Verificarea cauzelor secundare ale osteoporozei

Articolul de fata prezinta succint testele ce ar trebui safie propuse pacientilor cu densitate minerala osoasa scazuta pentru a excludecauzele secundare de osteoporoza

 

Aceasta serie de materialeocazionale ofera o perspectiva actualizata asupra celei mai bune modalitati deutilizare a testelor-cheie de diagnostic din cadrul investigarii initiale a simptomatologiilorobisnuite si a celor complicate. Consultantii ei sunt Steve Atkin, profesor, sefulcatederei de endocrinologie, diabet si boli metabolice din cadrul Hull YorkMedical School, si Eric Kilpatrick, profesor onorific la catedra de biochimieclinica a Hull Royal Infirmary, Hull York Medical School.  

 

O femeie in varstade 62 de ani si-a consultat medicul de familie pentru ca prezenta o durerelocalizata la nivelul spatelui, în partea inferioara, ce debutase în timp ce lucrain gradina. Nu avea alte probleme de sanatate, nici actuale, nici înantecedente, si nici nu luase vreo medicatie. Menopauza s-ainstalat când avea 51 de ani. Examenul clinic a fost normal, cu exceptiadurerii de la nivelul zonelor inferioara a coloanei dorsale si superioara alombarei. O radiografie de coloana a aratat tasare si fracturi alevertebrelor T12 si L1.

 

Care este urmatoarea analiza?

Durerea despate, în sine, nu este un indicator al densitatii osoase, dar existenta unorfracturi vertebrale impun cuantificarea acestui parametru. Densitatea mineralaosoasa a coloanei lombare si a soldurilor ar trebui sa fie masurata prin absorbtiometrie duala cu raze X. Osteoporoza estediagnosticata daca scorul T al sus-citatului parametru (numarul deviatiilorstandard situate deasupra sau sub vârful normal al masei osoase) este, in oricezona, mai mic sau egal cu -2,5.1 Fracturile datorate fragilitatiiapar, insa, deseori, la indivizi cu osteopenie (scorul T de la -1 pana la -2,5).2La o densitate minerala osoasa normala sau crescuta trebuie sa fie in modcategoric excluse alte cauze de fractura, precum malignitatea (inclusivmielomul) si traumatismele. Este necesara investigarea tuturor fracturilorvertebrale, fie ele simptomatice saudepistate accidental, radiografic, cauzelesecundare ale osteoporozei fiind prezente la aproximativ 30% dintre femeile, sila 55% dintre barbatii cu fracturi vertebrale.3, 4

Anamneza este cea care stabileste daca exista factori de risc clinicipentru osteoporoza (caseta). Algoritmul FRAX (elaborat de Oranizatia Mondiala aSanatatii), ce utilizeaza factori de risc selectati (caseta), cu sau faradensitate minerala osoasa, pentru a estima probabilitatea aparitiei uneifracturi la zece ani, poate fi gasit la adresa www.sheffield.ac.uk/FRAX/.5

Alte analize indicate au rolul de-a exclude diverse afectiuni ce ar puteacreste riscul aparitiei osteoporozei (caseta). Si mai mare este posibilitatea existenteiunei forme clinice secundare a bolii daca sunt prezente fracturi vertebralemultiple.6 De aceea, este esential sa eliminam orice alte afectiunice ar putea contribui la scaderea densitatii minerale osoase si la aparitiafracturilor. Pentru toti pacientii, investigatiile initiale ar trebui sa includahemoleucogrma, viteza de sedimentare a hematiilor, biochimia oaselor, analizafunctiei renale si a celei hepatice. Alte teste devin necesare numai daca suntdepistate anomalii în analizele initiale, in anamneza individului sau laexamenul clinic.

 

Hemoleucograma si viteza de sedimentare ahematiilor

Anemiaapare, de multe ori, în boala celiaca, in mielom si in alte afectiuniinflamatorii cronice. Leucopenia si trombocitopenia pot fi si ele prezente la bolnaviicu mielom. Viteza de sedimentare a hematiilor (ori vâscozitatea plasmatica)este, de regula, semnificativ crescuta în mielom sau în afectiunile croniceinflamatorii - de exemplu, in colonul iritabil sau in artrita reumatorida.

