Exacerbări frecvente în boala pulmonară obstructivă cronică

Un fumător în vârstă de 62 de ani, cu diagnostic confirmat de boală pulmonară obstructivă cronică, a primit, pentru a treia oară într-un an, terapie cu antibiotice şi corticosteroizi, pentru exacerbări ale afecţiunii de care suferea. Îl îngrijorează acutizările dese şi tratamentele adiţionale prescrise.

Ce artrebui avut în vedere

Boala pulmonarăobstructivă cronică (BPOC) este caracterizată printr-o obstrucţie greureversibilă a căilor aeriene şi o simptomatologie progresivă. Exacerbăriledin cadrul ei reprezintă un diagnostic clinic de excludere deoarece, la unpacient cu BPOC, agravarea simptomelor poate avea multiple cauze ce trebuieluate în considerare. Frecvenţa acutizărilor variază de la un pacient la altul,iar cel mai bun element de anticipaţie este istoricul personal al exacerbărilor.Subiecţii cu agravări dese prezintă o deteriorare mai rapidă a funcţieipulmonare, o calitate mai proastă a vieţii şi o mortalitate mai mare.Prevenirea exacerbărilor devine, astfel, o ţintă de aur în managementulBPOC-ului.

Este indicat săaveţi în vedere:

• Episoadele de deteriorare asimptomelor sunt, efectiv, exacerbări ale BPOC sau există alte explicaţii?

• Au fost recomandate toate intervenţiileexistente, destinate reducerii exacerbărilor (caseta)?

• Pacientul foloseşte medicaţiaprescrisă aşa cum a fost indicată?

• Bolnavul înţelege impactul exacerbărilorşi importanţa tratamentului precoce?

Cumar trebui procedat

Vorfi avute în vedere alternative de diagnostic

Se va stabili dacă evenimentelerespective sunt, într-adevăr, exacerbări, şi nu alte cauze de deteriorare a stăriiunui pacient cu BPOC adiacent. Simptomele exacerbărilor includ: agravareadispneei, creşterea volumului sputei, spută mai purulentă (ce evoluează îndecurs de câteva ore până mai multe zile şi care durează, de regulă, circa o săptămână).

Bolnavului va fi solicitat să răspundăla întrebări ţintite cu privire la simptomele ce pot sugera diagnostice legatede alte afecţiuni respiratorii – de pildă, volum crescut de mucozităţi(sugerează bronşiectazia), pierdere în greutate sau hemoptizie (cancerpulmonar). Dacă se suspicionează asemenea diagnostic este necesară demarareaunor noi investigaţii. Tomografia computerizată pulmonară de înaltă rezoluţieeste eficientă în ceea ce priveşte detectarea bronşiectaziilor, ce pot exista concomitentcu BPOC.

Vor fi căutate semnele şi simptomelece pot sugera diagnostice la nivelul altor aparate şi sisteme – de exemplu,paloare (pentru anemie), ortopnee, edem de gleznă (pentru insuficienţa cardiacă,deşi între această afecţiune şi BPOC nu există o relaţie de excludere reciprocă).Rapiditatea cu care se modifică simptomele poate sugera anxietatea. Pentru adiagnostica depresia şi anxietatea se va folosi un chestionar validat. Cândbolnavul are şi comorbidităţi, se va institui tratamentul corespunzător pentrufiecare din ele.

 

Optimizareaterapiei

Dacă,într-adevăr, pacientul prezintă exacerbări frecvente (două sau mai multe,tratate în decurs de 12 luni), atunci:

Vor fi maximizate intervenţiile farmacologice, prinaplicarea metodei în trepte de severitate, conform ultimelor ghiduri NICE (NationalInstitute for Health and Clinical Excellence – Institutul Naţional pentru Sănătateşi Excelenţă Clinică) (caseta cu resurse utile). Curele pe termen lung cuformule orale de corticoizi nu influenţează reducerea exacerbărilor din BPOC şinu există niciun rol stabilit al administrării antibioticelor un timp îndelungatsau în scheme alternative.

Se va evalua măsura în care pacientul îşi administreazăcorect medicaţia prescrisă (de pildă, evaluarea tehnicii inhalatorii).

Se va furnizareabilitare pulmonară (care reduce eficient frecvenţa exacerbărilor).

Se va recomandavaccin antigripal sezonier şi antipneumococ.

Se va explica tratamentul şi se va vedea dacă bolnavulare motive de îngrijorare (generate de anxietate, de înţelegerea medicaţiei, deeventualele reacţii adverse).

Se va exclude insuficienţa respiratorie prin oximetrie descreening: folosirea insuficientă a terapiei cu oxigen pe termen lung a fostasociată cu un risc crescut de reinternare. Pacienţii care au o saturaţie înoxigen ≤92% când respiră aerul din cameră şi când sunt stabili ar trebui să fietrimişi pentru dozarea gazelor sanguine.

Exacerbările frecvente în ciudaterapiei maximale sau în lipsa altor diagnostice pot necesita consultaţie la unmedic specialist, aşa cum este stabilit în declaraţia din 2008 a BritishThoracic Society (Societatea Britanică de Pneumologie (www.britthoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Good%20Clinical%20Practice/hospreferalthorax.pdf).

Instituireapromptă a tratamentului exacerbărilor este în măsură să determine o recuperaremai rapidă. Astfel, poate fi foarte utilă folosirea la domiciliu a truselor desalvare cu antibiotice sau corticosteroizi. Pacienţii vor fi sfătuiţi să înceapăadministrarea fie a antibioticelor de salvare, dacă remarcă o modificare a culoriisau a volumului sputei, fie a corticosteroizilor, dacă dispneea se deterioreazămai puternic decât se întâmplă într-o zi proastă. Un regim adecvat presupune ocură de şapte zile cu prednison pe cale orală (30 mg pe zi, fără a fi nevoie descăderea progresivă a dozelor) împreună cu amoxicilină (500 mg, de trei ori pezi). În cazul bolnavilor cu alergie la peniciline sunt recomandabileantibioticele din clasa macrolidelor sau a tetraciclinelor. Limitele pentruprezentarea clinică variază de la un pacient la altul, cheia fiind educaţiaspecifică individuală. Bolnavul va fi încurajat şi motivat să se lase de fumat.

 

Suport şi îngrijire paliativă

Grupurile din cadrul Regional BritishLung Foundation (Fundaţia Pulmonară Britanică Regională) “Breathe Easy” potoferi ajutor şi sfaturi altor pacienţi cu BPOC din Marea Britanie (www.lunguk.org).

Când deteriorarea progresivă asimptomelor reprezintă un semn de severitate a bolii, şi nu neapărat oexacerbare, vor fi solicitate informaţii referitoare la necesarul de îngrijirisuportive. În acest sens, poate fi adecvată îndrumarea bolnavilor către unmijloc de susţinere socială; sfaturi în legătură cu abordarea simptomelordificile (netratabile) pot fi furnizate şi de serviciile de asistenţă paliativă.

Managementul simptomatologiei învederea prevenirii exacerbărilor este asigurat la cote optime dacă se apeleazăla o echipă multidisciplinară, coordonată de un medic din reţeaua de îngrijiriprimare. Pacienţii pot beneficia permanent atât de educaţie şi instruire dinpartea asistentelor specializate în boli respiratorii, cât şi de sprijinul  psihoterapeuţilor, care conduc, adesea,programele de reabilitare pulmonară.

 

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuel Micu
Autor: 
Christina George, Will Zermansky, John R Hurst