemul (posibil datorită acumulăriikininelor) sunt rare, dar severe. În studiul ONTARGET, întreruperea medicației dincauza angioedemului, în cazul utilizării ramiprilului, corespunde unui NNH(number needed to harm – număr de pacienți necesar a fi expuși, de-a lungulunei anumite perioade de timp, unui factor de risc capabil să aducă prejudiciiunuia singur care, altfel, nu ar fi avut de suferit, n. red.) de 500; aceeași situație, în cazul BRA, a fost de trei orimai puțin frecventă.16 Angioedemul se întâlnește  de cinci ori mai des la pacienții de origineafricană;19 dacă apare la bolnavii tratați cu IECA, va fi înlocuitcu un alt medicament, dar nu din aceeași clasă; dacă răspunsul presiuniiarteriale la IECA a fost bun, merită încercat un BRA, iar dacă nu, trebuie alesun medicament dintr-o altă clasă.

 

Efecte adverse asupra fătului

IECA și BRA sunt contraindicate în sarcină – în stadiile eiprecoce, ambele sunt asociate cu defecte la nivelul cutiei craniene a fătului.Administrate mai târziu, în timpul sarcinii, determină alterarea funcțieirenale la făt, manifestată, uneori, prin hidramnios. Așadar, în cazul femeilorcare doresc să rămână însărcinate trebuie utilizate antihipertensive dintr-oaltă clasă.

 

Ce precauții trebuieluate la începerea tratamentului cu un IECA sau cu un BRA?

Înainte de inițierea terapiei se va face o evaluare aantecedentelor pacientului, în special a medicației primite până în acel moment;se va nota orice fapt ce ar putea sugera hipovolemie, disfuncție renală saudiselectrolitemie (caseta 3). Din cauza costurilor ridicate, nu se obișnuieștecuantificarea nivelului reninei și al aldosteronului, dar se va avea în vedereposibilitatea evaluării unor alți parametri, fiindcă s-ar putea ca ei să indiceo hipertensiune secundară, ceea ce ar influența alegerea tratamentului. Deexemplu, dacă un pacient are un nivel crescut al aldosteronului și o concentrațiescăzută a reninei (situație ce sugerează prezența unui hiperaldosteronismprimar), este puțin probabil ca el să răspundă la tratamentul cu IECA; dacă, înurma investigațiilor, se observă valori ridicate ale aldosteronului și ale reninei,probabil că bolnavul are o stenoză de arteră renală. Se va analiza planul detratament cu pacientul (la discuție poate participa și o cunoștință apropiatăsau o rudă a bolnavului, dacă acesta dorește), din care nu trebuie omisealternativele terapeutice și posibilitatea apariției unor efecte adversecunoscute. Se va începe cu doze mici, pentru a reduce riscul de hipotensiune(caseta 2). Dacă pacientul urmează tratament cu un diuretic, este indicatăîntreruperea lui cu o zi sau două înainte de inițierea IECA, pentru evitareahipotensiunii.

Ce raport cost/eficiențăimplică folosirea IECA și a BRA?

O comisie națională mixtă a National Heart Lung and BloodInstitute (Institutul Național de Pneumologie și Hematologie) și NationalInstitutes of Health (Institutele Naționale de Sănătate) recomanda, în anul2004, ca pentru cei mai mulți pacienți hipertensivi tratamentul de inițiere săfie făcut cu diuretice tiazidice,20 ele fiind mai ieftine decât alteantihipertensive, dar la fel de eficace.6 Costul IECA a scăzut, însă,simțitor după anul anterior menționat, astfel că prețul clortalidonei folositeîn studiul ALLHAT6 este acum ușor mai ridicat decât cel al lisinoprilului(în funcție de producător). Ghidurile NICE pentru tratamentul hipertensiunii, din2006, conțin un model economic al stării de sănătate care, deși este aplicabilla persoanele sub 55 de ani, nu este foarte sigur, deoarece rezultatele pe cares-au bazat respectivele recomandări sunt obținute de la oameni cu mult mai vârstnici.Cu toate acestea, analiza de sensibilitate a ghidurilor a arătat că inhibitoriisistemului renină-angiotensină-aldosteron au șanse mai mari să aibă un bunraport cost/eficiență la pacienții mai tineri de 55 de ani,3 iar ande an, prețul IECA scade. De exemplu, o cutie cu 28 de tablete de lisinopril de20 mg (pentru o cură de 28 de zile) are un cost de bază de 1,29 £, adică tratamentula 44 de pacienți, pe o perioadă de zece ani – prin care, în cadrul scenariuluinostru, se evită unul sau două evenimente cardiovasculare – costă 6 811 £. Altemedicamente sunt și mai ieftine: de pildă, prețul unei cure cu bendroflumetiazidă,tablete de 2,5 mg, pentru 28 de zile, este de 0,85 £.