 

Biochimia osului

Valorilecrescute ale concentratiei serice de calciu, in contextul unui nivel normal sauscazut de potasiu, pot indica hiperparatiroidismul primar. Hipercalcemia poatefi prezenta si la persoanele cu mielom ori cu metastaze osoase. Confirmarea eiimpune determinarea nivelului seric de hormon paratiroidian - astfel, valorileserice normale sau crescute ale acestuia sugereaza hiperparatiroidism primar, pecand cele scazute sunt asociate cu majoritatea cauzelor hipercalcemiei.

Daca este suspectat un deficit de vitamina D ar trebui masurate concentratiileserice ale 25-hidroxi-vitaminei D, ale caror valori scazute pot fi corelate si cunivelurile ridicate ale hormonului paratiroidian, ca o consecinta a unuihiperparatiroidism secundar. Hipocalcemia, hipofosfatemia si o fosfatazaalcalina crescuta în ser sugereaza prezenta osteomalaciei. In majoritateacazurilor in care se pune un atare diagnostic, concentratia serica a 25-hidroxi-vitamineiD este mai mica decat in mod normal, iar cea a hormonului paratiroidian, mai mare.

 

Teste pentru functia renala si pentru cea hepatica

Bolilecronice de ficat si de rinichi sunt asociate cu un risc crescut de osteoporoza.Este util sa se efectueze un test urinar pentru care se foloseste un dipstick,dar si o determinare a valorilor serice ale creatininei si ale ureei, ca masurade screening. La pacientii cu mielom se intalneste frecvent un grad oarecare deinsuficienta a functiei renale. Pentru a stabili daca bolnavul sufera de vreo afectiunehepatica cronica sunt indicate analize pentru evaluarea functiei ficatului.

 

Analize pentru boala celiaca

Pacientii careau boala celiaca sunt supusi unui risc crescut de osteoporoza.7 Prezentaîn sânge a anticorpului IgA anti-endomisium sicea a anticorpului IgA anti-transglutaminaza tisularaconstituie un test de diagnostic sensibil si specific.8 La bolnaviicu deficienta de IgA, respectivele analize pot fi negative în prezenta boliiceliace, asa ca se impune dozarea anticorpilor IgG anti-transglutaminaza. Valoriletuturor anticorpilor dozati sunt normale doar în foarte putine dintre cazurilede boala celiaca, iar daca este suspectata prezenta respectivei maladii artrebui sa se efectueze o biopsie jejunala, de preferinta printr-o endoscopiegastrointestinala superioara, cert performanta.

 

Teste endocrinologice

Hipertiroidismuleste asociat cu scaderea rapida a densitatii osoase si cu aparitia fracturilor.Concentratiile serice scazute de hormon stimulant al tiroidei indica prezentahipertiroidismului, ceea ce impune dozarea tiroxinei serice libere, in vedereaconfirmarii diagnosticului - daca nivelul ei seric este normal, ar trebui determinata triiodotironina libera,pentru a depista cazurile de T3 tirotoxicoza.

La barbatii cu fracturi vertebrale ar trebui masurat testosteronul seric, invederea excluderii hipogonadismului.

  

Electroforeza proteinelor serice

La pacientii cu fracturi vertebrale este obligatorie excluderea mielomului,o afectiune în care celulele plasmatice anormale produc în maduva osoasaparaproteine, fiindca ea poate fi prezenta la circa 1,0% dintre cazuri.9 Paraproteinelesunt detectabile prin imunoelectroforeza proteinelor serice; prezenta lor poateindica existenta mielomului, caz in care se impune dirijarea pacientului catreun medic specialist. Uneori, imunoglobulinele pot fi supresate, iar în asemeneasituatii ar trebui efectuata o analiza a urinii, in vederea identificariiproteinelor Bence-Jones (cu lanturi usoare). Când paraproteinele sunt pezenteîn concentratii mici si nu se depisteaza nicio alta anomalie clinica saubiochimica este diagnosticata «gamopatia monoclonalacu semnificatie necunoscuta». In prezent, afectiuneamentionata nu este tratata, insa un studiu recent a aratat ca pacientii care oau sunt expusi unui risc crescut de fracturi.

