Proteza de disc pentru durerea lombară joasă, cronică

Dovezile actuale sugerează că aceasta poate fi cea mai bună soluţie chirurgicală.

             În trialulcontrolat şi randomizat corelat, Hellum şi colab. compară, la pacienţii cudurere lombară joasă cronică, eficacitatea intervenţiei chirurgicale cuprotezare discală versus recuperareamedicală intensivă.1

Durerealombară joasă este o condiţie frecventă care, de regulă, se ameliorează. Unelecazuri devin, însă, cronice, iar mortalitatea poate fi crescută.2 Seacumulează dovezi în favoarea eficacităţii programelor de recuperare combinatecu terapia cognitiv-comportamentală (programe psihologice şi fizice combinate –combined physical and psychological programme – CPP) la persoanele cu boalăcronică. Componenta fizică a unor asemenea programe include, de obicei,antrenamentul aerobic, cel de rezistenţă cu ajutorul echipamentului degimnastică şi exerciţiile de stretching, iar cea psihologică presupune terapiecognitiv-comportamentală, consiliere şi abilităţi de management al durerii.Programele pun accent pe încrederea în sine, pe strategiile de adaptare, pestabilirea de obiective şi pe rezolvarea problemelor. Tratamentul este realizat,în principal, în grup. În cadrul reţelelor de îngrijire medicală primară şisecundară, antrenamentul fizic constituie partea principală a programelor destinatepacienţilor cu durere lombară joasă cronică.3, 4

CPP esterecomandat de Department of Health (Ministerul sănătăţii) pentru unităţile cefurnizează asistenţă pentru afecţiunile coloanei vertebrale şi este sprijinitde ghidurile elaborate de National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE – Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică).5

Pentrutratarea durerii lombare joase cronice a fost utilizată, de mulţi ani, intervenţiachirurgicală. Fuziunea spinală are la bază conceptul conform căruia durereaprovine de la unul sau mai multe segmente lombare şi că imobilizarea o vaameliora. Două trialuri randomizate au arătat că fuziunea spinală a fostsemnificativ mai eficace pentru ameliorarea indicelui de dizabilitate Oswestry,comparativ cu CPP, dar că din punct de vedere clinic a avut doar un beneficiulimitat.3, 4 Într-un alt trial clinic, fuziunea spinală a amelioratindicele de dizabilitate Oswestry faţă de asistenţa standard.6

O altă abordarechirurgicală este menţinerea mobilităţii coloanei vertebrale prin înlocuireadiscului intervertebral, utilizând acelaşi principiu care a avut succes înartroplastia totală din alte articulaţii mari. Substituirea discului a evoluat,în ultimii 40 de ani, de la inserţia unei bile mecanice (rulment) în spaţiuldiscal şi până la o gamă de implanturi foarte sofisticate. Două trialuri ample,controlate şi randomizate, finanţate comercial, alături de un altul cu finanţarenon-comercială, toate axate pe protezarea discală, nu au sesizat diferenţesemnificative între înlocuirea discală şi fuziunea spinală în ceea ce priveşteindicele de dizabilitate Oswestry.7, 8

Trialul realizatde Hellum şi colab. este primul studiu controlat şi randomizat, cu finanţareindependentă, care a comparat înlocuirea discului vertebral cu CPP. Deşi a arătatcă substituirea discului a dus la o ameliorare semnificativă a indicelui dedizabilitate Oswestry (şi a unora dintre variabilele secundare), după doi anide la intervenţie rezultatele nu au fost semnificative clinic.

Niciunstudiu nu a inclus vreun grup de control fără intervenţie, cu excepţia,discutabilă, a unui trial suedez,6 aşa că este greu să tragemconcluzii. CPP este mai ieftin, mai sigur şi mai puţin perturbator pentrustilul de viaţă al pacienţilor decât abordarea chirurgicală şi oferă unbeneficiu pe termen lung (date nepublicate ale unei supravegheri de şapte anidin trialul nostru controlat şi randomizat, ce a comparat intervenţia chirurgicalăcu recuperarea medicală4).

