Noile ghiduri europene pentru fibrilația atrială

Modificări-cheie recomandate în managementul bolii

EuropeanSociety of Cardiology (ESC – Societatea Europeană de Cardiologie) a publicat recentghidurile de management al fibrilaţiei atriale.1 Modificările-cheie includidentificarea unui număr mai mare de pacienţi cu risc de accident vascular cerebral(AVC) şi folosirea pe scară mai largă a anticoagulantelor orale, o abordare maipragmatică a controlului frecvenţei cardiace şi un prag mai redus pentru ablaţiaprin cateter în fibrilaţia atrială (FA). Priorităţile în managementul fibrilaţiei atriale (în ordinea efectelorlor asupra prognosticului) rămân prevenirea accidentului cerebral, controlulfrecvenţei cardiace şi cel al ritmului cardiac.

 

Prevenirea accidentuluivascular

Pentrua include noile dovezi privind rolul anticoagulantelor orale s-a modificatsistemul  CHADS2, care estesimplu şi uşor de reţinut. Limita de vârstă pentru prevenirea AVC-ului a fostcoborâtă la 65 de ani, iar în cadrul sistemului de stabilire a scorului s-a adăugatun punct atât în cazul persoanelor cu vârste de 75 de ani şi peste,2cât şi în cel al femeilor şi al pacienţilor cu afecţiuni vasculare. Tabelul 1 redăsuccint sistemul modificat (CHA2DS2-VASc).

Există şi alte schimbări : pentru un scor zero nu seva indica niciun tratament, iar în cazul unui scor 1 se va preferaadministrarea de anticoagulante orale în locul aspirinei. Tabelul 2 prezintăschema anticoagulantă pentru care s-a optat în funcţie de scorul CHA2DS2-VASc.Revizuirea strategiei a fost dictată de dovezile concludente ce atestăsuperioritatea anticoagulantelor orale faţă de aspirină, precum şi de date foarterecente ce evidenţiază un risc hemoragic similar, în cazul tratamentului cuaspirină sau cu warfarină, chiar şi la bolnavii vârstnici.3

Dabigatran este un inhibitor direct al trombinei ce nunecesită monitorizare terapeutică. Aprobat de Food and Drug Administration (FDA– Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor din SUA), este foarte probabil săfie avizat în curând atât în Marea Britanie cât şi în Europa. Trialul RE-LY, privitorla non-inferioritate, a arătat că, deşi nu s-a diferenţiat semnificativ dewarfarină în ceea ce priveşte prevenirea AVC-ului, dabigatranul în doză de 110mg este asociat cu rate hemoragice mai reduse; de asemenea, s-a demonstrat că într-odoză mai mare, de 150 mg, a determinat rate mai mici de AVC şi un rischemoragic similar cu cel al warfarinei.4 Ghidurile recomandau dabigatran 150 mg,ca alternativă la warfarină, în cazul bolnavilor cu risc crescut (până la obţinereaaprobării) şi prevedeau posibilitatea folosirii lui în doză de 110 mg, în locde aspirină şi warfarină, pentru tratamentul persoanelor cu risc mediu (scorCHA2DS2-VASc 1). Faptul că datele referitoare ladabigatran sunt mai puţine decât cele privitoare la warfarină îndreptăţeştecontinuarea administrării acesteia din urmă în cazul pacienţilor a căror stareeste stabilă de când iau respectiva medicaţie.

            Întrucât trialul PROTECT-AF a arătatcă, în prevenirea unui AVC, obstrucţia auriculului atrial stâng prin folosireaunui aparat percutanat este echivalentă cu cea a warfarinei,5 o atare opţiuneeste sugerată la pacienţii cu risc crescut pentru care anticoagulantele oralesunt contraindicate.

 

Controlul frecvenţeicardiace versus cel al ritmuluicardiac

Trialurilecare comparau controlul frecvenţei ventriculare cu cel al ritmului (încercăride restabilire a ritmului sinusal) au relevat faptul că, indiferent destrategia aplicată, s-au obţinut aceleaşi rezultate. Toate au folosit, pentru reglarearitmului, medicaţia antiaritmică şi cardioversia, ambele având rate mari de eşec.Menţinerea ritmului sinusal este corelată cu rezultate mai bune, dar nu se ştiedacă respectiva asociere este sau nu cauzală.6 Ablaţia indusă prin cateter estemai eficientă în menţinerea ritmului sinusal decât tratamentul medicamentos saucardioversia,7 iar studiile clinice în curs de desfăşurare urmăresc săstabilească dacă o atare abordare terapeutică afectează mortalitatea. De aceea,se menţine recomandarea de a se încerca iniţial controlul frecvenţei, cel alritmului urmând să fie practicat doar în cazul pacienţilor a cărorsimptomatologie persistă şi după ce li s-a asigurat un control adecvat al frecvenţeicardiace.