Lipsa de aderență laterapia cu diuretice, legată de efectele lor adverse (de pildă, disfuncțiaerectilă, care constituie o problemă serioasă mai cu seamă în cazul paciențilortineri și activi sexual), implică o risipă deloc neglijabilă, iar pe de altăparte, subliniază importanța individualizării tratamentului. Disfuncțiileerectile sunt mult mai frecvente la bolnavii tratați cu diuretice decât la cei cărorali se administrează β-blocante, ceea ce  determină o pondere mai mare a impotenței decâtîn grupul de control cu placebo.21 ~ntr-un alt studiu, disfuncțiilesexuale au fost semnificativ mai puțin frecvente în rândul subiecților care auprimit losartan, față de cei care au luat atenolol.22

Cei mai mulți BRA suntmult mai scumpi decât IECA, așa că este preferabil să fie prescriși numai paciențilorcare nu tolerează IECA din cauza tusei sau a angioedemului. Costurile BRA vorscădea pe măsură ce și alte firme farmaceutice vor începe să le producă (înMarea Britanie, patentul pentru losartan a expirat în martie 2010, iar prețulde bază al formulei potasice, de 100 mg, decontată de NHS, este de 1,99 £pentru 28 de zile de tratament). Diferențele între medicamentele din clasa BRAsunt vizibile în special la nivelul farmacocineticii, iar având în vederedovezile excelente ce susțin avantajele losartanului, raportul cost/beneficiufavorizează clar utilizarea acestei clase de medicamente pentru tratamentulhipertensiunii.

 

Cum se prescriu IECA șiBRA și cum se monitorizează tratamentul?

După administrarea primei doze, IECA cu durată lungă deacțiune se iau în continuare dimineața, fără precauții speciale. Există șialternativa luării unei doze de ramipril înainte de culcare, ceea ce asigură,pe de o parte, un efect asupra valorilor presiunii arteriale din timpul zileiurmătoare similar celui obținut prin administrarea medicamentului dimineața,iar pe de altă parte, un impact asupra presiunii arteriale din timpul nopții șimai puternic decât dacă aceeași doză s-ar lua dimineața (încă nu s-a verificat dacăși alte IECA, în afară de ramipril, acționează la fel).23 Aspectulsemnalat este foarte relevant din punct de vedere clinic, deoarece valorile depresiune nocturne sunt mai puternic corelate cu riscul cardiovascular decâtcele diurne. După una sau două săptămâni de la debutul tratamentului esteindicat ca, pentru verificarea presiunii arteriale și pentru repetareaanalizelor de laborator (creatinina și electroliții serici), să se efectueze unnou consult care, însă, este deseori neglijat.24 Este oportun cadoza medicației stabilite să fie crescută treptat, pe parcursul mai multor luni.Dacă nu se atinge presiunea arterială optimă se va introduce un al doileaagent, ținta fiind o valoare a presiunii arteriale sistolice <140 mm Hg(<130 mm Hg, la bolnavii cu risc cardiovascular ridicat).3 Sepoate opta pentru introducerea de la început a terapiei combinate cu unmedicament din clasa C.25

Numeroși paciențiapreciază sfaturile primite în legătură cu modalitatea de automonitorizare, ladomiciliu, cu un dispozitiv validat; un asemenea demers este util la persoanelemotivate, dar nu exagerat de introspective. De îndată ce a fost atinsă valoareascontată a presiunii arteriale, bolnavii vor fi chemați la control o dată pe an,în vederea reevaluării, ceea ce prilejuiește atât remotivarea lor în privința măsurilorde modificare a stilului de viață, menite a reduce riscul de boală ateromatoasă,cât și verificarea presiunii arteriale, a simptomelor, a oricăror alte dovezide afectare a unui organ țintă, precum și a aderenței la tratament.

Rate this article: 
Average: 5 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
J M Ritter