Dificultateade a decide care tratament este cel mai bun este accentuată de nivelul actualde înţelegere incompletă a durerii lombare. CPP şi operaţiile se bazează peconcepţii complet diferite legate de durerea lombară. Intervenţia chirurgicalănecesită identificarea existenţei unui disc dureros, ori măcar a unui segmentdureros la mişcare (vertebră-disc-vertebră). Răspunsul la CPP poate însemna căexistă  o disfuncţie a controlului motorsau, cel puţin, că durerea va răspunde la activitatea fizică. Degenerareadiscală poate fi pusă în evidenţă de imagistica prin rezonanţă magnetică, darstudiile epidemiologice arată că aceasta este prezentă la trei sferturi din întreagapopulaţie cu disconfort lombar, ce atinge 75%, şi la 80% din restul de 25% fărăun astfel de disconfort.9

Durerealombară pare să fie mai frecventă la persoanele cu debut precoce şi degenerarediscală extinsă.9 Discografia poate fi utilizată pentruidentificarea unui segment dureros, dar dificultăţile legate de interpretareasa şi morbiditatea pe termen lung, asociată cu degenerarea discală prematură şicu pierderea înălţimii discului, ridică serioase întrebări legate de valoarea diagnosticăa procedurii.10 Această tehnică nu a fost utilizată în studiul lui Hellumşi colab.

Calitateacercetării clinice şi a celei fundamentale în acest domeniu este din ce în cemai bună, dar avem nevoie de noi căi de identificare a persoanelor care arputea beneficia de intervenţiile chirurgicale şi de a vedea dacă rezultatele semenţin pe termen lung. Eşecul implantului poate avea consecinţe serioase. Nutrebuie să urmăm exemplul creşterii exponenţiale a operaţiilor pentru durerealombară joasă observată în SUA în ultimul deceniu, deoarece nu este susţinut dedovezi şi presupune costuri tot mai mari, rezultatele obţinute fiindnesemnificative.11

Care suntimplicaţiile dovezilor pentru ceea ce fac clinicienii în practică? }inând seamade riscurile chirurgicale (în studiul lui Hellum şi colab. a apărut o complicaţiegravă, cu amputaţie de picior, în timpul unui revizuiri chirurgicale pentru undisc polietilenic dislocat, fiind raportate şi complicaţii serioase şi decesedupă revizuirea protezelor discale), pare rezonabilă utilizarea CPP cât maidevreme în evoluţia durerii lombare joase cronice (trei până la şase luni). Oatare abordare este susţinută de rezultatele trialurilor controlate randomizateatât în asistenţa primară cât şi în cea secundară, la persoanele cu durerelombară joasă subacută şi cronică.12 Lamb şi colab. au observat căintervenţia prin terapie cognitiv-comportamentală de grup a ameliorat durerealombară şi dizabilitatea la un an, comparativ cu absenţa oricărei intervenţii.12

Dacă se optează, totuşi, pentru abordarea chirurgicală,rezultatele obţinute de Hellum şi colab. sugerează că protezarea discală este uşorsuperioară fuziunii spinale. Trialul lor este singurul care a comparatprotezarea discală cu CPP, a arătat că protezarea discală a fost semnificativmai eficace (diferenţă de aproximativ opt puncte la indicele de dizabilitateOswestry între grupuri), chiar dacă aceasta nu s-a transpus într-o eficacitateclinică superioară. Şi un alt trial anterior, care a comparat fuziunea spinalăcu CPP, a observat că, faţă de CPP, intervenţia chirurgicală a generat un beneficiusemnificativ doar din punct de vedere statistic, nu şi clinic, dimensiunea lui fiind,însă, mai mică (~patru puncte laindicele de dizabilitate Oswestry).4 Vor fi necesare noi studii pentrua confirma sau infirma observaţiile iniţiale.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Jeremy Fairbank professor of spine surgery, University of Oxford, Nuffield Orthopaedic Centre