 

 

Controlul frecvenţeicardiace

Exigenţeleimpuse de obţinerea unui control optim al frecvenţei cardiace au început să fieceva mai relaxate. RACE II a realizat o comparaţie între controlul moderat al bătăilorinimii, ce vizează atingerea unui prag de sub 110 bătăi/min în repaus, şi celstrict, a cărui ţintă, de sub 80 de bătăi/min în repaus, să nu depăşească, încazurile de efort moderat, 110 bătăi/min.8 Întrucât nu s-au observat diferenţesemnificative între grupuri, noile ghiduri sugerează, iniţial, controlulmoderat, cel strict fiind necesar doar la bolnavii a căror simptomatologiepersistă – acesta din urmă devine obligatoriu, însă, dacă se suspectează ocardiopatie cu tahicardie.

            Agenţii terapeutici de elecţie pentrucontrolul frecvenţei ventriculare rămân β-blocantele, iar linia a doua detratament o constituie antagoniştii canalelor de calciu non-dihidropiridinici, cărorali se adaugă, la nevoie, digoxină. Aproape indiferent de comorbidităţileexistente, ablaţia nodulului atrioventricular are o rată mică de complicaţii, aşacă este ideală în cazul pacienţilor care urmează o strategie de control alfrecvenţei cardiace, dar al căror răspuns ventricular rapid este refractar la abordareamedicamentoasă. Ea va trebui să fie luată în considerare în situaţia tuturorbolnavilor cu FA aflaţi în tratament de resincronizare cardiacă. Dacă nu este aplicatăîncă de la început, respectiva strategie trebuie avută în vedere la cei încazul cărora controlul frecvenţei cardiace nu are parametrii scontaţi.

 

Controlul ritmului

Flecainide,propafenone şi sotalol sunt agenţi utili pentru controlul ritmului, dar aulimitări serioase în contextul bolii cardiace structurale. Pentru persoane cu oastfel de patologie poate fi folosită dronedarona – un aritmic nou, nerecomandat,însă, celor cu insuficienţă cardiacă (IC) potrivit criteriilor New York HeartAssociation (NYHA) III-IV; deşi pare să fie unul din cele mai sigure din aceastăclasă (motiv pentru care ghidurile îl şi indică, preferenţial, înainteaamiodaronei), este mai puţin eficient decât majoritatea celorlalte în menţinerearitmului sinusal.

            Fibrilaţia atrială paroxistică poatefi eliminată, pe termen lung, prin ablaţia cu cateter la 80-90% dintre pacienţi,cu toate că 30-40% necesită repetarea procedurii.7, 9, 10 Riscul de complicaţiimajore, de 5%, este mai mic decât cel al tratamentului antiaritmic îndelungat.Prin urmare, pragul pentru ablaţia cu cateter ar trebui să fie scăzut, iarghidurile recomandă această abordare terapeutică după eşecul medicaţiei constituitedintr-unul sau mai multe antiaritmice.

            Un trial randomizat, controlat, a arătatcă, în situaţiile în care ablaţia a fost aleasă ca tratament de primă intenţie,s-au obţinut rezultate mai bune în ceea ce priveşte menţinerea ritmuluisinusal, simptomatologia şi calitatea vieţii.11 De aceea, ghidurile sugerează că,la anumiţi pacienţi, este logică ablaţia cu cateter ca terapie de primă linie.

            Deşi este eficientă în cazul a70-80% dintre bolnavi,9, 10 însă mai puţin de jumătate din ei necesitărepetarea procedurii, ablaţia prin cateter a fibrilaţiei atriale persistente esterecomandată doar acelora care sunt refractari la tratamentul medicamentos.Deoarece amiodarona este asociată cu o incidenţă crescută a efectelor secundaresevere, ghidurile sugerează că ar fi bine să se ia în considerare ablaţia princateter fără să se apeleze la amiodaronă, deşi o atare decizie trebuie să aibăun caracter individual. De aceea, toate celelalte medicamente pentru controlulritmului fiind contraindicate, se recomandă ca ablaţia prin cateter să poată fifolosită ca tratament de primă linie în controlul ritmului în cazurile de IC NYHAIII-IV. Comparativ cu controlul frecvenţei cardiace, restabilirea eficientă aritmului sinusal la bolnavii cu IC poate îmbunătăţi funcţia ventriculară stângăşi capacitatea de efort.12

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Maia Berlescu
Autor: 
Ross J Hunter