Blocanţii receptorilor pentru angiotensină şi rezultatele cardiovasculare

Există dovezi solide ce resping ipotezele propuse anterior, privind un risc crescut.

                În analiza sistematică şi metaanalizape marginea aceluiaşi subiect, Bangalore şi colab. evaluează rezultatelecardiovasculare şi alte tipuri de rezultate asociate cu blocanţii receptorilorde angiotensină (BRA). Ei au constatat că există dovezi solide ce respingtemerile de până acum, referitoare la potenţialul sus-citatei medicaţii de acreşte riscul de infarct miocardic şi au observat că, în comparaţie cucontroalele, BRA reduc riscul de atac vascular cerebral, de insuficienţăcardiacă şi de diabet zaharat nou instalat.1

În evaluarea raportului risc/beneficii,sistemele de sănătate pun deseori problema siguranţei medicamentelor aflate înuz. Astfel de temeri pot proveni din demonstrarea fără drept de apel a unorriscuri catastrofice, de genul celor identificate pentru talidomidă, ele putândavea drept consecinţă imediată scoaterea medicamentului de pe piaţă. Retragereapoate avea şi un caracter voluntar, aşa cum se întâmplă în cazul produselor cenu prezintă riscuri specifice, dar nici nu sunt superioare celor concurente. Unasemenea exemplu îl constituie rofecoxib şi valdecoxib, antiinflamatoarelenesteroidiene Cox-2 selective ce au avut drept consecinţă creşterea consumuluide antiinflamatoare nesteroidiene neselective în asociere cu inhibitori aipompei protonice.2

Au existat şi situaţii în care anumitemedicamente au fost retrase brusc de pe piaţă, din motive de siguranţă, însă scoaterealor treptată sau chiar menţinerea pe piaţă ar fi fost o variantă mai bună. Deexemplu, retragerea precipitată a anticoncepţionalelor orale de generaţia III,din 1995 (ca urmare a faptului că generat augmentarea riscului de tromboză –cel relativ, cu 1,7, însă cel absolut, cu doar foarte puţin), a declanşat panicăîn populaţie, sentiment ce s-a extins şi asupra anticoncepţionalelor ”maisigure”, aflate în uz de ceva vreme, iar în Marea Britanie a determinat,temporar, în următoarele trei luni după alerta în masă, o creştere masivă a număruluide sarcini nedorite, înregistrându-se, totodată, un surplus de 6 198 deavorturi (cu 16% mai multe).3 Nu rămâne decât săsperăm că recenta îngrijorare stârnită de un eventual risc crescut de tromboză,în cazul administrării de contraceptive orale combinate pe bază de drospirenonă(faţă de cele cu levonorgestrel), nu vor urma aceeaşi cale.4

Există şiscenariul iresponsabil în care temerile legate de siguranţa medicamentelor nuau un fundament real, aşa cum o atestă falsa corelare dintre tripla vaccinare şiautism. Ridicarea unor atari probleme poate avea ca rezultat un mediu mai sigural tratamentelor bazate pe dovezi; în acelaşi timp, însă, ele riscă să subminezeîncrederea publicului în capacitatea companiilor de a produce medicamentesigure, în abilitatea sistemelor de sănătate de a reglementa piaţa farmaceuticăşi în cea a medicilor de a prescrie medicamente sigure (numai după discutareatuturor riscurilor şi a beneficiilor cu pacienţii lor). Principiul ”înainte detoate, să nu faci rău” funcţionează în ambele sensuri – este necesar ca doctoriisă se asigure că sunt îndeplinite condiţiile de siguranţă şi de eficienţăatunci când prezintă bolnavului opţiunile terapeutice, pentru a preîntâmpina răuldirect, dar şi că respectivele decizii se bazează pe dovezi solide, pentru aevita răul indirect.