 

Rezultatul testelor

Densitometria osoasa a relevat osteopenie cu un scor T de -1,6 la nivelulcoloanei si de -1,7 la cel al soldului. Concentratiile calciului seric, ale fosforuluisi ale fosfatazei alcaline au fost normale. Nivelul seric al 25-hidroxi-vitamineiD si al hormonului paratiroidian, analizele renale si cele hepatice, testeleserologice pentru boala celiaca si valoarea serica a hormonului stimulant altiroidei au fost si ele normale. Screeningul pentru detectarea paraproteinelora iesit pozitiv, indicând un diagnostic de mielom. Pacienta a fost trimisa laun hematolog, in vederea efectuarii unor noi investigatii si pentru stabilirea tratamentului.

 

Au contribuit: Ambii autori au scris forma initialaa articolului si au efectuat revizuirile ulterioare. Ambii evaluat criticmanuscrisul si au convenit asupra versiunii lui finale. JEC este garantul.

Conflicte de interese: Autorul a completatformularul Unified Competing Interest si a declarat ca: (1) MOP are sustinere financiaradin partea fundatiei CAPES- Ministerul Educatiei (Brazilia) pentru cercetarea prezentata,iar JEC a fost sprijinit de National Institute of Health Research al NHS si decatre Cambridge Biomedical Research Centre; (2) ambii autori nu au avut, înultimii trei ani, nicio legatura financiara cu vreo organizatie ce ar puteaavea interese legate de lucrarea de fata; (3) MOP sI JEC nu au niciun interesfinanciar ce ar putea fi relevant pentru lucrarea prezentata.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, fara evaluare externa.

Nu a fost necesara obtinerea consimtamântului pacientului(pacient anonim, decedat sau ipotetic). 

 

Factori de risc pentru fracturi inclusi înalgoritmul FRAX

Vârsta

Sexulfeminin

Densitateaminerala osoasa scazuta

Indicelede masa corporala scazut

Fracturade fragilitate în antecedente

Istoricfamilial de fractura de sold

Statutde fumator

Consumatorde alcool ≥ trei unitati zilnic

Tratamentcurent cu glucocorticoid

Artritareumatoida

Cauzesecundare de osteoporoza (diabet (insulino-dependent), osteogeneza imperfectala adult, hipertiroidism vechi netratat, menopauza precoce sau hipogonadism labarbati, malnutritie cronica ori malabsorbtie, boala hepatica cronica, medicatiede tipul inhibitorilor de aromataza sau terapie de deprivare androgenica)

  

Idei de reTinut

In cazul pacientilor cu fracturivertebrale ar trebui efectuata densitometria osoasaprin absorbtiometrie duala cu raze x pentru a stabili daca exista valoriscazute ale densitatii minerale osoase integrale

Cauzele secundare de osteoporozaapar la 30% dintre femeile cu tasare vertebrala si fracturi si la 55% dintre barbatiicu aceleasi probleme

Testele ce exclud cauzelesecundare de osteoporoza includ hemoleucograma, viteza de sedimentare ahematiilor, biochimia osoasa (calciul seric, fosfatul, concentratia fosfatazeialcaline), evaluarea functiei hepatice si a celei renale, dozarea niveluluiseric al hormonului stimulant al tiroidei si serologia celiaca

La bolnavii cu fracturivertebrale ar trebui exclus mielomul, prin efectuarea imunoelectroforezeiproteinelor serice

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Adina M. Turcanu
Autor: 
Melissa O Premaor,1 Juliet E Compston2