INVESTIGARE LOGICĂ

Cele mai obişnuite cauze ale hiponatriemiei sunt

sindromul secreţiei neadecvate de hormon antidiuretic (SIADH)

şi medicamentele (de regulă, tiazidicele).

 

PUNCTE DE STUDIU

La pacienţii cu hiponatriemie, istoricul medical, în special cellegat de medicaţie, precum şi examinarea clinică specifică, implicând măsurareafrecvenţei cardiace, a tensiunii arteriale şi a umplerii venoase, examinareaedemelor periferice şi a funcţiei cognitive, ar trebui să identifice cauzeleposibile şi să evalueze severitatea şi statusul hidric.

În general, hiponatriemia are multiple cauze, printre cele maifrecvente numărându-se sindromul secreţiei neadecvate de hormon antidiuretic(SIADH) şi medicamentele (în special tiazidicele).

Criteriile pentru diagnosticarea SIADH sunt hiponatriemia, osmolalitateaurinară mai mare de 100 mOsm/kg şi natriemia urinară ³30 mmol/l,în absenţa hipo- sau hipervolemiei.

 

Pacienta

O pacientăîn vârstă de 70 de ani, diagnosticată cu boală pulmonară obstructivă cronică(BPOC), fumătoare (30 de ţigări pe zi), a fost internată în departamentul deurgenţă după o cădere, urmată de o fractură la nivelul colului femural stâng.Fiica ei afirma că, în ultima vreme, i se păruse că mama era confuză, nesigură,şi că pierduse în greutate. Bolnava urmaun tratament cu β-agoniştipe cale inhalatorie, fără alte medicamente. Examinarea clinică a relevat unaspect emaciat, degete cu impregnare nicotinică şi dezorientare temporală. Aveao tensiune arterială de 140/85 mm Hg şi nu prezenta scădere posturală.Examinarea aparatului respirator a evidenţiat raluri difuze, fără alte modificăricardiace, abdominale sau neurologice. Analizele biochimice au evidenţiat următoarele:natriemia 122 mmol/l (valorile normale între 136 şi 146 mmol/l), potasiemia 4,8mmol/L (3,5-5,3 mmol/l), ureea 1,7 mmol/l (2,1-7,6 mmol/l) şi creatinina 55mmol/l (51-107 mmol/l). Funcţia hepatică, glicemia şi profilul lipidic s-au situatîntre limite normale. Tomografia computerizată cerebrală a fost şi ea normală.

 

Care este următoarea investigaţie?

Hiponatriemia(definită ca o concentraţie a sodiului <136 mmol/l) se întâlneşte până la42% dintre pacienţii spitalizaţi1 şi poate fi asimptomatică, dacă `mbracăo formă uşoară spre moderată (>125 mmol/l), şi cronică (dacă are o durată depeste 48 de ore). Semnele şi simptomele se datorează edemului cerebral, ce survineîn cazurile severe ori `n cele acute (sub 48 de ore).2 Pe măsură cehiponatriemia avansează, aspectele clinice care apar sunt cefalea, starea de rău,greaţa, vărsăturile, crampele, letargia, dezorientarea, instabilitatea, crizeleconvulsive, stopul respirator şi decesul.3 În plus, e posibil cabolnavii să manifeste semnele şi simptomele cauzei subadiacente. Într-un studiuce viza cauzele hiponatriemiei severe ((≤125 mmol/l) s-a constatat că, la 79din 105 subiecţi internaţi `n spital, acestea erau multiple: insuficienţacardiacă (27 de cazuri), deshidratarea (20), medicamentele tiazidice (29),afectarea hepatică (21), pneumonia (15), leziuni ale sistemului nervos central (13)şi alte medicamente (46). Factorii ce generează SIADH, cunoscut şi ca sindromulunei diureze neadecvate (SIAD), au fost prezenţi la 65 din 105 pacienţi.2,4Caseta arată posibilele cauze subadiacente.

Primul pas în stabilirea etiologiei hiponatriemieieste o anamneză meticuloasă, axată pe factorii predispozanţi (caseta), mai alesîn legătură cu medicaţia administrată şi cu istoricul de fond de insuficienţăcardiacă, insuficienţă renală, simptome respiratorii sau pierderi de lichide.5Este indicat ca examinarea clinică să fie orientată către statusul hidric, vizândşi tensiunea arterială, deficitul postural, frecvenţa cardiacă, edemeleperiferice şi umplerea venoasă centrală, precum şi examenul cardio-toracic. Oatare evaluare ar trebui să identifice cauzele potenţiale, să stabileascăseveritatea hiponatriemiei şi să stabilească dacă pacientul este hipovolemic,euvolemic sau hipervolemic.

Istoricul pacientei noastre oferă indiciiasupra gradului de afectare a hiponatriemiei. Dezorientarea şi instabilitateasunt semne ale unei forme severe; la un fumător, emacierea şi greutatea arputea fi consecinţe ale hiponatriemiei. Absenţa semnelor de hipovolemie(tensiune arterială normală, fără scădere posturală) şi a celor de hipervolemie(absenţa edemelor periferice şi presiune venoasă normală) arată că pacientaprezintă o hiponatriemie euvolemică.