În asemeneacondiţii, cum rămâne cu presupusul risc crescut de infarct miocardic pe care-l implicăadministrarea BRA? Iniţial, un atare risc a fost sugerat după ce studiul VALUEa arătat că, faţă de valsartan (BRA), amlodipina (blocant de calciu cu duratăprelungită de acţiune) nu redusese mortalitatea şi morbiditatea de cauzăcardiovasculară (rezultatul primar combinat al studiului, cu putere mare), darse asociase cu o creştere relativă semnificativă de 19% a incidenţeiinfarctului miocardic.5 Această din urmă observaţie cu putere scăzută(ce putea fi formulată, mai exact, astfel: valsartan a diminuat probabilitateainfarctului miocardic într-o măsură mai mică decât amlodipina, în loc de”valsartan a majorat riscul de infarct miocardic”) a generat comparaţiinegative între BRA şi, în particular, inhibitorii enzimei de conversie aangiotensinei. Un editorial BMJ cucaracter critic a pornit de la raportarea selectivă a diferitelor rezultatesecundare din alte şase studii ce implicau BRA (comparate cu alte medicamente),ajungând la mesajul principal adresat clinicienilor, care implicaeventualitatea ca aceştia să fie nevoiţi să discute cu pacienţii ”efectele neaşteptateale BRA asupra infarctului miocardic” înainte de a prescrie respectivelemedicamente.6

A fostnevoie de şapte ani până la apariţia unei evaluări pertinente a unui atarerisc; rezultatele ei, publicate în BMJ,1au fost obţinute pe baza unei serii de metaanalize ale principalelor studii cuBRA. Autorii au realizat o analiză sistematică riguroasă, cu criterii adecvatede includere şi excludere, şi au supus datele sintetizate pe baza respectivelorstudii unor metode metaanalitice standardizate, verificând apoi multiplelerezultate intermediare printr-o urmărire secvenţială. Concluziile lor, bazatepe 37 de cercetări şi aproape 500 000 de monitorizări ale tendinţei riscului deproducere a evenimentului de interes pe întreaga perioadă de urmărire a tuturorsubiecţilor, susţin ipoteza că observaţiile furnizate de primele studii izolateerau, probabil, greşite, datele selectate neevidenţiind nicio creştere a risculuide infarct miocardic faţă de loturile de control (risc relativ 0,99, intervalde încredere 95% de la 0,92 la 1,07), fie că era vorba de compararea cu altesubstanţe active ori de placebo. Datele privitoare la acest rezultat îşi menţinrelevanţa chiar şi atunci când creşterea riscului relativ este de doar 7,5%. Lafel, faţă de loturile de control, BRA nu au fost asociate cu o creştere relativăa riscului de deces, de mortalitate generată de cauze cardiovasculare sau acelui de angină, indiferent dacă termenul celălalt al comparaţiei era o altăsubstanţă activă sau placebo. Dimpotrivă, comparativ cu loturile martor, BRA aufost corelate cu reducerea riscului de atac vascular cerebral (cu 10%), a celuide insuficienţă cardiacă (cu 13%) şi a celui de diabet nou instalat (cu 15%).

Ar fiinteresant de aflat câţi clinicieni au dezbătut cu pacienţii lor, după lansareacontroversei, riscul speculativ de infarct miocardic legat de administrareaBRA. Noile date, laolaltă cu metaanalizele anterioare,7-10 ne oferăsuficiente informaţii menite să ne liniştească: când se pune problema decesuluişi a infarctului miocardic, BRA nu sunt nici mai bune, nici mai rele decâtmedicamentele concurente. Separe, însă, că ele oferă beneficii suplimentare legate de reducerea riscului deatac vascular cerebral, de insuficienţă cardiacă şi de incidenţă a diabetului.Asemenea avantaje relative, modeste, pot fi discutate deschis, ţinându-se cont şide preferinţele pacienţilor, fiindcă nu se pune problema costurilor, din momentce BRA cele mai frecvent prescrise au deja, sau vor avea până în 2012,corespondente generice. Deşi doctorii au nevoie de îndrumări legate demedicamentele ce reprezintă alegerea optimă din punctul de vedere alcost-eficienţei, mai ales din partea National Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE – Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică)din Marea Britanie, vor fi în continuare binevenite informaţiile de bunăcalitate referitoare la beneficiile relative sau la limitările agenţilorterapeutici din aceeaşi clasă ori din clase diferite.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Madalina Geanta
Autor: 
F D Richard Hobbs professor of primary healthcare, Department of Primary Health Care, University of Oxford