 

Analize suplimentare

Rezultatele normale ale testelor funcţionale hepatice, ale lipidelor şiglicemiei exclud cauze rare de pseudohiponatriemie artefactuală (ce apare înhiperproteinemie ori `n hiperlipidemie) sau hiponatriemia hiperosmolară, încare apa din spaţiul intracelular trece în cel extracelular (ca `n hiperglicemiilesevere).3 Astfel, pacienta noastră are, `ntr-adevăr, hiponatriemie,ce poate fi clasificată ca hiponatriemie euvolemică (a se vedea figura).Diagnosticul diferenţial al hiponatriemiei euvolemice include SIADH, insuficienţaadrenocorticală şi hipotiroidismul sever discutabil, dar, de departe, cea maifrecventă cauză este SIADH.4 Deoarece nu există semne clinice dedeficienţă glucocorticoidă (de pildă, istoric de vărsături şi tensiune arterialăscăzută la examinare) sau hipotiroidism (de exemplu, semne de mixedem – deexemplu, creştere în greutate şi edeme dure), testul de scurtă durată cutetracosactid (Synacthen) şi analizele tiroidiene nu sunt necesare, iarpacienta noastră are, probabil, SIADH.

 

Osmolalitatea serică

Fiind un diagnostic de excludere, este necesar ca SIADH să fieconfirmat de rezultatele probelor asociate de urină şi de ser:hipo-osmolalitatea serică să fie <275 mOsm/kg (valori normale: 275-295mOsm/kg), osmolalitatea urinară >100 mOsm/kg şi natriemia urinară ≥30 mmol/l,în absenţa hipovolemiei, a hipervolemiei, a disfuncţiilor adrenale sau a celor tiroidieneşi a tratamentului diuretic.2, 6 ~n vederea determinării osmolalităţiişi a natriemiei este nevoie de trimiterea asociată a probelor urinare şi acelor de ser, pentru a confirma atât hiponatriemia cât şi SIADH. Osmolalitateaserică nu este necesară când există o cauză evidentă care contribuie. Ea poate săconfirme hiponatriemia adevărată ((<275 mOsmol/kg) şi să excludă formele mairare de hiponatriemie hiperosmolară, precum şi pseuodhiponatriemia(osmolalitatea serică ≥275 mmol/l).3

Osmolalitatea urinară (valori normale 300-900mOsm/kg) este necesară pentru a confirma SIADH, dar şi pentru a diferenţiaacest sindrom de celelalte două tulburări. Prin definiţie, SIADH reprezintă osupresie incompletă a hormonului antidiuretic (osmolalitatea urinară >100mOsm/kg); o osmolalitate în sumarul de urină mai mică de 100 mOsm/kg indică osupresie corespunzătoare completă. Supresia completă a hormonului antidiureticse observă în polidipsia psihogenă (istoric pozitiv de afecţiune psihică) şi `nmalnutriţie (în cazul unui consum excesiv de alcool).7

 

Sodiul urinar

Concentraţiasodiului urinar este utilă `n situaţiile `n care fie cauza hiponatriemiei nupoate fi dedusă din anamneză şi din examinarea clinică, fie se suspicioneazăSIADH. În hiponatriemia euvolemică (inclusiv în SIADH), sodiul urinar este  ≥30 mmol/L (valorile normale variind în funcţiede dietă8).6 Hiponatriemia hipervolemică ar trebui să fieaparentă clinic; datorită reducerii volumului circulant efectiv, rinichiiconcentrează urina (>100 mOsm/kg) şi economisesc sodiul (<30 mmol/l; dar nivelullui poate fi crescut când pacientul se află sub tratament diuretic).6Indiciile hipovolemiei din istoricul medical (a se vedea caseta) sunt opierdere evidentă de lichide (prin diuretice, de exemplu) sau pierderi în spaţiulal treilea, când fluidele cu o concentraţie mare de sodiu sunt sechestrateîntr-un anumit compartiment anatomic (ca în arsuri). Nivelul sodiului urinar întoate hiponatriemiile hipovolemice este de sub 30 mmol/l, cu excepţia situaţieicând rinichii sunt sediul pierderii – de exemplu, în cazul folosirii dediuretice, al nefropatiei cu pierdere de sare sau al deficienţeimineralocorticoide.9

 

Alte investigaţii

Atunci când statusul hidric este dificil de apreciat clinic,concentraţiile serice mici ale ureei şi acidului uric indică SIADH, iar oconcentraţie crescută a ureei este mai probabil să reflecte hipovolemia.7

 

Concluzii

Faptulcă pacienta noastră are SIADH este indicat de osmolalitatea serică de 235mOsm/kg, de cea urinară de 350 mOsm/kg şi de o concentraţie urinară a sodiuluide 95 mmol/l. Aportul de lichide a fost restricţionat, iar bolnavei i s-a administrattolvaptan, 15 mg/zi, tratament care a dus la o creştere gradată a natriemiei.Radiografia pulmonară a arătat o leziune la nivelul plămânului stâng, iarbiopsia a confirmat carcinomul pulmonar cu celule mici.

 

Contribuţii: SLA aavut ideea articolului, AW s-a ocupat de documentare şi a scris textul lucrării,JMN şi SLA au contribuit la redactarea materialului. SLA este garantul.

Conflictede interese: Toţi autorii au completat formularul UnifiedCompeting Interest de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerereautorului de corespondenţă) şi au declarat că nu au avut: niciun suport dinpartea vreunei organizaţii pentru articolul de faţă; nicio relaţie de naturăfinanciară cu vreo organizaţie care ar putea avea vreun interes din lucrarea defaţă în ultimii trei ani, nicio altă relaţie sau activitate ce ar putea să parăcă a influenţat lucrarea.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externă.

Nu a fost necesară obţinereaconsimţământului pacientului (pacient ipotetic).

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: 
Amin şi Meeran Hull Royal Infirmary, Hull HU3 2RW